Способ пластического замещения дефекта перикарда

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии, торакальной хирургии и оперативной онкологии, и может быть использовано при пластике обширных дефектов перикарда. Для этого закрывают образующейся дефект перикарда имплантатом, который фиксируют к перикарду по всему периметру. В образующийся дефект перикарда укладывают выкроенный сетчатый имплантат, выступающий за края дефекта не менее чем на 10 мм, с размерами ячейки 150-500 мкм, сплетенный по текстильной технологии из сверхэластичной никелидотитановой нити толщиной 40-60 мкм, и фиксируют к перикарду сверхэластичной никелидотитановой нитью толщиной 40-60 мкм. Причем имплантат фиксируют к перикарду по всему периметру узловыми швами с длиной стежка 5-6 мм и расстоянием между швами 12-15 мм в «шахматном порядке». Затем поочередно фиксируют сначала свободный край имплантата к перикарду, а затем край дефекта перикарда к имплантату, завязывая узлы снаружи на поверхности имплантата. Способ позволяет снизить количество послеоперационных осложнений и повысить надежность пластического закрытия дефекта перикарда. 2 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии, торакальной хирургии и оперативной онкологии, и может быть использовано при пластике обширных дефектов перикарда.

Необходимость пластического замещения дефекта перикарда возникает после комбинированной резекции легкого или пневмонэктомии с обширной резекцией перикарда, а также при заборе аутоперикарда в качестве пластического материала для реконструкции верхней полой вены, легочной артерии и других анатомических структур [1, 2, 9]. При наличии обширного дефекта перикарда может произойти дислокация и ущемление сердца, часто с развитием необратимого расстройства кровообращения, не поддающегося интенсивной терапии и непрямому массажу сердца. Ущемление сердца в дефекте перикарда при право- и левостороннем вмешательстве однотипно и вызывает угловое смещение крупных сосудов со сдавлением путей оттока из сердца и перегибом полых вен. Именно это приводит к внезапному нарушению сердечной деятельности со стойкой артериальной гипотензией, и только незамедлительная реторакотомия с вправлением сердца и пластикой перикарда является единственным путем восстановления стабильной гемодинамики.

Известен способ пластики дефекта перикарда после комбинированной пневмонэктомии путем формирования свернувшегося гемоторакса в результате удаления париетальной плевры и внутриплеврального введения гемостатических препаратов [3]. Недостатки способа связаны с риском внутриплеврального кровотечения и гемоперикарда с тампонадой сердца, высокой вероятностью инфицирования плевральной и перикардиальной полостей с развитием тяжелых гнойных послеоперационных осложнений.

Известен способ пластики дефекта перикарда после комбинированной пневмонэктомии путем выкраивания и перемещения собственного лоскута широкой фасции бедра [4]. Однако перемещенные свободные лоскуты лишены кровоснабжения, лизируются, теряют прочностные свойства в ближайшие сроки после операции, особенно в условиях комбинированного лечения после химиолучевой терапии, поэтому способ малоэффективен. Кроме того, увеличивается продолжительность и травматичность вмешательства, создается дополнительный косметический дефект, связанный с послеоперационным рубцом в другой анатомической области.

Известны способы пластики перикарда после комбинированной пневмонэктомии лоскутом париетальной плевры и перикардиального жира на питающей ножке [5, 6]. Однако трансплантат непрочен, способы не позволяют пластически замещать обширные дефекты перикарда и не всегда выполнимы в случае повреждения париетальной плевры в ходе операции из-за спаечного процесса или после расширенной комбинированной пневмонэктомии с резекцией плевры (плеврэктомией), у истощенных больных с невыраженной жировой клетчаткой средостения. Кроме того, мобилизованные лоскуты париетальной плевры плохо кровоснабжаются, лизируются и, как следствие, теряют прочностные свойства в ближайшие сроки после операции, особенно в условиях комбинированного лечения после химиолучевой терапии.

Известны способы пластического замещения перикарда после комбинированной пневмонэктомии мышечными аутотрансплантатами на питающей ножке (лоскутом большой грудной, широчайшей мышцей спины, диафрагмы) [7, 8]. Способы имеют существенные недостатки: сложность хирургических действий, увеличение продолжительности оперативного вмешательства, высокая травматичность, связанная с забором и моделированием трансплантата, вероятность тромбоза питающих сосудов трансплантата и нарушение его кровоснабжения, резорбция или атрофия с потерей каркасных свойств трансплантата после операции.

