Способ лечения острого постманипуляционного панкреатита



Способ лечения острого постманипуляционного панкреатита
Способ лечения острого постманипуляционного панкреатита
Способ лечения острого постманипуляционного панкреатита
Способ лечения острого постманипуляционного панкреатита
Способ лечения острого постманипуляционного панкреатита

 


Владельцы патента RU 2562135:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России) (RU)

Изобретение относится к медицине. После появления клинической картины острого панкреатита вводят в устье ГПП проводник. Устанавливают стент по проводнику в области папиллы так, чтобы один его конец находился в просвете ГПП на 20-25 мм от его устья, а другой - выступал на 10-15 мм в просвет двенадцатиперстной кишки. Удаляют стент через 2-3 дня после купирования болевого синдрома и исчезновения ферментной токсемии. Способ обеспечивает лечение острого постманипуляционного панкреатита за счет дренирования главного панкреатического протока в условиях отека области папиллы. 3 з. п. ф-лы, 5 ил., 1 пр.

 

Изобретение относится к хирургии, а точнее к оперативной эндоскопии, и может быть использовано при лечении острого панкреатита, возникшего после ретроградных транспапиллярных вмешательств.

Известно, что одним из самых грозных и часто встречающимся осложнением эндоскопических ретроградных вмешательств является острый постманипуляционный панкреатит. В литературе имеется большое количество публикаций, включая мультицентровые и рандомизированные исследования, отражающие применение панкреатических стентов в лечении хронического панкреатита при наличии протоковой патологии поджелудочной железы (ПЖ) (стриктуры, панкреатическая гипертензия, панкреатические свищи и кисты).

Кроме этого, достаточно давно и широко применяется установка панкреатических стентов по поводу острого панкреатита билиарного генеза, возникшего на фоне вклинения конкремента в терминальный отдел холедоха или в ампулу большого дуоденального сосочка (БДС), что вызывает перекрытие камнем устья главного панкреатического протока (ГПП) и препятствует оттоку панкреатического сока из ГПП в 12-перстную кишку. Объем операции в таком случае заключается в выполнении эндоскопической папиллосфинктеротомии, литоэкстракции и панкреатического стентирования с целью разрешения панкреатической гипертензии и, как следствие, клиники острого панкреатита.

Помимо этого в последнее десятилетие панкреатическое стентирование нашло достаточно широкое применение в качестве профилактики развития острого постманипуляционного панкреатита, особенно у пациентов с высоким риском развития подобного осложнения.

В патенте (RU 2263517 C2, Михайлова С.А. 10.11.2005) выполняют декомпрессию Вирсунгова протока с помощью силиконового стента или катетера при панкреатогастростомии при панкреатодуоденальной резекции. Стент или катетер фиксируют в анастомозе одним из швов внутреннего ряда. Свободный конец стента или катетера свободно располагают в желудке и привязывают к капроновой нити, выводимой через нос. Через 7-10 дней стент или катетер удаляют.

Предлагаемый способ является этапом традиционного хирургического вмешательства и направлен непосредственно на декомпрессию Вирсунгова протока, возникающую в результате механического воздействия и травматизации в ходе операции. Способ является превентивным, а панкреатодуоденальная резекция, в подавляющем большинстве случаев, выполняется по поводу опухолевого поражения панкреатобилиарной зоны или хронического панкреатита.

В патенте RU 2364367 C1, Седов и др., 20.08.2009, описан способ дренирования для лечения нагноившихся псевдокист поджелудочной железы. Основными его этапами является проведение эндоскопа в верхние отделы желудочно-кишечного тракта с последующим прожиганием игольчатым папиллотомом задней стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в месте наибольшего выбухания псевдокисты в просвет этих органов. После создания соустья в него устанавливают стент, отступя на 2-3 см от первого соустья, игольчатым папиллотомом формируют второе такое же отверстие. Через него в полость кисты устанавливают полихлорвиниловый дренаж типа «pig tail». При этом один конец дренажа оставляют в полости нагноившейся псевдокисты, а второй выводят через носовой ход. Цистоназальный дренаж удаляют через 5-7 дней, а стент извлекают из полости псевдокисты через 3 месяца.

Данный способ предназначен для лечения одного из основных осложнений хронического панкреатита - псевдокист ПЖ.

