Способ комплексного лечения шеечной беременности



Способ комплексного лечения шеечной беременности
Способ комплексного лечения шеечной беременности
Способ комплексного лечения шеечной беременности

 


Владельцы патента RU 2514548:

Гришин Игорь Игоревич (RU)

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии, и может быть использовано для комплексного лечения шеечной беременности. Для этого проводят эмболизацию маточных артерий и внутриартериальное введение метотрексата, с последующей эвакуацией плодного яйца вакуум-экскохлеатором под контролем трансабдоминального ультразвукового исследования. Эмболизацию маточных артерий осуществляют микросферами Embosphere® и HepaSphere™. Внутриартериальное введение метотрексата осуществляют со стороны преимущественного кровоснабжения плодного яйца в дозе 25 мг с частицами эмболизата микросферами HepaSphere™. Способ обеспечивает полную блокировку кровоснабжения плодного яйца за счёт более дистальной и надёжной эмболизации, адресного воздействия метотрексата на ткань трофобласта, что, в свою очередь, позволяет сократить сроки проведения вакуум-аспирации плодного яйца в 2 раза, полностью исключить возможность развития угрожающего жизни кровотечения при эвакуации плодного яйца, уменьшить побочные эффекты лечения, сохранить репродуктивную функцию и жизнь пациенток. 3 ил., 2 пр.

 

Изобретение относится к медицине, в частности к акушерству и гинекологии, и может быть использовано в лечении шеечной беременности.

Основной задачей современного акушера-гинеколога является бережный вдумчивый подход к лечению молодых женщин, не реализовавших свою репродуктивную функцию. Знание и применение врачом современных методик в своей практике позволит сохранить репродуктивное здоровье и жизнь пациенток.

Любой гинеколог повседневно и повсеместно может столкнуться лицом к лицу с такой патологией, как шеечная беременность.

Шеечная беременность - редкая форма эктопической беременности, при которой прикрепление и развитие плодного яйца происходят в цервикальном канале шейки матки. Распространенность шеечной беременности составляет около 0,1%.

Причинами аномального прикрепления плодного яйца являются изменения эндометрия, обусловленные частыми искусственными абортами, повторными диагностическими выскабливаниями слизистой оболочки матки, эндометритом, вызванным восходящей инфекцией, длительным применением внутриматочных контрацептивов. Проникновению плодного яйца в канал шейки матки могут способствовать подслизисто расположенные миоматозные узлы, рубцовые изменения в области внутреннего маточного зева, вызванные предыдущими оперативными вмешательствами, а также истмико-цервикальная недостаточность. Ворсины хориона глубоко проникают в слизистый и мышечный слои, нередко прорастают всю стенку шейки матки и внедряются в околоматочную клетчатку. По мере роста плодного яйца происходят истончение стенок шейки матки и отслойка плаценты. Хорошо развитая сеть кровеносных сосудов и наличие варикозных узлов в шейке матки способствуют возникновению кровотечения, опасного для жизни. Кровотечение, обычно возникающее в первом триместре беременности, может быть обильным и нередко требует прерывания беременности.

Подозрение на шеечную беременность является показанием к экстренной госпитализации женщины в гинекологический стационар.

В практике врача акушера-гинеколога до последнего времени единственным методом лечения являлось срочное оперативное лечение - экстирпация матки. Имеются сообщения о возможности ушивания плодовместилища после удаления плодного яйца; в связи с опасностью профузного кровотечения при удалении плодного яйца необходима полная готовность к лапаротомии (Parente J.T., Ou C.S., Levy J. et al. Cervical pregnancy analysis: a review and report of five cases. Obstet Gynecol 1983; 62: 79-82).

Консервативные методы лечения шеечной беременности можно разделить на медикаментозные и так называемое «минимально инвазивное хирургическое лечение». При проведении медикаментозной терапии применяют различные цитостатические и эмбриотоксические препараты (метотрексат, актиномицин Д, хлорид кальция, гиперосмолярный раствор глюкозы, простогландины), которые вводят парентерально или непосредственно в плодное яйцо. Длительное системное применение цитостатиков дает множество побочных эффектов (стоматит, токсический гепатит, кровотечение) и малоэффективно при прогрессирующей беременности с хорошо развитым хорионом. Локальное применение ведет к длительному персистированию беременности, а на фоне длительно продолжающихся кровяных выделений и присоединение инфекции.

