Способ отбора пациентов с острым инфарктом миокарда и подъемом сегмента st после тромболитической терапии для выполнения рентгенэндоваскулярного чрескожного коронарного вмешательства (чкв)

Изобретение относится к области медицины, а именно к кардиологии. Выделяют клинико-лабораторные и инструментальные показатели у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента St: сохранение/отсутствие болевого синдрома в области сердца после тромболитической терапии, динамика сегмента ST на ЭКГ через 60-90 минут после тромболитической терапии, уровень сознания, необходимость в искусственной вентиляции легких (ИВЛ), степень острой сердечной недостаточности по Killip, наличие нарушений ритма сердца, наличие большого кровотечения, уровень креатинина. При сохранении болевого синдрома в области сердца, отсутствии снижения сегмента ST на ЭКГ на 50% и более от исходного уровня через 60-90 минут от начала тромболитической терапии, отсутствии комы, отсутствии необходимости в ИВЛ, отсутствии отека легких (Killip 3), отсутствии кардиогенного шока (Killip 4), отсутствии выраженных бради- и тахиаритмий, отсутствии продолжающегося большого кровотечения, наличии любого уровня креатинина в крови, принимают решение о выполнении ЧКВ в максимально короткие временные сроки. При купировании болевого синдрома в области сердца, снижении сегмента ST на ЭКГ на 50% и более от исходного уровня через 60-90 минут от начала тромболитической терапии, отсутствии комы, отсутствии необходимости в ИВЛ, отсутствии отека легких (Killip 3), отсутствии кардиогенного шока (Killip 4), отсутствии выраженных бради- и тахиаритмий, отсутствии продолжающегося большого кровотечения, уровне креатинина в крови не более 200 мкмоль/л принимают решение о проведении интервенционного вмешательства в течение 3-24 часов после тромболитической терапии. При выявлении комы, необходимости в ИВЛ, отека легких (Killip 3), кардиогенного шока (Killip 4), выраженных бради- и тахиаритмий, продолжающегося большого кровотечения, при уровне креатинина в крови более 200 мкмоль/л при условии купирования болевого синдрома в области сердца и снижения сегмента ST на ЭКГ на 50% и более от исходного уровня через 60-90 минут от начала тромболитической терапии принимают решение о консервативном лечении пациента. Способ позволяет определить сроки и возможность перевода каждого конкретного пациента с острым коронарным синдромом и подъемом сегмента ST после тромболитической терапии для проведения ЧKB. 3 пр.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к кардиологии, и может быть использовано для выбора тактики ведения пациентов с острым инфарктом миокарда (острым коронарным синдромом) и подъемом сегмента ST электрокардиограммы в первые сутки от его начала.

Быстрое восстановление кровотока по инфаркт-зависимой артерии является главным звеном в лечении пациентов с острым инфарктом миокарда (острым коронарным синдромом) и подъемом сегмента ST на ЭКГ (OИMпST) [Ribichini F., Ferrero V., Wijns W. Reperfusion treatment of ST-elevation acute myocardial infarction. Prog. Cardiovasc. Dis. 2004; 47: 131-57]. Своевременная реперфузия минимизирует повреждение миокарда, способствует сохранению функции левого желудочка (ЛЖ), снижает смертность и инвалидизацию пациентов [Kleinschmidt К., Brady W.J., 2001]. Предпочтительная стратегия реперфузии у больных с OHMnST при условии, что может быть выполнена своевременно и опытной бригадой рентгенохирургов, - это первичное чрескожное вмешательство (ЧКВ).

Первичное чрескожное коронарное вмешательство является «золотым стандартом» лечения острого инфаркта миокарда (ОИМ) с подъемом сегмента ST на ЭКГ (OИMпST) при условии, что выполняется опытным персоналом и в рекомендуемые 60-90 минут от момента первого медицинского контакта с пациентом. При этом повседневная практика показывает, что целевое время «дверь-баллон» менее 90 минут не достигается у большинства пациентов, которым выполняется первичное ЧКВ, особенно, если для проведения чрескожного коронарного вмешательства необходим перевод из другого стационара.

При ОИМ с подъемом ST положительный эффект реперфузии напрямую коррелирует со скоростью и полноценностью восстановления кровотока по инфаркт-зависимой артерии. Полноценность кровотока по инфаркт-зависимой артерии оценивается по шкале TIMI [J.Н. Chesebro, M.D., G. Knatterud, PH.D., R. Roberts, m.d. et al. Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) Trial, Phase I: a comparison between intravenous tissue plasminogen activator and intravenous streptokinase. Circulation 76, No. 1, 142-154, 1987], согласно которой кровоток TIMI-0 обозначает полное отсутствие антеградного кровотока по инфаркт-завимимой артерии, кровоток TIMI-1 - контраст проникает дистальнее зоны окклюзии или стеноза в инфаркт-зависимой артерии, при этом инфаркт-зависимая артерия не контрастируется на всем протяжении, кровоток TIMI-2 - контрастирование инфаркт-зависимой артерии на всем протяжении, но скорость контрастирования (прохождения крови) замедлена в сравнении с другими неинфаркт-зависимыми артериями сердца, кровоток TIMI-3 (норма) - одинаковый кровоток по инфаркт-зависимой артерии и остальным артериям сердца.

Среди пациентов, которым в течение 90 минут восстановлен кровоток TIMI-2/3, летальность достоверно ниже в сравнении с группой пациентов с кровотоком TIMI-0/1. Эти данные подтверждаются многочисленными клиническими исследованиями, которые указывают на важную связь между быстрым достижением антеградного кровотока по инфаркт-зависимой артерии и хорошими клиническими результатами как при проведении первичной ЧКВ, так и при тромболитической терапии.

Тяжесть острой сердечной недостаточности по классификации Killip оценивается следующим образом:

класс I - отсутствие признаков застойной сердечной недостаточности;

класс II - наличие хрипов в легких и/или повышенного давления в югулярных венах;

класс III - наличие отека легких;

класс IV - наличие кардиогенного шока.