Способ профилактики кровотечения из папиллосфинктеротомической раны при многоэтапной эндоскопической операции по поводу холедохолитиаза описан в патенте RU 2458636 C1, Толстокоров, 20.08.2012. Производят катетеризацию ампулы большого дуоденального сосочка, эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию. Затем с помощью дугового папиллотома выполняется папиллосфинктеротомия с последующей частичной экстракцией конкрементов. После этого устанавливается временный стент с закругленными изогнутыми перфорированными концами так, что один его конец располагают в холедохе, а другой в 12-перстной кишке. Через 2-4 дня стент извлекают и удаляют оставшиеся конкременты. Способ по данным авторов позволяет увеличить надежность профилактики постпапиллотомического кровотечения.

Хотя данный метод является малоинвазивным, однако направлен на профилактику другого возможного осложнения ретроградных вмешательств - на постпапиллотомическое кровотечение, а не на лечение постманипуляционного панкреатита как предлагается в патентуемом способе, что в целом имеет другое назначение и специфику.

Наиболее близким по сущности является способ профилактики острого постманипуляционного панкреатита (Манцеров Е.В., Мороз М.П. Реактивный панкреатит после эндоскопических манипуляций на большом дуоденальном сосочке / РЖГГК, №3, 2007, стр. 14-23 - прототип). Способ включает проведение комплексной консервативной терапии, направленной на подавление секреции поджелудочной железы, желудка и двенадцатиперстной кишки, снижение ферментной токсинемии, ликвидацию гиповолемии, водно-электролитных и метаболических расстройств, улучшение реологических свойств крови и минимизацию микроциркуляторных расстройств, борьбу с гипоксемией, лечение пареза желудочно-кишечного тракта, купирование болевого синдрома и стентирование.

Заявителю неизвестно о применении пластиковых панкреатических стентов при лечении уже возникшего острого панкреатита в ближайшие сроки после выполнения эндоскопических манипуляций на БДС. Более того, большинство отечественных и зарубежных специалистов опасаются выполнения любых транспапиллярных вмешательств в условиях уже имеющегося отека области БДС. Это объясняется потенциальным риском усугубления клинической картины, а также значительными техническими сложностями выполнения данной манипуляции.

Нами поставлена задача - разработать способ эффективного быстрого купирования клинической картины уже возникшего острого постманипуляционного панкреатита.

Патентуемый способ лечения острого постманипуляционного панкреатита включает проведение комплексной консервативной терапии, направленной на подавление секреции поджелудочной железы, желудка и двенадцатиперстной кишки, снижение ферментной токсинемии, ликвидацию гиповолемии, водно-электролитных и метаболических расстройств, улучшение реологических свойств крови и минимизацию микроциркуляторных расстройств, борьбу с гипоксемией, лечение пареза желудочно-кишечного тракта, купирование болевого синдрома.

Выполняют стентирование главного панкреатического протока (ГПП) с использованием эндоскопической техники, для чего вводят в его устье гибкую струну-проводник, далее по ней устанавливают пластиковый стент таким образом, чтобы один его конец находился в просвете ГПП на расстоянии 20-25 мм от его устья, а другой - выступал на 10-15 мм в просвет двенадцатиперстной кишки. Удаляют стент через 2-3 дня после купирования болевого синдрома и исчезновения ферментной токсемии.

Способ может характеризоваться тем, что используют рентгеноконтрастные пластиковые стенты с боковыми перфорационными отверстиями и крыльями-фиксаторами на обоих его концах, а также тем, что гибкая струна-проводник имеет диаметр 0,64-0,9 мм, а пластиковый стент - длину от 3 до 5 см и диаметр 1,7-2,3 мм.

Способ может характеризоваться и тем, что положение стента контролируют эндоскопически по поступлению панкреатического сока через его просвет.

Технический результат заключается в малоинвазивном эффективном и быстром лечении острого постманипуляционного панкреатита, сокращении сроков регресса клинико-лабораторной картины острого постманипуляционного панкреатита за счет надежного дренирования ГПП в условиях уже имеющегося отека области папиллы.

Существо способа поясняется на чертежах, где

на фиг. 1 показан вид используемых панкреатических стентов: а) изогнутый пластиковый стент с боковыми перфорациями и двусторонними крыльями-фиксаторами; б) прямой пластиковый стент с боковыми перфорациями и двусторонними крыльями-фиксаторами;

на фиг. 2 - отек области эндоскопической папиллосфинктеротомии;

на фиг. 3 - ретроградная холангиопанкреатикография; дилатация главного панкреатического протока;

на фиг. 4 - РГ-картина панкреатического стентирования;

на фиг. 5 - то же, что на фиг.4 - эндоскопическая фотография.