Органосберегающие методы лечения шеечной беременности включают в себя: выскабливание и наложение кругового шва на шейку матки, выскабливание и обтурацию плодовместилища катетером Фолея, гистерорезекцию плодного яйца, лазерную вапоризацию, лапароскопическое клипирование внутренних подвздошных артерий с вакуум-аспирацией плодного яйца и тампонадой цервикального канала катетером Фолея. Все эти методы апробированы и успешно применяются в различных клиниках, однако применение их связано с высоким риском развития кровотечений.

В последние годы в клиническую практику вошел относительно новый метод лечения такой гинекологической патологии, как миома матки - эндоваскулярная эмболизация маточных артерий (ЭМА) [Гришин И.И., Джобава Э.М. и др. Эмболизация маточных артерий в практике акушера-гинеколога./ под ред. Доброхотовой Ю.Э., Капранова С.А., М., Литтерра, 2011 г]. Первое сообщение об эмболизации маточных артерий было сделано J.Oliver et al. в 1979 году, который с успехом применил ЭМА в ургентной ситуации для остановки послеродовых и послеоперационных кровотечений. Логическим продолжением этой темы явились работы французского хирурга-гинеколога Jacques Ravina, начавшего в 1991 году выполнять ЭМА в качестве планового предоперационного лечения, направленного на уменьшение кровопотери в ходе гистерэктомии или миомэктомии. Однако подобная тактика привела к парадоксальному эффекту - неожиданно многие женщины после предоперационной ЭМА стали отказываться от хирургического лечения, так как у них пропадали симптомы, связанные с миомой. Причины подобного результата ЭМА были установлены во время контрольных ультразвуковых исследований, показавших резкое уменьшение размеров миоматозных узлов и, в целом, матки. После первых публикаций, подтвердивших высокую эффективность нового эндоваскулярного метода лечения миомы матки, с 1997 года началось стремительное внедрение ЭМА в повседневную клиническую практику. К 2000 году в мире было выполнено уже более 10000 вмешательств, к 2002 году - более 50000, а прогнозируемая потребность метода в 2003 году составила 100000 эмболизаций. По мнению ряда исследователей, ЭМА, лишенная ряда серьезных ограничений хирургического и консервативного лечения миомы матки, может стать методом выбора у этих пациентов.

В России ЭМА стала использоваться лишь на протяжении последних 10-ти лет, и, к сожалению, только в единичных стационарах. Накопленный к настоящему времени опыт подобных вмешательств в большинстве лечебных учреждений невелик и исчисляется несколькими десятками наблюдений.

Что же касается лечения шеечной беременности с применением эмболизаций маточных артерий как основного метода, по данным ряда зарубежных авторов предложены следующие методики: ЭМА + тампонада шейки матки баллонным катетером Фолея + инъекции метотрексата 1 мг/кг × 24 часа, ЭМА желатиновой губкой + выскабливание, ЭМА платиновыми спиралями+инъекции метотрексата [Sherer DM, Lysikiewicz A, Abulafia О. «Viable cervical pregnancy managed with systemic Methotrexate, uterine artery embolization, and local tamponade with inflated Foley catheter balloon»Am J Perinatol. 2003 Jul;20(5):263-7; Itakura A, Okamura M, Ohta T, Mizutani S. Conservative treatment of a second trimester cervicoisthmic pregnancy diagnosed by magnetic resonance imaging» Obstet Gynecol. 2003 May;101(5 Pt 2):1149-51; Monteagudo A., Tarricone N.J., Tumor-Tritsch I.E., Lerner J.P. Succesful transvaginal ultrasound-guided puncture and injection of a cervical pregnancy in a patient with simultaneous intrauterine pregnancy and a history of a previous cervical pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol. 1996;8:381-386].

Наиболее близким способом (прототипом) является методика суперселективной эмболизации маточных артерий (ЭМА) и внутриартериального введения 25 мг метотрексата с последующей эвакуацией ваакум-аспирацией плодного яйца под контролем трансабдоминального ультразвукового исследования вакуум-экскохлеатором (Гришин И.И., Доброхотова Ю.Э., Капранов С.А. Новые возможности в лечении шеечной беременности. Лечебное дело, 2010 г., №4, с.93-97).

В отличие от способа-прототипа, ЭМА производится микросферами Embosphere®* и HepaSphere™*, а метотрексат вводился с частицами эмболизата - микросферами HepaSphere™* размерами 150-200 мкм и только с одной стороны - со стороны преимущественного кровоснабжения плодного яйца. Микросферы Embosphere® проникают в дистальном направлении дальше, чем частицы из поливинилалкоголя ПВА со сходными размерами. Таким образом, сокращение артериального кровоснабжения пораженного участка распространяется дальше. Размеры эмболов HepaSphere™* позволяют им попасть в более мелкие сосуды и тем самым предотвратить развитие коллатерального кровоснабжения плодного яйца. Доза метотрексата составляет всего 25 мг, в отличие от предыдущей методики, где метотрексат вводился в дозе 50 мг (по 25 мг с каждой стороны), что позволяет снизить побочные эффекты препарата. Кроме того, потери метотрексата практически отсутствуют, т.к. он не вымывается с током крови. Указанные отличия позволяют пролонгировать действие метотрексата, препарат не оказывает системного действия; оказывает местно-раздражающее действие, что позволяет уменьшить срок до проведения вакуум-аспирации плодного яйца в 2 раза.