Время до начала реперфузии является самым важным показателем в системе оказания помощи пациентам с ОИМ и подъемом сегмента ST и напрямую влияет на исход лечения. Так, при анализе данных регистров NRMI-3 и NRMI-4, охватившем 29 222 пациента с OИMпST, которым выполнили ЧКВ в сроки до 6 часов, большее время «дверь-баллон» сопровождалось более высокой госпитальной летальностью (3.0%, 4.2%, 5.7% и 7.4% для времени «дверь-баллон» <90, 91-120, 121-150 и >150 мин, соответственно р<0.01).

Выбор в пользу первичного ЧКВ рекомендован ввиду ряда преимуществ над тромболитической терапией: данный метод применим для большинства пациентов, позволяет восстанавливать кровоток TIMI-3 в более 90% случаев, не несет риск интракраниального кровоизлияния.

Однако большинство стационаров, куда поступают пациенты с OИMпST, не имеют возможности выполнять ЧКВ, а в те клиники, где данная возможность существует, пациенты зачастую поступают позже рекомендуемых 60-90 мин от момента первого медицинского контакта, поэтому данным пациентам выполняется тромболитическая терапия.

Фармакоинвазивный подход - это стратегия проведения тромболитической терапии с последующей обязательной ранней ЧKB. Помимо потенциальной возможности уменьшения времени до начала лечения, важным плюсом этой стратегии является то, что пациенты с кровотоком TIMI-2/3 до проведения ЧКВ имеют более хорошие клинические исходы. Фармакоинвазивная стратегия реперфузии при ОИМ с подъемом сегмента ST актуальна для регионов с низкой плотностью населения, большими расстояниями до специализированного ЧКВ центра и ландшафтными особенностями местности.

Европейская ассоциация кардиологов рекомендует переводить всех пациентов, которым проводили тромболизис, в стационар с возможностью ЧКВ для выполнения коронарографии и возможной реваскуляризации в срок 3-24 ч.

Такое комбинированное применение фармакологической и механической реваскуляризации позволяет использовать положительные стороны обеих методик за счет сокращения сроков начала проведения реперфузионной терапии, повышения ее эффективности, расширения доступности для населения и, как результат, оптимизировать оказание помощи пациентам с ОИМ (ОКС) и подъемом ST.

Известен способ отбора пациентов для ЧКВ после тромболитической терапии в рамках фармакоинвазивной стратегии реперфузии, основывающийся на динамике снижения (или ее отсутствии) уровня сегмента ST электрокардиограммы [Paul W. Armstrong, Anthony Н. Gershlick, Patrick Goldstein et al. Fibrinolysis or Primary PCI in ST-Segment Elevation Myocardial Infarction, n engl j med 368; 15: 1379-1387], когда при отсутствии в течение 60-90 минут после начала тромболитической терапии снижения сегмента ST на 50% и более от исходного уровня в отведении, где подъем ST был максимальный, показан экстренный перевод пациента в стационар с возможностью проведения спасительного ЧКВ; в ситуации, когда в течение 60-90 минут после начала тромболитической терапии регистрируется снижение сегмента ST на 50% и более от исходного уровня в отведении, где подъем ST был максимальный, показан перевод пациента в стационар с возможностью проведения ЧКВ в течение 3-24 часов.

Данный способ является наиболее близким к заявляемому по техническому решению и выбран в качестве прототипа.

Недостатком прототипа является отсутствие конкретизации относительно каждого индивидуального пациента. Данный способ отбора пациентов не учитывает клиническо-лабораторные показатели и состояние пациента, позволяющие или не позволяющие его транспортировку на большие расстояния, техническое проведение ЧКВ, а также организационные аспекты по переводу. Данный способ не может быть эффективно использован как тактический (обобщающий) в структуре системы оказания помощи пациентам с OИMпST.

Указанные недостатки устраняются в заявляемом техническом решении.

Задача предлагаемого изобретения состоит в повышении эффективности лечения больных острым инфарктом миокарда и подъемом сегмента ST после тромболитической терапии за счет обоснованного максимально быстрого проведения ЧКВ.

Данная задача решается за счет того, что заявленный способ отбора пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (острым коронарным синдромом и подъемом сегмента ST) после тромболитической терапии для выполнения рентгенэндоваскулярного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) включает выделение клинико-лабораторных и инструментальных показателей в первые часы от начала заболевания и формирование анкеты с данными каждого конкретного пациента в первые часы от момента госпитализации больного в стационар, где отсутствует возможность проведения ЧКВ, в процессе или после тромболитической терапии. В анкете указываются данные о состоянии пациента и эффекте от лечения. Анкета отправляется (через интернет или по факсу) в стационар, оказывающий экстренную кардиологическую помощь и имеет техническую возможность проведения ЧКВ. На основании полученных данных определяются сроки и возможность перевода пациента в стационар, в котором есть возможность ЧКВ, для проведения инвазивного вмешательства. Если анализ полученных данных свидетельствует о:

- сохранении болевого синдрома в области сердца,

- отсутствии снижения сегмента ST на ЭКГ на 50% и более от исходного уровня через 60-90 минут от начала тромболитической терапии,

- отсутствии комы,

- отсутствии необходимости в ИВЛ,

- отсутствии отека легких и/или кардиогенного шока (Killip 3-4),

- отсутствии выраженных бради- и тахиаритмий,

- отсутствии продолжающегося большого кровотечения,

то принимают решение о переводе пациента в специализированный стационар, в котором есть возможность проведения ЧКВ, с целью выполнения экстренной ЧКВ;

если анализ полученных данных свидетельствует о:

- купировании болевого синдрома в области сердца,

- снижении сегмента ST на ЭКГ на 50% и более от исходного уровня через 60-90 минут от начала тромболитической терапии,