Пациенты для выполнения эндоскопического вмешательства отбирались по следующим критериям: возникновение клинической картины острого постманипуляционного панкреатита в ближайшее время после первичной процедуры, сопровождающейся повышением уровня амилазы крови и/или мочи, характерными изменениями по данным ультразвукового исследования (УЗИ) брюшной полости и у части больных с изменениями, характерными для острого панкреатита по результатам эндоскопической ультрасонографии (ЭУС) и компьютерной томографии (КТ).

После выявления у пациентов клинической картины острого панкреатита, возникшего на фоне выполнения вмешательства на БДС (как правило от 12 часов до 1,5 суток после первичной процедуры) и проведения комплексной диагностической программы, включавшей в себя лабораторные методы исследования, УЗИ брюшной полости и в ряде случаев ЭУС и КТ, проводили неотложное повторное эндоскопическое вмешательство в объеме стентирования ГПП.

Эндоскопические транспапиллярные вмешательства выполнялись с использованием дуоденоскопов: JF-1T140, TJF-100, EVIS TJF-160Q, фирмы «Olympus» и ЕД-250-ХТ5 фирмы Fujinon с инструментальным каналом 3.2 и 3.8 мм, с применением видеоблока EVIS EXERA. Рентгенологический этап вмешательства осуществлялся при помощи электронно-оптического преобразователя Siremobil Compact фирмы Siemens, Германия, или ангиографического аппарата General Electric Advantix, США.

Вмешательства проходили с использованием различного эндоскопического инструментария: одно - и двухпросветных катетеров, рентгеноконтрастных пластиковых струн диаметром от 0,6 до 0,9 мм, папиллотомов с возможностью проведения по ним струн-проводников и толкателей, фирм Olympus, Япония, Boston Scientific, США, и Wilson-Cook, США. Для панкреатического стентирования мы применяли рентгеноконтрастные пластиковые стенты с боковыми перфорациями и крыльями фиксаторами фирм Olimpus (Япония), Wilson-Cook (Германия) и Boston Scientific (США) диаметром 1,5-2,5 мм и длиной от 30 до 50 мм.

Само оперативное вмешательство осуществляют следующим образом.

После выполнения дуоденоскопии и оценки состояния зоны ЭПСТ или БДС (Фиг. 2), стремились селективно катетеризировать устье ГПП, что обычно было осложнено наличием выраженного отека данной зоны. Ориентиром являлось типовое расположение устья Вирсунгова протока в проекции постпапиллотомической площадки. Как правило, устье ГПП локализовано ниже и правее устья холедоха, которое после ранее выполненной ЭПСТ определить обычно не составляет труда. Во всех случаях канюляция осуществлялась по пластиковой струне-проводнику.

При успешной катетеризации устья ГПП в ряде случаев, во избежание контрастирования ГПП на фоне уже развившегося ОПМП, ориентировка расположения инструментов осуществлялась посредством рентген-навигации, в зависимости от характерного направления струны-проводника. Однако в большинстве наблюдений для точного определения расположения струны-проводника проводилась ретроградная панкреатикография, посредством введения в устье ГПП 1,5-2 мл раствора контрастного вещества, разбавленного раствором диоксидина в соотношении 3:1. При этом на панкреатикограмме обычно определялось наличие умеренно выраженной дилатации ГПП, развившейся на фоне отека устья ГПП (Фиг. 3).

После этого по струне с помощью толкателя выполнялась установка пластикового стента с целью возобновления адекватного оттока панкреатического сока в просвет желудочно-кишечного тракта так, чтобы проксимальный конец стента находился на 20-25 мм выше устья ГПП, а дистальный на 10-15 мм выступал в просвет 12-перстной кишки (Фиг. 4, 5). Показателем адекватного выполнения лечебного панкреатического стентирования являлось начало обильного поступления через его просвет вязкого панкреатического сока.

Результаты ретроспективного исследования, проведенного на кафедре госпитальной хирургии №2 РНИМУ им. Н.И. Пирогова на базе ГКБ №31 в 2008-2013 годов, дали следующие результаты. Выполнение панкреатического стентирования в максимально ранние сроки от клиники острого постманипуляционного панкреатита технически было осуществимо в 90,5% случаев (19 из 21). При этом во всех наблюдениях после выполнения стентирования ГПП имел место выраженный положительный клинический эффект, приведший к выздоровлению пациентов, кроме того, значительно снижался и срок госпитализации (6-21 день). В то же время летальность больных в группе, где панкреатическое стентирование не было выполнено либо не удалось, составила 28,9%, а срок пребывания в стационаре значительно затягивался (15-33 дня).