Техническим результатом заявленного изобретения является снижение риска развития кровотечения, уменьшение побочных эффектов от применения метотрексата, сохранение репродуктивной функции и жизни пациенток.

ОПИСАНИЕ СПОСОБА ЛЕЧЕНИЯ (МЕТОДИКИ)

1. Сначала производится артериография органов малого таза, непосредственно перед эмболизацией маточных артерий. Все эндоваскулярные и хирургические исследования и вмешательства проводились на современных ангиокардиографических аппаратах PHILIPS INTEGRIS ALLURA 9000 (PHILIPS, Голландия) и ОЕС-9800 (GENERAL ELECTRIC, США) с функцией цифровой субтракционной ангиографии с возможностью смещения субтракционной маски, пульсовой рентгеноскопией до 25 кадров в секунду. Для инъекции контрастного вещества применялись автоматические шприцы-инъекторы Angiomat 6000 (LIEBEL-FLARSHEIM, США) и MEDRAD PPD (Medrad, США), оснащенные функцией синхронизации с ангиографическим аппаратом. В ходе эндоваскулярного вмешательства проводилось мониторирование состояния пациентов при помощи кардиомониторов MARQUTTE DASH 2000 (GENERAL ELECTRIC, США).

При артериографии устанавливается контрастирование артериальной сети плодного яйца, анастамозирование аркуатных ветвей левой и правой маточных артерий, диаметр кровоснабжающих артерий, в результате чего устанавливается приоритетное кровоснабжение плодного яйца (правая или левая маточная артерия). (Фигура 1).

2. Непосредственно эмболизация маточных артерий проводилась микросферами Embosphere® размерами 700-900 мкм и микросферами HepaSphere™ размерами 150-200 мкм. Контрольная артериография - отсутствие кровотока в сосудах плодного яйца.

* микросферы Embosphere® представляют собой биосовместимые, гидрофильные, нерассасываюшиеся, точно калиброванные микросферы из акрилового полимера, пропитанные свиным желатином и выпускаемые в широком диапазоне размеров и концентраций (Исследования показали, что микросферы Embosphere® проникают в дистальном направлении дальше, чем частицы из поливинилалкоголя ПВА со сходными размерами. Таким образом, сокращение артериального кровоснабжения пораженного участка распостраняется дальше).

Метотрексат вводится внутриартериально в дозе 25 мг с одной стороны (со стороны преимущественного кровоснабжения плодного яйца) одновременно с ЭМА с частицами эмболизата - микросферами HepaSphere™* размерами 150-200 мкм.

* микросферы HepaSphere™ входят в группу эмболических веществ, созданных с привлечением запатентованных технологий. Они предназначены для контролируемой высокоточной эмболизации. Микросферы можно загрузить химиотерапевтическими препаратами (метотрексат), которые высвобождаются в месте эмболизаций. Микросферы HepaSphere™ - это биологически совместимые, нерассасывающиеся, эластичные частицы, сферической формы с гидрофильной поверхностью, способные увеличиваться в объеме в 4 четыре раза.

Метотрексат - цитостатический препарат из группы антиметаболитов, антагонистов фолиевой кислоты. Препарат действует в S-фазу клеточного цикла. Метотрексат ингибирует синтез пуриновых нуклеотидов и тимидилата в результате необратимого связывания с дигидрофолатредуктазой, что препятствует восстановлению дигидрофолата в активный тетрагидрофолат. Активность метотрексата в отношении быстро растущих клеток обуславливает его применение в лечении данной формы эктопической беременности.

Отличие в способе введения метотрексата позволяет уменьшить дозу препарата в 2 раза, что позволяет снизить его побочные эффекты. Кроме того, потери метотрексата практически отсутствуют, т.к. он не вымывается с током крови. Действие метотрексата пролонгируется, препарат не оказывает системного действия. Выражено местно раздражающее действие препарата (максимальное местное воздействие на ткань трофобласта плодного яйца), за счет чего гибель трофобласта происходит в 2 раза быстрее, чем при простом внутриартериальном введении, что позволяет уменьшить срок до проведения вакуум-аспирации плодного яйца в 2 раза.