- отсутствии комы,

- отсутствии необходимости в ИВЛ,

- отсутствии отека легких и/или кардиогенного шока (Killip 3-4),

- отсутствии выраженных бради- и тахиаритмий,

- отсутствии продолжающегося большого кровотечения,

- уровне креатинина в крови не более 200 мкмоль/л,

то принимают решение о переводе пациента в специализированный стационар с возможностью ЧКВ для проведения интервенционного вмешательства в течение 3-24 часов после тромболитической терапии;

если анализ полученных данных свидетельствует о наличии:

- комы, и/или

- необходимости в ИВЛ, и/или

- отеке легких и/или кардиогенного шока (Killip 3-4), и/или

- выраженных бради- и тахиаритмий, и/или

- продолжающегося большого кровотечения, и/или

- уровне креатинина в крови более 200 мкмоль/л (при условии купировании болевого синдрома в области сердца и снижении сегмента ST на ЭКГ на 50% и более от исходного уровня через 60-90 минут от начала тромболитической терапии),

то принимают решение о консервативном лечении пациента в стационаре на месте поступления с последующим повторным рассмотрением вопроса о переводе в ЧКВ-стационар после стабилизации состояния.

Посредством такой прямой связи минимизируются системные временные задержки и охватываются все пациенты с ОИМ и подъемом сегмента ST после тромболитической терапии, что позволяет оказывать высокотехнологичную помощь в рекомендуемые временные сроки максимально возможному количеству пациентов.

Техническим результатом предложенного изобретения является повышение достоверности персонифицированного отбора пациентов с острым инфарктом миокарда (ОКС) и подъемом сегмента ST для начала инвазивного чрескожного коронарного вмешательства в первые сутки от начала заболевания, что позволяет максимально рано проводить адекватные коррегирующие мероприятия и тем самым повысить эффективность лечения и снизить летальность.

Главенствующее положение в системе оказания помощи пациентам с ОИМ (ОКС) и подъемом сегмента ST на ЭКГ занимает необходимость максимально быстрого восстановления кровотока по инфаркт-зависимой артерии. Своевременно проведенная реперфузия минимизирует повреждение миокарда, способствует сохранению функции левого желудочка, снижает смертность и инвалидизацию пациентов.

Предпочтительная стратегия реперфузии при ОИМ (ОКС) с подъемом ST при условии, что может быть выполнена своевременно и опытной бригадой рентгенхирургов, - это первичное ЧКВ, которое доказало свое преимущество над тромболитической терапией в многочисленных клинических исследованиях. Однако большинство стационаров, куда поступают пациенты с ОИМ и подъемом ST на ЭКГ, не имеют возможности выполнения ЧКВ, а в те клиники, где данная возможность существует, пациенты зачастую поступают позже рекомендуемых 60-90 минут от момента первого медицинского контакта. Поэтому для большинства пациентов единственным способом реперфузии является тромболитическая терапия, которая не является конечным этапом лечения и требует обязательного проведения ЧКВ в рекомендуемые временные сроки.

Наши исследования на объемном клиническом материале показали, что:

если анализ полученных данных свидетельствует о:

- сохранении болевого синдрома в области сердца,

- отсутствии снижения сегмента ST на ЭКГ на 50% и более от исходного уровня через 60-90 минут от начала тромболитической терапии,

- отсутствии комы,

- отсутствии необходимости в ИВЛ,

- отсутствии отека легких и/или кардиогенного шока (Killip 3-4),

- отсутствии выраженных бради- и тахиаритмий,

- отсутствии продолжающегося большого кровотечения,

то принимают решение о переводе пациента в специализированный стационар, в котором есть возможность проведения ЧКВ, с целью выполнения экстренной ЧКВ;

если анализ полученных данных свидетельствует о:

- купировании болевого синдрома в области сердца,

- снижении сегмента ST на ЭКГ на 50% и более от исходного уровня через 60-90 минут от начала тромболитической терапии,

- отсутствии комы,

- отсутствии необходимости в ИВЛ,

- отсутствии отека легких и/или кардиогенного шока (Killip 3-4),

- отсутствии выраженных бради- и тахиаритмий,

- отсутствии продолжающегося большого кровотечения,

- уровне креатинина в крови не более 200 мкмоль/л,

то принимают решение о переводе пациента в специализированный стационар с возможностью ЧКВ для проведения интервенционного вмешательства в течение 3-24 часов после тромболитической терапии;

если анализ полученных данных свидетельствует о наличии:

- комы, и/или

- необходимости в ИВЛ, и/или

- отека легких и/или кардиогенного шока (Killip 3-4), и/или

- выраженных бради- и тахиаритмий, и/или

- продолжающегося большого кровотечения, и/или

- уровня креатинина в крови более 200 мкмоль/л (при условии купировании болевого синдрома в области сердца и снижении сегмента ST на ЭКГ на 50% и более от исходного уровня через 60-90 минут от начала тромболитической терапии),

то принимают решение о консервативном лечении пациента в стационаре на месте поступления с последующим повторным рассмотрением вопроса о переводе в ЧКВ стационар после стабилизации состояния.

Комбинированное применение тромболизиса и ЧКВ, так называемой фармако-инвазивной стратегии, позволяет сократить сроки начала проведения реперфузионной терапии, увеличить ее эффективность, расширить доступность для населения и таким образом оптимизировать оказание помощи пациентам с ОИМ (ОКС) и подъемом ST.

Временной фактор в определении тактики лечения пациентов с ОИМ имеет ключевое значение, ввиду чего максимально возможно быстро полученная информация о пациенте с ОИМ, которому была проведена тромболитическая терапия, позволяет быстро организовать перевод пациента в другой стационар, где может быть проведено ЧКВ в рекомендуемые временные сроки.

