Способ диагностики развития безболевой ишемии миокарда у женщин с артериальной гипертонией в период пременопаузы в зависимости от функции эндотелия периферических артерий
Владельцы патента RU 2414850:
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" (ГОУ ВПО УГМА Росздрава) (RU)
У женщин с гипертонической болезнью в период пременопаузы исследуют функцию эндотелия периферических артерий. Проводят эхокардиографию. Вычисляют индекс массы миокарда левого желудочка, исследуют уровень эстрадиолоа и фолликулстимулирующего гормона в сыворотке крови. Наличие или отсутствие безболевой ишемии миокарда определяют с помощью оригинальных математических формул, включающих исследуемые показатели, для больных с измененной или неизмененной функцией эндотелия периферических артерий. Заявленное изобретение способствует предупреждению развития осложнений в последующие периоды жизни пациенток с гипертонической болезнью - период менопаузы и постменопаузы - за счет диагностики на догоспитальном этапе развития безболевой ишемии миокарда. 2 табл.
Изобретение относится к области медицины, возможно использование в таких областях как общая терапия, кардиология, эндокринология, гинекология.
Клинические и эпидемиологические исследования последних лет показали, что патология сердечно-сосудистой системы доминирует в структуре заболеваемости, инвалидизации и смертности женщин. Доля сердечно-сосудистых заболеваний среди причин смерти женщин (46%) превысила их долю среди причин смерти мужчин (40%) (Доклад Американской Ассоциации Сердца «Сердечно-сосудистые заболевания у женщин», 1998). Переломным моментом в заболеваемости сердечно-сосудистой патологией у женщин является наступление пременопаузы.
Изменение заболеваемости сердечно-сосудистой патологией обусловлено рядом неблагоприятных изменений в организме женщин, развивающихся в условиях гормонального дисбаланса пременопаузального периода. К подобным патологическим сдвигам относятся повышение уровня артериального давления, изменение метаболизма в миокарде и соединительной ткани сосудов. Это объясняет пристальное внимание к проблеме пременопаузы у женщин и сопутствующих ей патологических процессов.
В литературе мы не нашли работ, посвященных изучению особенностей частоты выявления безболевой ишемии миокарда у пациенток с гипертонической болезнью в пременопаузе. Не изучены также вопросы, касающиеся частоты возникновения ишемического и неишемического болевого синдрома у женщин в различные периоды пременопаузы.
Полностью не определены возможности использования эхокардиографических показателей в качестве маркеров риска развития безболевой ишемии миокарда у женщин с гипертонической болезнью в период пременопаузы. Имеются лишь отдельные исследования, свидетельствующие о том, что у женщин с гипертонической болезнью в этот период возрастает риск развития безболевой ишемии миокарда. Не изучены дифференцированные подходы к лечению безболевой ишемии миокарда и выбору адекватных методов терапии, особенно в популяционных исследованиях, не уточнены оценочные критерии эффективности проводимой терапии.
Имеются отдельные исследования, свидетельствующие о частых нарушениях ритма и проводимости у женщин с гипертонической болезнью в пременопаузе. Вместе с тем, данные о частоте развития опасных для жизни желудочковых аритмий у этой категории пациенток противоречивы и требуют уточнения. Кроме того, до конца не изучены механизмы, лежащие в основе появления дисритмий у женщин с гипертонической болезнью в различные периоды пременопаузы.
В возникновении и прогрессировании гипертонической болезни у женщин в пременопаузе в последние годы большое значение придается нарушению функции эндотелия (Rubio A.R., 2003, Harvey P.J. et al. 2005). У пациенток с гипертонической болезнью в период пременопаузы увеличивается продукция эндотелиальных вазоконстрикторных факторов, что вызывает повышение артериального давления и ремоделирование сердечно-сосудистой системы (Harrison D.G. 2000, Reckelhoff J., Fortepiani L, 2004).