Данная методика проведения ЭМА позволяет полностью блокировать кровоснабжение плодного яйца и ограничиться одной процедурой эмболизации маточных артерий как предоперационной подготовкой перед ваакум-аспирацией плодного яйца. Значительно снижается риск кровотечений. Сокращаются сроки госпитализации. (Фигура 2).

4. Контролирование в динамике уровня хорионического гонадотропина (ХГ), толщины стенки шейки матки и кровотока в ложе плодного яйца. К операции приступали при снижении уровня ХГ, толщине стенки шейки матки не менее 4 мм, отсутствии кровотока в ложе плодного яйца (Фигура 3).

5. Проведение вакуум-аспирации плодного яйца.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ

Применение данной технологии на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета №2 и кафедре факультетской хирургии лечебного факультета ГБОУ РНИМУ им. Н.И. Пирогова на базе ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова за период с 2005 по 2012 года.

При поступлении диагноз у 7 пациенток был установлен на основании данных анамнеза, гинекологического осмотра и дополнительных методов исследования (УЗИ, ЦДК). Основными жалобами пациенток явились кровяные выделения из половых путей скудного и умеренного характера. Средний возраст пациенток составил 27,0±1,5 года.

В результате проведенной предоперационной подготовки по заявленной методике при снижении уровня хорионического гонадотропина, отсутствии кровотока при контрольных артериографиях и ЦДК пациенткам в условиях развернутой операционной проводилась вакуум-аспирация (эвакуация) плодного яйца под контролем трансабдоминального и трансвагинального ультразвукового исследования вакуум-экскохлеатором. Кровопотеря во время операции составляла не более 5,0 мл. Отсутствовали побочные эффекты от применения метотрексата. Послеоперационный период составил 3,6±0,4 дня.

Примеры конкретного выполнения способа

Пример 1

Больная А., 26 лет, поступила в гинекологическое отделение ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова с жалобами на кровяные выделения из половых путей в течение 7 дней. Анамнез: на фоне задержки менструации на 4 недели в течение последних 7 дней отмечает появление кровяных выделений из половых путей, у гинеколога по месту жительства не наблюдалась. Проведено традиционное клиническое обследование, дополнительно УЗИ органов малого таза с ЦДК (Заключение: шеечная беременность 6-7 недель), уровень ХГЧ - 9654,45 Ед/мл.

Проведено лечение по предложенному способу, включающему эмболизациию маточных артерий (ЭМА) микросферами Embosphere®* и HepaSphere™*, введение метотрексата в дозе 25 мг с частицами эмболизата микросферами HepaSphere™* со стороны преимущественного кровоснабжения. В результате уровень ХГЧ снизился за 2 дня в 6,5 раз. При контрольных УЗИ с ЦДК кровоснабжение плодного яйца отсутствовало, что позволило произвести эвакуацию плодного яйца вакуум-экскохлеатором под контролем трансабдоминального ультразвукового исследования.

В результате проведенного лечения значительно сократились сроки до проведения второго этапа лечения (эвакуации плодного яйца), сроки госпитализации (семь дней), не потребовалось проведения дополнительных мероприятий. Кровопотеря незначительная.

Пример 2

Больная Д., 31 лет, поступила в гинекологическое отделение ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова с жалобами на кровяные выделения из половых путей. Анамнез: за два месяца до поступления проведена попытка ЭКО и ПЭ, при контрольном УЗИ органов малого таза плодного яйца в полости матки нет. Проведено традиционное клинико-лабораторное обследование, при УЗИ с ЦДК диагностирована шеечная беременность, уровень ХГЧ 564,34 Ед/мл.

Проведено лечение по предложенному способу, включающему ЭМА микросферами Embosphere®* и HepaSphere™*, введение метотрексата в дозе 25 мг с частицами эмболизата микросферами HepaSphere™* со стороны преимущественного кровоснабжения. В результате лечения уровень ХГЧ снизился через сутки до 65,32 Ед/мл. При контрольных УЗИ с ЦДК кровоснабжение плодного яйца отсутствовало, что позволило произвести эвакуацию плодного яйца вакуум-экскохлеатором под контролем трансабдоминального ультразвукового исследования.

В результате проведенного лечения значительно сократились сроки до проведения второго этапа лечения (эвакуации плодного яйца), сроки госпитализации (шесть дней), не потребовалось проведения дополнительных мероприятий. Кровопотеря незначительная.