Фармакоинвазивный подход - это стратегия проведения раннего рутинного ЧКВ после фармакологической реперфузии. Помимо потенциальной возможности уменьшения времени до начала лечения, важным плюсом этой стратегии является то, что у пациентов с кровотоком степени TIMI-2/3 до проведения ЧКВ отмечены лучшие клинические показатели [Nallamothu В.К., Bates Е.R. Percutaneous coronary intervention versus fibrinolytic therapy in acute myocardial infarction: is timing (almost) everything? // Am. J. Cardiol. 2003. Vol. 92. P. 824-826; Pollack С.V., Cohen M. Outcome-effective management of acute coronary syndromes: guidelines, protocols, and recommendations for emergency medicine practice // CEVAT Panel Reports. Atlanta, GA: American Health Consultants. 2002; Ribichini F., Ferrero V., Wijns W. Reperfusion treatment of ST-elevation acute myocardial infarction // Prog. Cardiovasc. Dis. 2004. Vol. 47. P. 131-157].

Подробное описание способа и примеры его клинического применения

Пациент с острым инфарктом миокарда (острым коронарным синдромом) и подъемом сегмента ST на электрокардиограмме по скорой помощи с выраженным приступом болей в области сердца поступает в стационар области. В случае отсутствия в данном стационаре специалистов и аппаратуры для выполнения чрескожного коронарного вмешательства пациенту начинают проводить тромболитическую терапию.

В ходе тромболитической терапии кардиолог заполняет электронную анкету и указывает (помимо стандартных данных пациента) время и дату появления затяжного приступа болей в области сердца, динамику сегмента ST на ЭКГ через 60-90 минут после тромболитической терапии, сохранение или купирование болевого синдрома после тромболитической терапии, степень острой сердечной недостаточности по Killip, уровень сознания пациента, необходимость в ИВЛ, наличие/отсутствие нарушений ритма сердца и/или продолжающего кровотечения, уровень креатинина.

При завершении тромболитической терапии кардиолог дает оценку эффективности проведенной тромболитической терапии как успешной или неуспешной и отправляет анкету (online или по факсу) в специализированный стационар с возможностью ЧКВ. Заполненная анкета анализируется врачами специализированного стационара, в котором есть возможность проведения ЧКВ, после чего принимается решение о сроках и возможности перевода данного пациента для проведения ЧKB.

Если анализ полученных данных свидетельствует о:

- сохранении болевого синдрома в области сердца,

- отсутствии снижения сегмента ST на ЭКГ на 50% и более от исходного уровня через 60-90 минут от начала тромболитической терапии,

- отсутствии комы,

- отсутствии необходимости в ИВЛ,

- отсутствии отека легких и кардиогенного шока (Killip 3-4),

- отсутствии выраженных бради- и тахиаритмий,

- отсутствии продолжающегося большого кровотечения,

то принимают решение о переводе пациента в специализированный стационар, в котором есть возможность проведения ЧKB, с целью выполнения экстренной ЧКВ;

если анализ полученных данных свидетельствует о:

- купировании болевого синдрома в области сердца,

- снижении сегмента ST на ЭКГ на 50% и более от исходного уровня через 60-90 минут от начала тромболитической терапии,

- отсутствии комы,

- отсутствии необходимости в ИВЛ,

- отсутствии отека легких и/или кардиогенного шока (Killip 3-4),

- отсутствии выраженных бради- и тахиаритмий,

- отсутствии продолжающегося большого кровотечения,

- уровне креатинина в крови не более 200 мкмоль/л,

то принимают решение о переводе пациента в специализированный стационар с возможностью ЧКВ для проведения интервенционного вмешательства в течение 3-24 часов после тромболитической терапии;

если анализ полученных данных свидетельствует о наличии:

- комы, и/или

- необходимости в ИВЛ, и/или

- отека легких и/или кардиогенного шока (Killip 3-4), и/или

- выраженных бради- и тахиаритмий, и/или

- продолжающегося большого кровотечения, и/или

- уровня креатинина в крови более 200 мкмоль/л (при условии купировании болевого синдрома в области сердца и снижении сегмента ST на ЭКГ на 50% и более от исходного уровня через 60-90 минут от начала тромболитической терапии),

то принимают решение о консервативном лечении пациента в стационаре на месте поступления с последующим повторным рассмотрением вопроса о переводе в ЧКВ-стационар после стабилизации состояния.

При поступлении пациента в ЧКВ-стационар пациента направляют напрямую в рентгеноперационную для проведения коронарографии. При выявлении на коронарографии у пациента после тромболитической терапии сужения или закрытой инфаркт-зависимой артерии выполняют ее стентирование в рамках фармакоинвазивной стратегии реперфузии.

Работоспособность заявляемого способа подтверждается следующими клиническими примерами:

Пример 1

Пациент Ж-ев, 35 лет, 27.10.14 в 16.30 на фоне полного благополучия развился выраженный болевой приступ в области сердца. В 17.20 по скорой помощи госпитализирован в стационар по месту жительства в области с диагнозом «ОКС с подъемом ST». В 17.30 начата тромболитическая терапия, время «боль-игла» составило 60 минут. В процессе тромболитической терапии дежурным кардиологом начато заполнение анкеты на данного пациента. В 18.30 у пациента на ЭКГ регистрируется снижение ST к изолинии, полное купирование болевого синдрома. В 18.45 специалистами областной клинической больницы была по факсу получена анкета на пациента Ж., содержащая следующие данные: развитие острого коронарного синдрома 27.10.14 в 16.30, купирование болевого синдрома в области сердца и снижение сегмента ST ЭКГ к изолинии после тромболитической терапии, ясное сознание, отсутствие острой сердечной недостаточности 3-4 по Killip, отсутствие нарушений ритма сердца и кровотечений, отсутствие необходимости в искусственной вентиляции легких, уровень креатинина 76 ммоль/л. После анализа анкеты (ввиду успешной тромболитической терапии и стабильного состояния пациента) специалистами областной больницы принято решение о переводе пациента в областную больницу для проведения ЧКВ в рамках фармако-инвазивной стратегии на следующие сутки - 28.10.14. После перевода в специлизированный стационар областной клинической больницы в 9.30 28.10.14 (т.е. через 17 часов) пациенту выполнена коронарография, выявившая изолированное поражение коронарных артерий - критический стеноз передней нисходящей артерии в проксимальной трети. В зону стеноза имплантирован стент коронарный с лекарственным покрытием Эверолимус 3,0-20 мм. После стентирования кровоток TIMI-3. Тропониновый тест отрицательный. Через сутки пациент переведен из кардиореанимации в палату, выписан на 11 сутки. ФВ при выписке 57%, гипокинезов не выявлено.