Поскольку менопауза характеризуется резким снижением уровня эстрогенов, можно предположить, что подъем артериального давления в пременопаузе может быть в какой-то степени обусловлен начальным снижением продукции эстрадиола. В последние десятилетия получены экспериментальные данные о влиянии женских половых гормонов на показатели, принимающие участие в регуляции АД (Караченцев А.Н., Кузнецова И.В., 2003; Sader M.A., Celermajer D.S., 2000, Dubey R.K, 2003). Доказано, что эстрадиол и прогестерон снижают общее периферическое сопротивление артериол при помощи эндотелийзависимых и эндотелийнезависимых механизмов воздействия на сосудистый тонус (Dubey R.K., 2003; Mueck A., Seeger H., 2004). Низкий уровень эстрогенов и прогестерона может, наряду с другими факторами, приводить к эндотелиальной дисфункции и способствовать развитию гипертонической болезни или ухудшать течение данного заболевания в пременопаузе, а также быть одним из ключевых следствий появления безболевой ишемии миокарда. Вместе с тем, в доступной литературе мы не встретили работ, касающихся изучения функционального состояния эндотелия, частоты появления как одного из факторов, способствующих возникновению эпизодов безболевой ишемии миокарда у женщин с гипертонической болезнью в период менопаузы.
Задачей изобретения является разработка способа диагностики безболевой ишемии миокарда у женщин с гипертонической болезнью в период пременопаузы в зависимости от функции эндотелия периферических артерий.
Технический результат - возможно предупреждение развития осложнений в последующие периоды жизни женщины (период менопаузы и постменопаузы) за счет диагностики на догоспитальном этапе развития безболевой ишемии миокарда. Кроме того, возможно разработать рекомендации, направленные на повышение качества обследования пациенток с гипертонической болезнью в пременопаузе, усовершенствовать методику диагностики, лечения и динамического наблюдения.
При сравнительном анализе частоты появления сердечно-болевого синдрома с характеристикой стенокардии и кардиалгии у женщин с гипертонической болезнью в пременопаузе установлено, что типичный для стенокардии болевой синдром достоверно чаще выявлялся у больных гипертонической болезнью с эндотелиальной дисфункцией, тогда как кардиалгия - в половине случаев как у лиц с эндотелиальной дисфункциией, так и без нее. Особый интерес в этом направлении представляют и малоизученные данные о частоте безболевой ишемии миокарда у женщин с подобным характером сопоставления. Проведенный нами сравнительный анализ частоты появления безболевой ишемии миокарда у изучаемых больных показал, что эпизоды безболевой ишемии миокарда регистрировались достоверно чаще у пациентов с гипертонической болезнью в пременопаузе с эндотелиальной дисфункцией, чем у пациенток без эндотелиальной дисфункции.
При эндотелиальной дисфункции у женщин с гипертонической болезнью в период пременопаузы ремоделирование сосудистой стенки может наступить из-за дефицита эстрогенов, который оказывает отрицательное влияние на сосудистую стенку, к тому же эндотелий сосуда постоянно испытывает нагрузку давлением и повреждается из-за высокого артериального давления, а NO, который эндотелий секретирует для расширения просвета сосудов, не выделяется в нужном количестве (развивается дефицит NO), увеличивается жесткость, сосуд теряет эластичность, не может достаточно расширяться, снижается доставка кислорода, развивается ишемия. По-видимому, одну из существенных причин выявленных различий следует искать в известных взаимосвязях между гипертонической болезнью и эндотелиальной дисфункцией, атеросклерозом и частом сочетании гипертонической болезнью с коронарной и сосудистой локализацией последнего, учитывая наличие общих граней между нейрогенными и гуморальными нарушениями при указанной выше патологии.
При этом важно отметить, что ишемия миокарда в изучаемых группах регистрировалась сравнительно чаще, чем выявлялся сердечно-болевой синдром с характеристикой стенокардии. Вместе с тем, ишемия миокарда у женщин с гипертонической болезнью в пременопаузе с эндотелиальной дисфункцией чаще проявлялась болевым синдромом стенокардии, чем у пациенток без эндотелиальной дисфункции.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что при наличии исходного сердечно-болевого синдрома у всех включенных в исследование женщин ишемические изменения выявляются чаще, чем болевой синдром с характеристикой типичной стенокардии - в 54,4% и 37,3% случаев соответственно.