Известен способ пластики перикарда после комбинированной пневмонэктомии бычьим перикардом [9]. Недостатком способа является недостаточная биосовместимость и, как следствие, лизирование трансплантата и потеря каркасных свойств в отдаленные сроки после операции. Возникающая воспалительная реакция тканей на ксенотрансплантат способствует избыточному формированию соединительнотканного регенерата, что может стать причиной констриктивного перикардита с тяжелой сердечной недостаточностью.

Известны способы пластики перикарда после обширной резекции аллотрансплантатами: сетками из тефлона, политетрафторэтилена («Gore-tex») [10, 11]. Недостатками способов являются недостаточная биохимическая и биомеханическая совместимость имплантатов. После имплантации большинство аллотрансплантатов по мере врастания в них соединительной ткани становятся ригидными, что затрудняет нормальную работу сердца. Политетрафторэтиленовый материал инкапсулируется толстой капсулой без фиксации и прорастания его соединительной тканью, что не исключает миграцию имплантата. Эти аллопластические материалы не устойчивы к инфекции, в случае развития гнойных бронхоплевральных осложнений поддерживают и затрудняют санацию гнойного очага. При тотальном замещении дефекта перикарда аллотрансплантатами существует угроза тампонады сердца перикардиальным выпотом в результате развития посттравматического экссудативного перикардита. В случае частичного замещения не исключается дислокация и ущемление сердца в дефекте перикарда. Кроме того, прямое сообщение плевральной и перикардиальной полостей нежелательно, так как способствует распространению инфекции в перикардиальную полость, слипчивому перикардиту.

Наиболее близким (прототипом) к предлагаемому является способ пластики перикарда после обширной резекции антибактериальной поликапромидной сеткой «Ампоксен» [12]. Недостатком способа является недостаточная биохимическая и биомеханическая совместимость имплантата. Возникающая воспалительная реакция тканей на имплантат способствует формированию грубого соединительно тканного регенерата, что может стать причиной констриктивного перикардита с тяжелой сердечной недостаточностью.

Новая техническая задача - снижение количества послеоперационных осложнений и повышение надежности пластического закрытия дефекта перикарда.

Для решения поставленной задачи в способе пластического замещения дефекта перикарда, включающем закрытие образующегося дефекта перикарда имплантатом, который фиксируют к перикарду по всему периметру, на образующийся дефект перикарда укладывают выкроенный сетчатый имплантат, выступающий за края дефекта не менее чем на 10 мм, с размерами ячейки 150-500 мкм, сплетенный по текстильной технологии из сверхэластичной никелидотитановой нити толщиной 40-60 мкм и фиксируют к перикарду сверхэластичной никелидотитановой нитью толщиной 40-60 мкм, причем имплантат фиксируют к перикарду по всему периметру узловыми швами с длиной стежка 5-6 мм и расстоянием между швами 12-15 мм в «шахматном порядке», поочередно фиксируя сначала свободный край имплантата к перикарду, а затем край дефекта перикарда к имплантату, завязывая узлы снаружи на поверхности имплантата.

Совокупность признаков, приводящих к решению поставленной задачи, является новой, не известной из уровня техники и не вытекает явным образом из него для специалиста. Данный способ апробирован в хроническом эксперименте на 12 беспородных собаках, проводилось клиническое наблюдение, рентгенологический, ультразвуковой и торакоскопический контроль, гистологическое исследование препаратов. Обнадеживающие результаты экспериментальных исследований и сложившаяся ситуация во время оперативного вмешательства обусловили возможность применить способ в клинической практике. Таким образом, способ соответствует критериям изобретения: «новизна», «изобретательский уровень», «промышленно применимо».

Изобретение иллюстрируется схемами выполнения отдельных приемов:

фиг.1 - схема операционной раны после комбинированной пневмонэктомии справа с обширной резекцией перикарда;

фиг.2 - схема фиксации сетчатого имплантата к дефекту перикарда.