Таким образом, данный клинический пример показывает, что анализ данных анкеты специалистами ЧКВ-стационара позволил оценить проведенную пациенту тромболитическую терапию как успешную, что позволило безопасно перевести пациента в специализированный стационар в течение суток и выполнить успешное ЧКВ.

Пример 2

Пациент Н-ов, 52 лет, 05.11.14 в 10.30 на фоне физической нагрузки развился выраженный болевой приступ в области сердца. В 11.45 по скорой помощи госпитализирован в стационар по месту жительства в области с диагнозом «ОКС с подъемом ST». В 11.55 начата тромболитическая терапия, время «боль-игла» составило 85 минут. К 13.00 у пациента на ЭКГ отсутствует снижение ST, сохраняется болевой синдром. Тромболитическая терапия расценена как неуспешная. В 13.15 специалистами областной клинической больницы была online получена анкета на пациента Н., содержащая следующие данные: развитие ОКС 05.11.14 в 10.30, сохранение болевого синдрома в области сердца и отсутствие снижения сегмента ST ЭКГ после тромболитической терапии, ясное сознание, отсутствие острой сердечной недостаточности 3-4 по Killip, отсутствие нарушений ритма сердца и кровотечений, отсутствие необходимости в искусственной вентиляции легких, уровень креатинина 92 ммоль/л. После анализа анкеты специалистами областной клинической больницы высказано суждение о неуспешной тромболитической терапии и ввиду стабильного состояния пациента принято решение об его экстренном переводе в областную больницу для проведения ЧКВ в рамках фармако-инвазивной стратегии. После перевода 05.11.14 в 16.20 пациенту выполнена коронарография, выявившая тромботическую окклюзию передней нисходящей артерии в средней трети. Проведена аспирация тромботических масс, выявлен критический стеноз ПНА в средней трети. В зону стеноза имплантирован стент коронарный с лекарственным покрытием Эверолимус 3,0-24 мм. После стентирования кровоток TIMI-3. Через сутки пациент переведен из кардиореанимации в палату. Тропониновый тест положительный. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на 11 сутки. ФВ при выписке 49%.

Таким образом, данный клинический пример показывает, что анализ данных анкеты специалистами ЧКВ-стационара позволил оценить проведенную пациенту тромболитическую терапию как неуспешную, а состояние больного как транспортабельное, что позволило безопасно перевести пациента в другой стационар в экстренном порядке и выполнить экстренное ЧКВ.

Пример 3

Пациент Ч-ов, 74 года, 19.12.14 в 5 утра проснулся от выраженного болевого приступа в области сердца. В 08.40 по скорой помощи госпитализирован в стационар по месту жительства в области с диагнозом «ОКС с подъемом ST». В 09.05 начата тромболитическая терапия, время «боль-игла» составило 245 минут. Через 20 минут от начала тромболитической терапии отмечается снижение сегмента ST на ЭКГ, купирование болевого синдрома. Через 40 минут от начала тромболитической терапии у пациента отмечается угнетение сознания до комы 1. При проведении экстренной компьютерной томографии головного мозга выявлено внутричерепное кровоизлияние. В 10.25 специалистами областной клинической больницы была получена анкета на пациента Ч., содержащая следующие данные: развитие ОКС 19.12.14 в 05.00, купирование болевого синдрома в области сердца и снижение сегмента ST ЭКГ после тромболитической терапии, сознание кома 1, отсутствие острой сердечной недостаточности 3-4 по Killip, отсутствие нарушений ритма сердца, наличие внутричерепного кровоизлияния (т.е. большого кровотечения), отсутствие необходимости в искусственной вентиляции легких, уровень креатинина 246 ммоль/л. После анализа анкеты специалистами областной клинической больницы принято решение о консервативном лечении пациента ввиду наличия большого кровотечения (внутричерепного кровоизлияния), уровня сознания кома 1 и высокого креатинина (более 200 ммоль/л)

Таким образом, данный клинический пример показывает, что анализ данных анкеты специалистами ЧКВ-стационара позволил оценить невозможность транспортировки пациента для проведения ЧКВ и принять решение о консервативном лечении пациента в стационаре на месте.

Заявленным способом проведен отбор 278 пациентов с ОИМ и подъемом сегмента ST на ЭКГ после тромболитической терапии, которым выполнили эндоваскулярное вмешательство в рамках фармако-инвазивной стратегии реперфузии. Проведен ретроспективный анализ ближайших (госпитальных) и отдаленных результатов.

Результаты в госпитальном периоде оценивались по техническому успеху восстановления антеградного кровотока по инфаркт-зависимой артерии и устранения гемодинамически значимого стеноза посредством имплантации стента, частоте больших кровотечений по классификации TIMI, комбинированному показателю больших неблагоприятных кардиальных событий (смерть, повторный инфаркт миокарда, повторная реваскуляризация). В отдаленном послеоперационном периоде, который в среднем составил 14,2±7,4 мес, результаты оценивались по комбинированному показателю больших неблагоприятных кардиальных событий, включающему смерть, повторный инфаркт миокарда, повторную реваскуляризацию целевого сосуда.

Госпитальные результаты были следующие: ангиографический успех достигнут в 98,9% случаев, кровоток степени TIMI-3 восстановлен у 94,2% пациентов, частота больших кровотечений составила 1,1%, госпитальная летальность - 3,2%, тромбозов стентов, повторных инфарктов у больных не зафиксировано. Таким образом, частота больших неблагоприятных кардиальных событий в госпитальном периоде составила 3,2%. В отдаленном послеоперационном периоде комбинированный показатель больших неблагоприятных кардиальных событий составил 14,7%.