При разработке решающего правила был проведен дискриминантный анализ. Было обследовано 164 женщины с гипертонической болезнью II стадии в период пременопаузы, средний возраст 47,33±6,20 лет; длительность заболевания составляла в среднем 7,3±2,6 лет. В исследование были включены больные с гипертонической болезнью со средним уровнем систолического АД 156,7±5,2 мм рт.ст. и средним уровнем диастолического артериального давления 98,5±3,4 мм рт.ст.; среднее значение уровня эстрадиола 0,24±0,05 пкг/мл и ФСГ в крови 17,84±1,27.
Критерии включения для пациенток: гипертоническая болезнь II стадии (классификация ВОЗ, 1999 г.); период пременопаузы (возраст 45-55 лет, нарушение ритма и характера менструаций c прогрессирующим снижением уровня эстрадиола и прогрессирующим повышением уровня фолликулстимулирующего гормона (ФСГ) в крови), указание при клиническом обследовании на сердечно-болевой синдром.
Для выявления частоты ишемического и неишемического характера сердечно - болевого синдрома при гипертонической болезни у женщин в пременопаузе проводился анализ основных характеристик боли с учетом ее типов: 1) сердечно - болевой синдром, имеющий черты типичной стенокардии, с локализацией болей за грудиной, давящего или сжимающего характера, имеющих четкую связь с физической нагрузкой; 2) сердечно-болевой синдром, имеющий черты некоронарогенной кардиалгии, так как она описана А.В.Воробьевым (1980): «Собственно кардиалгией принято называть боли в области сердца и левой половине грудной клетки, отличающиеся по своей характеристике от стенокардии напряжения и покоя». При этом следует отметить, что абсолютными разграничительными признаками стенокардического характера болевого синдрома и другой боли в нашем исследовании явились реакция на нагрузку, купирование боли остановкой и приемом нитроглицерина.
Критерии исключения: возраст моложе 45 лет, ИБС, ХСН, дислипидемия, сахарный диабет, реноваскулярная патология.
Обследование проходило в несколько этапов. На первом этапе в зависимости от показателей теста эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД) по методике Celemajer исследование проводилось на ультразвуковом аппарате Acuson 128 ХР/10 (USA) линейным датчиком частотой 10 МГц. Все исследуемые пациентки с гипертонической болезнью в период пременопаузы были разделены на две группы. Группу I составили 80 женщин с гипертонической болезнью в периоде пременопаузы без эндотелиальной дисфункции периферических артерий (при проведении теста ЭЗВД прирост диаметра плечевой артерии укладывался в границы нормативных значений (прирост более 10%)). В группу II вошли 84 женщины с гипертонической болезнью и дисфункцией эндотелия периферических артерий (при проведении теста ЭЗВД прирост диаметра плечевой артерии оказался ниже нормального (ниже 10%)). Пациентки, составившие клинические группы, были сопоставимы по тяжести течения и продолжительности гипертонической болезни.
Всем пациенткам проводилось эхокардиографическое обследование с анализом структурно-геометрических показателей левых камер сердца. Исследование осуществлялось на ультразвуковом аппарате Acuson 128/XP 10 (USA) векторным датчиком с частотой 2,5 MГц по стандартной методике.
Для оценки геометрии левых отделов сердца изучались следующие показатели: толщина межжелудочковой перегородки в систолу и диастолу (см), толщина задней стенки левого желудочка в систолу и диастолу (см), конечный систолический размер левого желудочка (КСРЛЖ, см), конечный диастолический размер левого желудочка (КДРЛЖ, см), индексы сферичности левого предсердия в диастолу (ИСЛП, ед.) и левого желудочка в диастолу (ИСЛЖ, ед.), относительная толщина стенок левого желудочка (ОТСЛЖ, ед.), масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ, г) и индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ, г/м2). Выделялись следующие типы ремоделирования: концентрическое ремоделирование миокарда левого желудочка (КРМЛЖ) - ОТСЛЖ 0,45 ед. и более и ИММЛЖ менее 105 г/м2 у женщин; концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка (КГМЛЖ) - ОТСЛЖ 0,45 ед. и более и ИММЛЖ 105 г/м2 и более у женщин; эксцентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка (ЭГМЛЖ) - ОТСЛЖ менее 0,45 ед. и ИММЛЖ 105 г/м2 и более у женщин.