Способ комплексного лечения шеечной беременности, включающий эмболизациию маточных артерий и внутриартериальное введение метотрексата с последующей эвакуацией плодного яйца вакуум-экскохлеатором под контролем трансабдоминального ультразвукового исследования, отличающийся тем, что эмболизациию маточных артерий производят микросферами Embosphere® и HepaSphere™, а метотрексат вводят в дозе 25 мг с частицами эмболизата микросферами HepaSphere™ со стороны преимущественного кровоснабжения плодного яйца.



 

Похожие патенты:

Изобретение относится к области ветеринарии и предназначено для коррекции репродуктивной функции коров в послеродовой период. Сухостойным коровам перорально применяют лимонную, янтарную и аскорбиновую кислоты, взятые в соотношении 1:2:2, в течение 10 дней перед отелом в дозе 15-25 мг/кг живой массы один раз в сутки.

Изобретение относится к фармацевтической промышленности, а именно к средству для подготовки шейки матки к родам или искусственному прерыванию беременности. Средство для подготовки шейки матки к родам или искусственному прерыванию беременности, содержащее в качестве действующих веществ - спиртовой экстракт прополиса, гомогенат трутневого расплода пчел, маточное молочко, сухой экстракт ламинарии, а в качестве эмульсионной мазевой основы содержит низкомолекулярный полиэтилен, кремофор RH40, лутрол F-127, гидроксиэтилцеллюлозу и воду очищенную, при определенном соотношении компонентов.
Изобретение относится к медицине, акушерству, гинекологии и включает оценку состояния родильниц, в зависимости от чего выбирают тактику лечения. .
Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии, и может быть использовано при подготовке к родам беременных группы риска по развитию аномалий родовой деятельности.
Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии, и может быть использовано для индукции родов. .
Изобретение относится к области ветеринарии. .
Изобретение относится к медицине, в частности, к акушерству, и касается подготовки к родам беременных с преждевременным излитием околоплодных вод при доношенном сроке.

Изобретение относится к медицине, в частности к акушерству, и касается лечения первичной слабости родовой деятельности (РД). .
Изобретение относится к медицине, в частности к акушерству, и касается способа профилактики осложнений в родах у женщин с узким тазом. .

Изобретение относится к химико-фармацевтической промышленности, а именно к средству, представляющему собой этиловый эфир (±)-11,15-дидезокси-16-метил-16-гидроксипростагландина E1 формулы (I), проявляющему утеротоническую активность.

Группа изобретений относится к медицине. Устройство для продвижения зонда содержит удлиненную гибкую трубку, определяющую центральную полость, выполненную с размерами, обеспечивающими возможность ее размещения в биологическом или конструкционном тракте, и имеющую проксимальный конец и дистальный конец; приводной механизм, соединенный с проксимальным концом; столб жидкости, продолжающийся в центральной полости от проксимального до дистального конца, и средство смещения, расположенное на дистальном конце и выполненное с возможностью способствовать проксимальному перемещению столба жидкости в ответ на дистальное перемещение столба жидкости.

Группа изобретений относится к медицине. Силоизмерительный катетер содержит удлиненный трубчатый элемент, имеющий полость, электрод наконечника, размещенный на дистальном конце трубчатого элемента, и центральную распорку, продолжающуюся вблизи от проксимального конца электрода наконечника через способный к изгибу дистальный участок удлиненного трубчатого элемента.
Изобретение относится к медицине, а именно к интенсивной терапии, и может быть использовано при необходимости ликвидации общей кислородной недостаточности, в том числе, у больных с грубыми нарушениями газообмена на уровне альвеоло-капиллярной мембраны.

Изобретение относится к медицинской технике, а именно к катетерам для атерэктомии, используемым для удаления материала из кровеносного сосуда с целью раскрытия канала кровеносного сосуда и усиления тока крови по сосуду.
Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии, и может быть использовано для лечения межпозвонковой грыжи поясничного и шейного отделов позвоночника. Для этого проводят инъекционную рассасывающую терапию препаратами, обладающими ферментативными свойствами.
Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может быть использовано для лечения рака сигмовидной кишки у женщин. Для этого проводят хирургическое вмешательство на сигмовидной кишке.
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии желчных протоков, и может быть использовано для лечения больных с различными формами холангита. .

Изобретение относится к медицинской технике, а именно к проволочному направителю и системе катетера для деструкции с баллоном. .

Изобретение относится к медицинской технике, а именно к устройствам для доставки лекарственных средств пациенту, в частности к устройствам для подкожной инфузии лекарственных средств или веществ, использующим источники энергии для повышения эффективности введения лекарственных средств.

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано для лечения больных с осложненной травмой шейного отдела позвоночника. .

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и к биотехнологии, и может быть использовано для формирования биосовместимой полимерной структуры в костных тканях.
Наверх