Заявленный способ позволяет определить сроки и возможность перевода каждого конкретного пациента с острым коронарным синдромом и подъемом сегмента ST после тромболитической терапии в специализированный стационар, где есть возможность проведения ЧКВ, для инвазивного вмешательства в рамках фармако-инвазивной стратегии реперфузии, что значительно повышает эффективность лечения и снижает вероятность летальных исходов.

Заявляемый метод отбора пациентов с острым инфарктом миокарда и подъемом сегмента ST (острым коронарным синдромом и подъемом сегмента ST) после тромболитической терапии для выполнения рентгенэндоваскулярного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) апробирован на большом клиническом материале и может быть рекомендован к использованию в специализированных медицинских стационарах.

Способ выбора тактики ведения пациентов с острым инфарктом миокарда и подъемом сегмента ST электрокардиограммы после тромболитической терапии, включающий выделение клинико-лабораторных и инструментальных показателей в первые часы от начала заболевания, отличающийся тем, что у пациента с острым инфарктом миокарда /или острым коронарным синдромом/ и подъемом сегмента St оценивают показатели:

- сохранение/отсутствие болевого синдрома в области сердца после тромболитической терапии,

- динамика сегмента ST на ЭКГ через 60-90 минут после тромболитической терапии,

- уровень сознания,

- необходимость в искусственной вентиляции легких (ИВЛ),

- степень острой сердечной недостаточности по Killip,

- наличие нарушений ритма сердца,

- наличие большого кровотечения,

- уровень креатинина,

и если анализ полученных данных свидетельствует о:

- сохранении болевого синдрома в области сердца,

- отсутствии снижения сегмента ST на ЭКГ на 50% и более от исходного уровня через 60-90 минут от начала тромболитической терапии,

- отсутствии комы,

- отсутствии необходимости в ИВЛ,

- отсутствии отека легких (Killip 3),

- отсутствии кардиогенного шока (Killip 4),

- отсутствии выраженных бради- и тахиаритмий,

- отсутствии продолжающегося большого кровотечения,

- наличии любого уровня креатинина в крови,

то принимают решение о выполнении ЧКВ в максимально короткие временные сроки;

если анализ полученных данных свидетельствует о:

- купировании болевого синдрома в области сердца,

- снижении сегмента ST на ЭКГ на 50% и более от исходного уровня через 60-90 минут от начала тромболитической терапии,

- отсутствии комы,

- отсутствии необходимости в ИВЛ,

- отсутствии отека легких (Killip 3),

- отсутствии кардиогенного шока (Killip 4),

- отсутствии выраженных бради- и тахиаритмий,

- отсутствии продолжающегося большого кровотечения,

- уровне креатинина в крови не более 200 мкмоль/л,

то принимают решение о проведении интервенционного вмешательства в течение 3-24 часов после тромболитической терапии;

если анализ полученных данных свидетельствует о наличии хотя бы одного из признаков:

- комы,

- необходимости в ИВЛ,

- отека легких (Killip 3)

- кардиогенного шока (Killip 4),

- выраженных бради- и тахиаритмий,

- продолжающегося большого кровотечения,

- уровне креатинина в крови более 200 мкмоль/л при условии купирования болевого синдрома в области сердца и снижения сегмента ST на ЭКГ на 50% и более от исходного уровня через 60-90 минут от начала тромболитической терапии,

то принимают решение о консервативном лечении пациента.



 

Похожие патенты:

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для прогнозирования инвалидности у детей с ишемическим инсультом. Определяют 28 параметров: оценка по шкале Апгар, тромботические события у кровных родственников в возрасте до 50 лет, диспансерное наблюдение у невролога в течение первого года жизни, инфекционное заболевание до инсульта, «часто болеющий ребенок, первоначально диагноз «инсульт» не был установлен, в течение первых 6 часов имелись признаки парезов или параличей конечностей, при проведении нейровизуализации очаг инфаркта зафиксирован в течение первых суток, инсульт локализуется в бассейне задней мозговой артерии, внутривенная инфузия включала раствор MgSO4, применение антибактериальной терапии, гемотрансфузионной терапии, признаки комы сохраняются на 7-е сутки пребывания в стационаре, судорожный синдром сохраняется или появился на 7-е сутки пребывания в стационаре, признаки пареза или паралича конечностей сохраняются на 7-е сутки пребывания в стационаре, признаки бульбарного паралича сохраняются на 7-е сутки пребывания в стационаре, признаки пареза глазодвигательной группы черепных нервов сохраняются на 7-е сутки пребывания в стационаре, потребность в искусственной вентиляции легких сохраняется на 7-е сутки пребывания в стационаре, антитромботическая и антиэпилептическая терапия рекомендована при выписке из стационара, количество эритроцитов, количество лейкоцитов, количество тромбоцитов, тромбоцитопения, СОЭ, лейкоцитарная формула, фибриноген в общем анализе крови в остром периоде болезни, в остром периоде болезни зафиксирована патология строения сердца по результатам эхокардиографии.

Изобретение относится к медицине, а именно к педиатрии, и может быть использовано для диагностики и реабилитации детей школьного возраста с железодефицитным состоянием.

Изобретение относится к медицине, хирургии, интраоперационной дифференциальной диагностике объемных образований щитовидной железы (ЩЖ). В режиме реального времени проводят конфокальную лазерную микроскопию ткани ЩЖ.

Изобретение относится к области медицины, а именно к стоматологии, и может быть использовано для оценки проведенного стоматологического лечения парафункции жевательных мышц.