Для оценки систолической функции левого желудочка рассчитывались следующие показатели: фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ, %), фракция сокращения левого желудочка (ФСЛЖ, %), интегральный систолический индекс ремоделирования (ИСИР, ед.), рассчитанный по формуле ИСИР=ФВ ЛЖ/ИСЛЖ, интеграл аортального потока (м), трансаортальный градиент (мм рт.ст.), ударный объем (УО, мл), конечно-систолический меридиональный стресс (КСМС, дин/см2), рассчитанный по методике R.Devereux: КСМС={0,98'(0,334'КСР'САД)/ТЗСЛЖсист'(1+ТЗСЛЖсист/КСР)-2}'10, где САД - среднее артериальное давление, ТЗС лж систол. - толщина задней стенки левого желудочка в систолу. Состояние диастолической функции левого желудочка сердца оценивалось на основании следующих показателей: скоростей раннего диастолического наполнения (Е, м/с) и позднего диастолического наполнения левого желудочка (А, м/с), интеграла трансмитрального потока (м), интегралов скоростей Е и А (м), отношения интегралов А и Е (ед.), времени замедления раннего диастолического наполнения левого желудочка (DTE, с), времени изоволюмического расслабления (ВИР, мс), конечного диастолического давления (КДД, мм рт.ст.), конечно-диастолического напряжения стенок левого желудочка (КДНСЛЖ, дин/см2).
На следующем этапе с целью выявления безболевой ишемии миокарда в исследуемых клинических группах было проведено мониторирование ЭКГ по Холтеру в амбулаторных условиях в течение 24 часов на фоне полной отмены препаратов с использованием кардиомониторного комплекса «Кардиотехника» (ИНКАРТ-4000, Санкт-Петербург). Запись проводилась в модифицированных биполярных отведениях. Анализ мониторной записи проходил на системе Инкарт-4000. Безболевая ишемия миокарда определялась в соответствии с дневниковыми записями об отсутствии болевого синдрома. За ишемию миокарда принимали горизонтальную или косонисходящую депрессию сегмента ST на 1 мм и более на расстоянии 0,08 с от точки J или медленное косовосходящее снижение сегмента ST со снижением точки J на 2 мм и продолжительностью более 1 минуты. Определялось: общее количество эпизодов безболевой ишемии миокарда в течение суток; общая продолжительность эпизодов безболевой ишемии (мин); ЧСС пороговая (ударов в мин); ЧСС максимальная (ударов в мин); суммарная величина смещения сегмента ST (мм).
Статистическая и математическая обработка результатов проводилась на персональном компьютере с помощью пакета прикладных программ «Statistica 6.0». Оценка значимости различий долей (процентов) производилась с использованием уточненного критерия Стъюдента. Различия считали достоверными при р<0,05.
В результате были получены следующие решающие правила.
Для больных с нормальной функцией эндотелия периферических артерий:
Z=0,008а+4,091b-24,461с+0,103d-0,758;
где а - индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ)(г/м2) по данным ЭхоКГ;
b - отношение интегралов А к Е (ед.) по данным ЭхоКГ;
с - уровень эстрадиола в сыворотке крови (пкг/мл);
d - уровень ФСГ (фолликулстимулирующий гормон) в сыворотке крови (МЕ/мл);
При Z>0 пациентка имеет безболевую ишемию миокарда.
А решающее правило для больных с измененной функцией эндотелия периферических артерий:
Z=-0,024а-0,083b+31,993с-0,162d-2,137.
При Z<0 пациентка имеет безболевую ишемию миокарда.
Значение p<0,001.
В таблице № 1 представлена матрица классификации как результат применения дискриминантной функции. Созданная модель позволяет диагностировать безболевую ишемию миокарда более чем у 90% женщин с гипертонической болезнью в пременопаузе с нормальной функцией эндотелия периферических артерий, что свидетельствует о ее достаточной эффективности.