Полученные результаты убедительно демонстрируют эффективность данного метода лечения ОПМП, а осуществление внутреннего панкреатикодуоденального дренирования не доставляет дополнительного дискомфорта пациенту.

Критериями, по которым оценивалась эффективность данного метода лечения, являлись: положительная клиническая картина (уход болевого синдрома и хорошее самочувствие пациентов), отсутствие амилазурии по данным лабораторных методов исследования и инструментальных данных за ОП по результатам контрольного УЗИ брюшной полости.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР. Больная Ш., 66 лет, поступила в клинику в плановом порядке для выполнения ретроградного вмешательства по поводу ПХЭС, папиллостеноза и билиарной гипертензии.

Ранее, в 2006 году пациентка перенесла лапароскопическую холецистэктомию по поводу хронического калькулезного холецистита. Спустя 4 года стала отмечать периодически возникающие боли, ощущение тяжести в правом подреберье. При амбулаторном УЗИ были выявлены признаки билиарной гипертензии.

В связи с перечисленными жалобами и находками поступила в стационар для проведения эндоскопического вмешательства.

При обследовании в клинике подтверждено наличие дилатации холедоха (до 10.1 мм) и высказано предположение о наличии стеноза БДС. 24.05.10 выполнена плановая атипичная (неканюляционная) папиллосфинктеротомия, ретроградная холангиография, ревизия холедоха, взята биопсия. Операционный диагноз сформулирован как ПХЭС. Папиллостеноз 3 степени, послуживший причиной билиарной гипертензии.

В ближайшем послеоперационном периоде у пациентки развилась клиническая картина острого панкреатита (нарастание амилазурии до 4502 ед./л и лейкоцитоза до 13,4). По данным УЗИ: острый панкреатит (отек ПЖ), признаки билиарной и панкреатической гипертензии (до 4 мм).

В связи с этим, через 20 часов от первичного вмешательства произведено срочное повторное ретроградное вмешательство. При этом выявлено, что устье ГПП расположено на 3 мм ниже и правее края устья холедоха, ткани в этой зоне отечны, гиперемированы, просвет устья ГПП менее 1 мм, поступления панкреатического сока не отмечается.

В ГПП проведена пластиковая струна-проводник диаметром 0,6 мм и по ней выполнено панкреатическое стентирование. Установлен пластиковый стент длиной 40 мм и диаметром 2,3 мм. После этого отмечено обильное поступление мутного панкреатического секрета. Дополнительно с целью проведения энтерального питания произведена эндоскопическая установка зонда за связку Трейдца.

В послеоперационном периоде на фоне проведения комплексной консервативной терапии отмечена положительная динамика: болевой синдром купирован, констатирована нормализация лабораторных показателей на 2-3 сутки после повторного вмешательства (лейкоциты - 9.1, амилазурии - нет). По результатам контрольного УЗИ брюшной полости, а также КТ брюшной полости, патологических изменений не выявлено. Панкреатический стент был удален на 5-е сутки. Больная была выписана под наблюдение врача поликлиники на 7 сутки после повторного вмешательства.

1. Способ лечения острого постманипуляционного панкреатита, включающий проведение комплексной консервативной терапии, направленной на подавление секреции поджелудочной железы, желудка и двенадцатиперстной кишки, снижение ферментной токсинемии, ликвидацию гиповолемии, водно-электролитных и метаболических расстройств, улучшение реологических свойств крови и минимизацию микроциркуляторных расстройств, борьбу с гипоксемией, лечение пареза желудочно-кишечного тракта, купирование болевого синдрома, стентирование главного панкреатического протока (ГПП) с использованием эндоскопической техники, для чего вводят в его устье гибкую струну-проводник, далее по ней устанавливают пластиковый стент таким образом, чтобы один его конец находился в просвете ГПП на расстоянии 20-25 мм от его устья, а другой - выступал на 10-15 мм в просвет двенадцатиперстной кишки, и удаляют стент через 2-3 дня после купирования болевого синдрома и исчезновения ферментной токсемии.

2. Способ по п. 1, характеризующийся тем, что используют рентгеноконтрастные пластиковые стенты с боковыми перфорационными отверстиями и крыльями-фиксаторами на обоих его концах.

3. Способ по п. 1, характеризующийся тем, что гибкая струна-проводник имеет диаметр 0,64-0,9 мм, а пластиковый стент - длину от 3 до 5 см и диаметр 1,7-2,3 мм.