На прилагаемых иллюстрациях для ориентировки представлено: 1 - культя главного бронха, сформированная сдавлением извне компрессионной конструкцией, 2 - пищевод, 3 - диафрагма, 4 - диафрагмальный нерв, 5 - край дефекта перикарда, 6 - никелидотитановая нить, 7 - сетчатый имплантат, 8 - узловые швы, наложенные в шахматном порядке.

Способ осуществляют следующим образом. После выполнения комбинированной резекции легкого или пневмонэктомии с обширной резекцией перикарда (фиг.1), или после взятия лоскута аутоперикарда для пластики верхней полой вены, легочной артерии определяют размеры образовавшегося дефекта перикарда (5), выкраивают и укладывают пропитанный антибиотиком сетчатый имплантат (7), выступающий за края дефекта не менее чем на 10 мм, с размерами ячейки 150-500 мкм, сплетенный по текстильной технологии из сверхэластичной никелидотитановой нити толщиной 40-60 мкм и фиксируют к перикарду по всему периметру сверхэластичной никелидотитановой нитью (6) толщиной 40-60 мкм, причем имплантат (7) фиксируют к перикарду по всему периметру узловыми швами (8) с длиной стежка 5-6 мм и расстоянием между швами 12-15 мм в «шахматном порядке», поочередно фиксируя сначала свободный край имплантата к перикарду, а затем край дефекта перикарда к имплантату, завязывая узлы снаружи на поверхности имплантата (фиг.2). Плевральная полость дренируется и ушивается наглухо.

Благодаря биохимической и биомеханической совместимости никелида титана с биологическими тканями, имплантаты из данного материала длительно функционируют в организме, не отторгаясь, а формирующийся регенерат постепенно прорастает в их толщу. В области взаимодействия поверхности сетчатого имплантата с перикардом идет активное развитие соединительной ткани с прорастанием фибробластами, капиллярами и новообразованными сосудами. Поры нити и ячейки имплантата заполняются тканевой жидкостью, а со временем соединительной тканью, на внутренней поверхности имплантата происходит восстановление серозной оболочки. Размер ячейки 150-500 мкм и толщина нити 40-60 мкм имплантата подобраны экспериментальным путем и являются оптимальными для пластического замещения перикарда. Размеры ячеек предлагаемого имплантата соответствуют капиллярным вместилищам жидкости. Явления смачиваемости и капиллярности в совокупности определяют поведение имплантата. Тканевая жидкость после пропитывания структуры имплантата удерживается в виде пленки в просвете ячейки под действием силы поверхностного натяжения, создавая герметичность, т.е. своеобразный барьер, который изолирует перикардиальную полость от плевральной. В раннем послеоперационном периоде, пока в ячейки имплантата не проросла соединительная ткань, при увеличении градиента давления между полостями происходит просачивание излишней перикардиальной жидкости в плевральную полость. Особенности фиксации имплантата позволяют равномерно распределить нагрузку по соприкасающейся поверхности, достигнуть высокой степени герметичности и прочности соединения имплантата и перикарда. Эластичные свойства сетчатого никелида титана и ткани перикарда сходны, поэтому при растяжении деформация образованного комплекса перикард-имплантат получается согласованной. Это снижает риск послеоперационных осложнений, повышает прочность соединения и обеспечивает анатомо-физиологическое восстановление данной области.

Клинический пример. Больной Б., 50 лет, история болезни №1064, находился на лечении в клинике с диагнозом: Периферический рак верхней доли левого легкого с централизацией IIIA ст, T₃N₂M₀, немелкоклеточный вариант. Интраоперационно установлено врастание опухоли в перикард. Выполнена расширенная комбинированная пневмонэктомия с внутриперикардиальной обработкой сосудов корня легкого, обширной резекцией перикарда, адвентиции дуги аорты, левого блуждающего нерва, закрытие культи главного бронха произведено компрессионной конструкцией с памятью формы, дренирование плевральной полости. Дефект перикарда пластически замещен предварительно пропитанным антибиотиком (цефтриаксоном) сетчатым имплантатом, выступающим за края дефекта не менее чем на 10 мм, с размерами ячейки 220-250 мкм, сплетенным по текстильной технологии из сверхэластичной никелидотитановой нити толщиной 60 мкм и фиксирован к перикарду по всему периметру узловыми швами с длиной стежка 5-6 мм и расстоянием между швами 12-15 мм сверхэластичной никелидотитановой нитью толщиной 60 мкм в «шахматном порядке». Плевральная полость дренирована и ушита наглухо. Плевральный дренаж подключен на активную аппаратную аспирацию с разряжением 5 см водн. ст. в течение 3-х суток. Швы сняты на 10 сутки. Заживление операционной раны первичным натяжением. Выписан в удовлетворительном состоянии без осложнений. После выписки из стационара проведено 3 курса полихимиотерапии.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет сократить количество послеоперационных осложнений и повысить надежность пластического закрытия дефекта перикарда.