Чувствительность метода составляет 90%.
| Таблица 1 | |||
| Матрица классификации как результат применения решающего правила для 1 группы с нормальной функцией эндотелия. | |||
| Исходные данные состояния | Прогнозируемое состояние | Прогнозируемое состояние | Итого |
| безболевой ишемии миокарда нет | безболевая ишемия миокарда есть | ||
| безболевой ишемии миокарда нет (N) | 41 (91,1%)* | 4 (8,9%) | 45 (100%) |
| безболевая ишемия миокарда есть (N) | 4 (11,4%) | 31 (88,6%)* | 35 (100%) |
| * - в этих случаях функция предсказана правильно |
В таблице № 2 представлена матрица классификации как результат применения решающего правила. Созданная модель позволяет диагностировать безболевую ишемию миокарда более чем у 98,8% женщин с гипертонической болезнью в пременопаузе с нарушением функции эндотелия периферических артерий, что свидетельствует о ее высокой эффективности. Чувствительность метода составляет 98,8%.
| Таблица №2 | |||
| Матрица классификации как результат применения дискриминантной функции для 2 группы с нарушенной функцией эндотелия. | |||
| Исходные данные состояния | Прогнозируемое состояние безболевой ишемии миокарда нет |
Прогнозируемое состояние безболевая ишемия миокарда есть |
Итого |
| безболевой ишемии миокарда нет (N) | 32 (97%)* | 1 (3%) | 33 (100%) |
| безболевая ишемия миокарда есть (N) | 0 (0%) | 51 (100%)* | 51 (100%) |
| * - в этих случаях функция предсказана правильно |
Рассмотрим клинические примеры применения решающего правила.
1. Женщина с гипертонической болезнью в пременопаузе без эндотелиальной дисфункции, без безболевой ишемии миокарда.
Больная К., 46 лет, длительность гипертонической болезни составляет 6 лет. Средний уровень систолического АД 151,9±4,7 мм рт.ст. и средний уровень диастолического артериального давления 96,5±2,4 мм рт.ст. Имеется нарушение ритма и характера менструаций, уровень эстрадиола 0,27 пкг/мл, уровень ФСГ 16,9 МЕ/мл. Обратилась с жалобами на повышение АД до указанных цифр, которое сопровождается головной болью в затылочной области, болью в области сердца по типу кардиалгии. При проведении теста эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД) по методике Celemajer на ультразвуковом аппарате Acuson 128 ХР/10 (USA) линейным датчиком частотой 10 МГц прирост диаметра плечевой артерии укладывался в границы нормативных значений (прирост более 10%)). Далее было проведено эхокардиографическое обследование с анализом структурно-геометрических показателей левых камер сердца на ультразвуковом аппарате Acuson 128/XP 10 (USA) векторным датчиком с частотой 2,5 MГц no стандартоной методике. Исследовалась геометрия левых камер сердца, систолическая и диастолическая функции. Индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ, г/м2)=100,0608; отношения интегралов А и Е (ед.)=0,83,
ФОРМУЛА
Z=(0,008·100,0608)+(4,091·0,83)-(24,461·0,27)+(0,103·16,9)-0,758
Z=-1,42575
Z<0, следовательно, безболевой ишемии миокарда нет.
Таким образом, после применения вышеуказанного уравнения для женщин с гипертонической болезнью в пременопаузе без эндотелиальной дисфункции получилось, что безболевой ишемии миокарда у пациентки нет. На следующем этапе с целью проверки нашего уравнения для выявления безболевой ишемии миокарда в исследуемых клинических группах было проведено мониторирование ЭКГ по Холтеру по общепринятой методике. Изменения определялись в соответствии с дневниковыми записями об отсутствии болевого синдрома по типу кардиалгии. Безболевой ишемии миокарда обнаружено не было.
2. Женщина с гипертонической болезнью в пременопаузе без эндотелиальной дисфункции с безболевой ишемией миокарда.
Больная О., 48 лет, длительность гипертонической болезни составляет 6,9 лет, средний уровень систолического АД 153,7±2,2 мм рт.ст. и средний уровень диастолического артериального давления 97,8±3,4 мм рт.ст. Имеется нарушение ритма и характера менструаций, уровень эстрадиола 0,23 пкг/мл, уровень ФСГ 18,9 МЕ/мл. Обратилась с жалобами на частую головную боль в затылочной области, головокружение, подъем АД до вышеуказанных цифр. Боли в области сердца не отмечала. При проведении теста эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД) по методике Celemajer на ультразвуковом аппарате Acuson 128 ХР/10 (USA) линейным датчиком частотой 10 МГц прирост диаметра плечевой артерии укладывался в границы нормативных значений (прирост более 10%)). Далее было проведено эхокардиографическое обследование с анализом структурно-геометрических показателей левых камер сердца на ультразвуковом аппарате Acuson 128/XP 10 (USA) векторным датчиком с частотой 2,5 MГц по стандартной методике. Исследовалась геометрия левых камер сердца, систолическая и диастолическая функции. Индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ, г/м2)=192,7101; отношения интегралов А и Е (ед.)=1,52.