4. Способ по п. 1, характеризующийся тем, что положение стента контролируют эндоскопически по поступлению панкреатического сока через его просвет.



 

Похожие патенты:

Изобретение относится к области медицинской техники, а именно к системе доступа, диагностики и лечения участков целевой ткани в области среднего уха и евстахиевой трубы.
Изобретение относится к медицине, акушерству и гинекологии, может быть использовано при лечении аплазии влагалища у девочек. Для улучшения свойств тканей неовлагалища осуществляют физиотерапевтическое воздействие на влагалищную ямку теплом, импульсным магнитным полем, вибрационным массажем с помощью аппарата МАВИТ.

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии, и может быть использовано для лечения стриктуры уретры. Для этого после бужирования уретры в склеротически измененную её часть вводят стромально-васкулярную фракцию клеток собственной жировой ткани пациента в количестве тридцати миллионов.

Изобретение относится к области медицины, в частности к сосудистой хирургии, и предназначено для передачи лекарственных средств на внутреннюю поверхность сосудистой стенки.

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для расширения устья околоносовой пазухи человека или животного. Устройство может содержать: расширитель, проволочный направитель, рукоятку и вытянутый ствол, который проксимальным концом соединен с рукояткой и проходит к дистальному концу.

Группа изобретений относится к медицине. Ректальное дренажное приспособление по первому варианту включает трубчатый элемент, надувной баллон на первом дистальном конце трубчатого элемента для удерживания в прямой кишке, ненадувной вспомогательный просвет и индикатор давления.

Изобретение относится к медицинской технике, а именно к имплантируемым тканевым экспандерам. .
Изобретение относится к медицине, а именноходимости проведения пневмоперитонеума. .

Изобретение относится к медицинской технике. .

Группа изобретений относится к области медицины и может быть использована для зубного протезирования. Стоматологическая композиция содержит полимеризуемую смолу, которая имеет этиленненасыщенную группу, а также термически активируемый инициатор, растворенный в смоле, и неорганический наполнитель, смешанный со смолой, в количестве, большем чем примерно 60% по весу от веса композиции.

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для повышения удобства и надежности пластики при паховых грыжах. Устройство для аллопластики при паховых грыжах выполнено в виде синтетического сетчатого протеза с прикрепленным к нему съемным каркасом.

Изобретение относится к медицине, в частности к сосудистой и эндоваскулярной хирургии, и может быть использовано для оценки состояния изолированного аневризматического мешка после имплантации стента-графта путем измерения давления внутри мешка, а также для введения лекарственных веществ в аневризму кровеносного сосуда по мере необходимости.

Изобретение относится к медицине, а именно к гастроэнтерологии. Выполняют эндоскопическую установку в просвет 12-перстной кишки с источником кровотечения или язвенным дефектом стенки покрытого металлического саморасширяющегося стента.
Группа изобретений относится к медицинским устройствам, содержащим высокопрочный сплав, со временем подвергающийся деградации в организме человека или животного, при регулируемой скорости деградации, без образования эмболов.

Изобретение относится к медицинской технике, а именно к суппозиторным устройствам, применяемым против недержания мочи у женщин. Нерасширяющееся внутривлагалищное суппозиторное устройство выполнено с возможностью, будучи введенным во влагалище женщины, оказывать переменное давление на мочеиспускательный канал женщины по его длине.

Изобретение относится к области медицины, а именно к устройствам для лечения сосудистой сети и других протоков, которые могут быть использованы для лечения закупорки сосудистой сети, а также аневризм, образующихся в головном мозге.
Изобретение относится к области медицине, в частности к офтальмохирургии и оториноларингологии, и может быть использовано при трансканаликулярной лазерной эндоскопической дакриоцисториностомии.
Изобретение относится к медицине, а именно к имплантируемым медицинским устройствам. Устройство доставки лекарственного средства содержит имплантируемый внутрипросветный каркас, имеющий люминальную поверхность и аблюминальную поверхность; множество сквозных отверстий во внутрипросветном каркасе, где каждое из множества сквозных отверстий содержит композицию, выбранную из следующих групп.
Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, в частности к сердечно-сосудистой хирургии. Выполняют пункцию бедренной артерии справа с установкой в ней интродьюсера.
Изобретение относится к офтальмологии и пластической хирургии и может быть применимо для восстановления мягкотканного слоя в орбитальной области и/или на окружающих зонах лица.
Наверх