Источники информации

1. Хирургия далеко зашедших и осложненных форм рака легкого. / Под ред. Л.Н.Бисенкова. СПб.: ДЕАН 2006. - С.158.

2. D. Andrilli A., Ibrahim M., Venuta F. et al. Glutaraldehyde preserved autologous pericardium for patch reconstruction of the pulmonary artery and superior vena cava. // Ann. Thorac. Surg. 2005; 80:357-358.

3. Горшков В.Ю. Хирургическое лечение распространенного рака легкого. Нижний Новгород, 2000. С.48-50.

4. Kageyama Y., Suzuki К., Matsushita К. et al. Pericardial closure using fascia lata in patients undergoing pneumonectomy with pericardiectomy. // Ann. Thorac. Surg. 1998; 66: 586-587.

5. Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И. Клиническая онкопульмонология. - M.: ГЭОТАР Медицина, 2000. С.287.

6. Пат.2295303, МПК A61B 17/00. Способ пластики перикарда после обширной резекции. / Ю.А.Пархисенко, В.В.Булынин, А.В.Черных. №2006104074; Заявлено 10.02.2006; Опубл. 20.03.2007, Бюл. №8, Приоритет 10.02.2006 (Россия). 4 с.

7. Степанов B.C. Пластика перикарда. Ростов-на-Дону, 1972, С.36-59.

8. Пат. 2266715, МПК⁷ A61B 17/00. Способ пластики перикарда после комбинированной пневмонэктомии с обширной резекцией перикарда. / Н.В.Ляс, С.В.Козлов, В.Н.Хурнин, О.Б.Ермаков. №2003137886; Заявлено 29.12.2003; Опубл. 27.12.2005, Бюл. №36, Приоритет 29.12.2003 (Россия). 4 с.

9. Spaggiari L., Veronesi G., D'Aiuto M. et al. Superior vena cava reconstruction using heterologous pericardial tube after extended resection for lung cancer. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2004; 26: 649-651.

10. Shimizu J., Ishida Y., Hirano Y. et al. Cardiac hemiation following intrapericardial pneumonectomy with parcial pericardiectomy for advanced lung cancer. // Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2003; 9: 68-72.

11. Veronesi G., Spaggiari L., Solli P.G. et al. Cardiac dislocation after extended pneumonectomy with pericardioplasty. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2001; 19:89-91.

12. Хирургия далеко зашедших и осложненных форм рака легкого. / Под ред. Л.Н.Бисенкова. СПб.: ДЕАН 2006. - С.270-271.

Способ пластического замещения дефекта перикарда, включающий закрытие образующегося дефекта перикарда имплантатом, который фиксируют к перикарду по всему периметру, отличающийся тем, что на образующийся дефект перикарда укладывают выкроенный сетчатый имплантат, выступающий за края дефекта не менее чем на 10 мм, с размерами ячейки 150-500 мкм, сплетенный по текстильной технологии из сверхэластичной никелидотитановой нити толщиной 40-60 мкм и фиксируют к перикарду сверхэластичной никелидотитановой нитью толщиной 40-60 мкм, причем имплантат фиксируют к перикарду по всему периметру узловыми швами с длиной стежка 5-6 мм и расстоянием между швами 12-15 мм сверхэластичной никелидотитановой нитью в «шахматном порядке», поочередно фиксируя сначала свободный край имплантата к перикарду, а затем край дефекта перикарда к имплантату, завязывая узлы снаружи на поверхности имплантата.