Изобретение относится к области транспортных средств для перевозки и размещения специальных медицинских устройств для программного управления, надзора или прогнозирования процессов реабилитации спортсменов.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и может быть использовано для прогнозирования течения острого панкреатита Проводят лапароскопию в первые 72 часа от начала заболевания.
Изобретение относится к медицине, иммунологии, гастроэнтерологии, лабораторной диагностике и предназначено для выявления иммунодефицитных состояний при определенном преимущественном типе питания человека, формирования групп риска по дефициту зрелых Т-лимфоцитов.

Изобретение относится к медицине, а именно к клинической кардиологии. Проводят эхокардиографическое обследование.

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедической стоматологии, ортодонтии, пародонтологии, терапевтической и хирургической стоматологии и может быть использовано для определения степени тяжести парафункции жевательных мышц.

Изобретение относится к психологии, в частности к психодиагностике. Проводят оценку степени импульсивности поведения и выраженности социальной активности человека.

Изобретение относится к медицинской технике, а именно к устройству для извлечения, хранения и/или обработки крови либо других веществ человеческого или животного происхождения, а также для использования соединений крови или других биологических соединений. Устройство для извлечения, хранения и/или обработки крови либо других веществ человеческого или животного происхождения, а также для использования соединений крови или других биологических соединений содержит корпус, внутри которого может продольно перемещаться поршень. Корпус имеет первый конец, в котором создан канал, соединяющий внутреннее пространство корпуса, расположенное между поршнем и каналом, с пространством снаружи корпуса, а также второй конец, через который поршень выступает наружу и который герметично отделен от внутреннего пространства посредством поршня. По меньшей мере часть поршня может отделяться от остальной части устройства, так чтобы поршень не выступал из корпуса. Поршень содержит по меньшей мере одну блокировочную поверхность. Корпус содержит по меньшей мере одну блокировочную поверхность, выполненную с возможностью вхождения в контакт с блокировочной поверхностью поршня и обеспечения односторонней блокировки поршня, в результате которой оказывается сопротивление продвижению поршня в направлении первого конца, в то время как поршень может свободно перемещаться назад в направлении второго конца. Устройство дополнительно содержит уплотнительный элемент для герметичного закрытия канала первого конца корпуса, если в упомянутый канал вводится игла, так чтобы во внутреннем пространстве могло существовать разрежение. Изобретение является универсальным; может использоваться в разных целях, а значит, уменьшает число переносов между контейнерами, которые обычно требуются в процедурах, содержащих извлечение, обработку и хранение крови или соединений крови; уменьшает или исключает негативные эффекты, вызванные потерей разрежения с течением времени в устройствах для извлечения крови и хранения крови. 19 з.п. ф-лы, 24 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к оценке состояния органов дыхания, и может быть использовано для контроля физиологического состояния пловцов с подводным аппаратом открытого цикла. Зарегистрированные шумы дыхания водолаза раздельно фильтруют для выделения шумов вдоха в полосе частот свыше 1 кГц, а для выделения шумов выдоха в полосе частот до 500 Гц. Затем детектируют каждый фильтрованный сигнал. Сглаживают полученный сигнал, получая огибающую. По превышению уровня огибающей над фоном определяют фазы дыхания. Продолжительность фазы дыхания вычисляют как временной промежуток между начальным и конечным моментом времени вдоха или выдоха. Способ позволяет объективно определить продолжительность фаз вдоха и выдоха в каждом цикле дыхания в каждый момент времени пребывания водолаза под водой за счет раздельной фильтрации дыхательных шумов. 3 ил.

Изобретение относится к области медицины, а именно к дифференциальной диагностике. Для дифференциальной диагностики боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника проводят анализ таких показателей как: наличие боли в нижней части спины, возможность переносить боль без приема болеутоляющих средств, наличие травм в течение последнего года, распространение боли в ноги, наличие травм более одного года назад, наличие онемения в ноге, длительность боли, наличие опухолевых образований доброкачественной или злокачественной природы, болезненность паравертебральных точек, наличие гиперлордоза, сглаженного лордоза, гипотонии мышц. Рассчитывают значения дискриминантных функций y1, y2, y3 с помощью показателей, полученных в ходе опроса и клинического обследования пациента, где все показатели представлены как бинарные величины. При максимальном значении y1 устанавливают отсутствие клинических проявлений заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника и пациенту назначают профилактические мероприятия. При максимальном значении y2 устанавливают наличие неспецифической боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника и назначают лечебно-диагностические мероприятия. При максимальном значении y3 устанавливают наличие специфической боли и пациенту назначают комплексное обследование для определения специфики заболевания. Способ позволяет определить характер боли в спине каждого пациента, выявить практически здоровых людей и пациентов с неспецифической и специфической болью пояснично-крестцового отдела позвоночника, что позволяет в дальнейшем определить для каждого их них спектр необходимых лечебно-диагностических мероприятий. 3 табл., 3 пр.

Изобретение относится к медицине, а именно к гепатобилиарной хирургии и онкологии, и может быть использовано для дооперационного определения вероятности наличия карциноматоза брюшины у больных воротной холангиокарциномой. Определяют значимые критерии: стадию заболевания TNM (I-IV), метастатическое поражение регионарных лимфоузлов, наличие отдаленного метастатического поражения, поражение ствола и ветвей воротной вены, наличие асцита. Полученным данным присваивают балльные оценки. На основании полученных баллов определяют вероятность карциноматоза брюшины у больных воротной холангиокарциномой. Способ позволяет точно определить вероятность наличия карциноматоза брюшины и оценить резектабельность опухоли за счет оценки наиболее значимых критериев. 4 табл., 3 пр.