ФОРМУЛА
Z=(0,008·192,7101)+(4,091·1,52)-(24,461·0,23)+(0,103·18,9)-0,758
Z=3,322671
Z>0, следовательно, безболевая ишемия миокарда есть.
Таким образом, после применения вышеуказанного уравнения для женщин с гипертонической болезнью в пременопаузе без эндотелиальной дисфункции получилось, что у пациентки есть безболевая ишемия миокарда.
С целью проверки нашего уравнения для выявления безболевой ишемии миокарда в исследуемых клинических группах было проведено мониторирование ЭКГ по Холтеру по общепринятой методике в амбулаторных условиях в течение 24 часов на фоне полной отмены препаратов с использованием кардиомониторного комплекса «Кардиотехника» (ИНКАРТ-4000, Санкт-Петербург). Запись проводилась в модифицированных биполярных отведениях. Анализ мониторной записи проходил на системе Инкарт-4000. Безболевая ишемия миокарда определялась в соответствии с дневниковыми записями об отсутствии болевого синдрома. За ишемию миокарда принимали горизонтальную или косонисходящую депрессию сегмента ST на 1 мм и более на расстоянии 0,08 с от точки J или медленное косовосходящее снижение сегмента ST со снижением точки J на 2 мм и продолжительностью более 1 минуты. Определялось: общее количество эпизодов безболевой ишемии миокарда в течение суток; общая продолжительность эпизодов безболевой ишемии (мин); суммарная величина смещения сегмента ST (мм).
Обнаружена безболевая ишемия миокарда, количество эпизодов в течение суток - 3; общая продолжительность эпизодов безболевой ишемии (9 мин); суммарная величина смещения сегмента ST (2 мм).
3. Женщина с гипертонической болезнью в пременопаузе с эндотелиальной дисфункцией без безболевой ишемии миокарда.
Больная Б., 50 лет, длительность гипертонической болезни составляет 6,6 лет, средний уровень систолического АД 154,7±4,5 мм рт.ст. и средний уровень диастолического артериального давления 98,5±6,3 мм рт.ст. Имеется нарушение ритма и характера менструаций, уровень эстрадиола 0,29 пкг/мл, уровень ФСГ 19,2 МЕ/мл. Обратилась с жалобами на повышение АД до указанных цифр, которое сопровождается головной болью в затылочной области, шумом в ушах. При проведении теста эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД) по методике Celemajer на ультразвуковом аппарате Acuson 128 ХР/10 (USA) линейным датчиком частотой 10 МГц прирост диаметра плечевой артерии оказался ниже нормального (ниже 10%)), что свидетельствует о наличии дисфункции эндотелия периферических артерий. Далее было проведено эхокардиографическое обследование с анализом структурно-геометрических показателей левых камер сердца на ультразвуковом аппарате Acuson 128/XP 10 (USA) векторным датчиком с частотой 2,5 MГц по стандартной методике. Исследовалась геометрия левых камер сердца, систолическая и диастолическая функции, индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ, г/м2)=105,754; отношения интегралов А и Е (ед.)=1,32.
ФОРМУЛА
Z=(-0,024·105,754)-(0,083·1,32)+(31,993·0,29)-(0,162·19,2)-2,137
Z=1,382914
Z>0, следовательно безболевой ишемии миокарда нет.
Таким образом, после применения вышеуказанного уравнения для женщин с гипертонической болезнью в пременопаузе с эндотелиальной дисфункцией получилось, что безболевой ишемии миокарда у пациентки нет. На следующем этапе с целью проверки нашего уравнения для выявления безболевой ишемии миокарда в исследуемых клинических группах было проведено мониторирование ЭКГ по Холтеру по общепринятой методике. Изменения определялись в соответствии с дневниковыми записями об отсутствии сердечно-болевого синдрома. Безболевой ишемии миокарда обнаружено не было.
4. Женщина с гипертонической болезнью в пременопаузе с эндотелиальной дисфункцией с безболевой ишемией миокарда.
Больная И., 51 год, длительность гипертонической болезни составляет 7,2 года, средний уровень систолического АД 156,2±5,9 мм рт.ст. и средний уровень диастолического артериального давления 99,1±3,8 мм рт.ст. Имеется нарушение ритма и характера менструаций, уровень эстрадиола 0,21 пкг/мл, уровень ФСГ 18,9 МЕ/мл. Обратилась с жалобами на частую головную боль в затылочной области, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, подъем АД до вышеуказанных цифр. Боли в области сердца беспокоят редко по типу кардиалгии, не связаны с физической нагрузкой.
При проведении теста эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД) по методике Celemajer на ультразвуковом аппарате Acuson 128 ХР/10 (USA) линейным датчиком частотой 10 МГц прирост диаметра плечевой артерии оказался ниже нормального (ниже 10%), что свидетельствует о наличии дисфункции эндотелия периферических артерий. Далее проводилось эхокардиографическое обследование с анализом структурно-геометрических показателей левых камер сердца на ультразвуковом аппарате Acuson 128/XP 10 (USA) векторным датчиком с частотой 2,5 MГц по стандартоной методике. Исследовалась геометрия левых камер сердца, систолическая и диастолическая функции, индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ, г/м2)=183,8723; отношения интегралов А и Е (ед.)=1,52.
ФОРМУЛА
Z=(-0,024·183,8723)-(0,083·1,52)+(31,993·0,21)-(0,162·18,9)-2,137
Z=-3,01937
Z<0, следовательно, безболевая ишемия миокарда есть.
Таким образом, после применения вышеуказанного уравнения для женщин с гипертонической болезнью в пременопаузе с эндотелиальной дисфункцией получилось, что у пациентки есть безболевая ишемия миокарда.
С целью проверки нашего уравнения для выявления безболевой ишемии миокарда в исследуемых клинических группах было проведено мониторирование ЭКГ по Холтеру по общепринятой методике в амбулаторных условиях в течение 24 часов на фоне полной отмены препаратов с использованием кардиомониторного комплекса «Кардиотехника» (ИНКАРТ-4000, Санкт-Петербург). Запись проводилась в модифицированных биполярных отведениях. Анализ мониторной записи проходил на системе Инкарт-4000. Безболевая ишемия миокарда определялась в соответствии с дневниковыми записями об отсутствии болевого синдрома. За ишемию миокарда принимали горизонтальную или косонисходящую депрессию сегмента ST на 1 мм и более на расстоянии 0,08 с от точки J или медленное косовосходящее снижение сегмента ST со снижением точки J на 2 мм и продолжительностью более 1 минуты. Определялось: общее количество эпизодов безболевой ишемии миокарда в течение суток; общая продолжительность эпизодов безболевой ишемии (мин); суммарная величина смещения сегмента ST (мм).
Обнаружена безболевая ишемия миокарда, количество эпизодов в течение суток - 5; общая продолжительность эпизодов безболевой ишемии (11 мин); суммарная величина смещения сегмента ST (2 мм).
Способ диагностики развития безболевой ишемии миокарда у женщин с артериальной гипертонией в период пременопаузы, заключающийся в том, что проводят эхокардиографическое обследование с анализом структурно-геометрических показателей левых камер сердца, полученные результаты обрабатывают и составляют решающие правила, для больных без эндотелиальной дисфункции Z=0,008a+4,091b-24,461c+0,103d-0,758,
где а - индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) по данным ЭхоКГ;
b - отношение интегралов А/Е (ед.) по данным ЭхоКГ;
с - уровень эстрадиола в сыворотке крови, пкг/мл;
d - уровень ФСГ в сыворотке крови, МЕ/мл,
при Z>0 диагностируют, что пациентка имеет безболевую ишемию миокарда;
и для больных с измененной функцией эндотелия периферических артерий:
Z=-0,024a-0,083b+31,993c-0,162d-2,137,
при Z<0 диагностируют, что пациентка имеет безболевую ишемию миокарда.