Изобретение относится к области психологии, экспериментальной психологии, психофизиологии, физиологии, оптике, стереоскопии, экологии человека и может быть использовано в обучении и образовании, при изучении принципов деятельности мозга, в когнитивной психологии, нейронауке, когнитивной науке. Осуществляют наблюдение изображений, использование показателя восприятия на плоскостных изображениях эффектов рельефности на выборке респондентов («ВР1». При этом выбирают набор изображений («НИ») с возможностью восприятия рельефности по показателям восприятия глубины и объемности цветовой палитры образов, пространственной перспективы, глубины восприятия слоев, повышения эффектов рельефности в условиях динамического изменения местоположения образов, показывают эти изображения «ВР1» и выделяют из них выборку «ВР2» с наибольшими показателями выявления респондентами эффектов рельефности по всему набору «НИ», устанавливают, что эти респонденты имеют высшие показатели креативности, а респондентов «ВР2» со 100%-ным восприятием рельефности по всему набору «НИ» считают относящимися к феномену антиципации. Способ позволяет осуществить тестирования креативности и антиципации. 4 ил.

Изобретение относится к области медицины, а именно к фтизиатрии. Для дифференциальной диагностики туберкулеза легких, внебольничной пневмонии, саркоидоза органов дыхания, злокачественных новообразований легких определяют расчетные коэффициенты вероятности для каждого клинического случая в результате произведения цифровых значений социально-демографических, анамнестических, клинических, лабораторных, рентгенологических предикторов данных заболеваний. По максимальному расчетному коэффициенту определяют вероятность наличия туберкулеза легких, внебольничной пневмонии, саркоидоза органов дыхания или злокачественных новообразований легких. Способ позволяет повысить точность диагностики и сократить сроки верификации диагноза за счет количественной оценки предикторов туберкулеза легких, внебольничной пневмонии, саркоидоза органов дыхания и злокачественных новообразований легких. 2 ил., 3 табл., 4 пр.

Изобретение относится к области медицины, а именно к гигиене труда и физиологии человека, и может быть использовано для прогнозирования теплоизоляции рукавиц человека при воздействии холода в процессе трудовой деятельности. Определяют температуру воздуха, плотность теплового потока с поверхности кистей человека и их средней температуры, плотность теплового потока в области лба, груди, спины, поясницы, живота, плеча, кисти, верхней части бедра, нижней часть бедра, голени, находящегося в состоянии относительного покоя в комфортных климатических условиях. Определяют площадь поверхности тела человека, устанавливают время пребывания человека на холоде, допускаемый дефицит тепла в организме человека в конкретных условиях трудовой деятельности. Далее рассчитывают прогнозируемую теплоизоляцию рукавиц для защиты от холода в относительно спокойном воздухе с помощью математических формул. Способ позволяет прогнозировать теплоизоляцию рукавиц человека для защиты от холода для прогнозирования любых средств индивидуальной защиты рук, предназначенных для защиты от холода, за счет учета комплекса факторов, обуславливающих холодовую нагрузку в реальной обстановке. 1 пр.

Изобретение относится к медицине и экологии. Производят выборку групп населения, подлежащих сравнению. Определяют у каждого обследуемого человека из обеих групп значения следующих лабораторных маркерных показателей тиреоидных нарушений: тироксин свободный (Т4); тиреотропный гормон (ТТГ); антитела к тироглобулину (АТ к ТГ); антитела к тиреоиднойпероксидазе (антитела к ТПО). Также определяют маркерные показатели ультразвукового исследования (УЗИ) щитовидной железы (ЩЖ) на предмет наличия или отсутствия увеличения ее объема выше/ниже физиологической нормы, нарушения ее структуры и/или кровотока. В каждой группе находят среднее значение для каждого маркерного показателя. Для качественных показателей находят средние значения, принимая значение «ноль» в случае отсутствия отклонений от нормы, и значение «единица» в случае наличия отклонений от указанной нормы. Используя указанные средние значения для каждого маркерного показателя, определяют вклад каждого из них в формирование тиреоидных нарушений. Для чего находят с помощью параболического закона для каждого 1-ого маркерного показателя функцию отклонения Fi, где Fi∈[0; 1]. Каждому среднему маркерному диагностическому показателю придают экспертный весовой коэффициент Ci. Вычисляют значение интегрального индекса Р для совокупности указанных маркерных показателей по каждой группе населения, подлежащих сравнению, по заявленной формуле. Затем производят сравнение установленных интегральных индексов по каждой группе, и те из них, которые характеризуются большей величиной интегрального индекса, считаются группой с более высоким риском формирования тиреоидных нарушений на популяционном уровне. Способ позволяет информативно и доказательно провести сравнительную интегральную оценку на популяционном уровне формирования тиреоидных нарушений у населения, судить о различиях в условиях воздействия различных негативных факторов за счет комплексной оценки наиболее значимых показателей. 2 з.п. ф-лы, 3 табл.
Изобретение относится к области медицины, а именно к терапии и пульмонологии, и может быть использовано для прогнозирования уровня контроля бронхиальной астмы после обучения больного по программе стандартной групповой астма-школы. До начала обучения в астма-школе определяют объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) в % от должных величин, высчитывают по тестам показатели мотивационной направленности (МНап) и потребности в одобрении (ОМОд). Затем прогнозируют контроль бронхиальной астмы по истечении 4-5 недель после обучения в астма-школе с помощью уравнений функции классификации. При вычислениях результат, имеющий наибольшее значение, указывает на прогнозируемую после обучения в групповой астма-школе принадлежность больного к одной из двух групп: больные с контролируемой бронхиальной астмой и больные с неконтролируемой бронхиальной астмой. Способ позволяет повысить эффективность обучения больных бронхиальной астмой в групповой астма-школе за счет учета объема форсированного выдоха за 1 секунду и проведения психологических тестирований. 2 пр.

Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии, и может быть использовано для определения размеров зубов по индивидуальным морфометрическим параметрам лица, в стоматологии - при выборе методов реставрационной терапии, в ортодонтии - для диагностики и определения тактики ортодонтического лечения. На лице пациента слева и справа измеряют расстояние от точки t - трагион - на козелке уха до точки sn - субназале - точки соединения кожной перегородки носа с верхней губой. При условии значения отношения суммы полученных числовых значений расстояний от точки трагион до точки субназале справа и слева к дентальному коэффициенту 2,3 от 110,0 до 119,0 мм определяют принадлежность зубов к нормодонтному типу зубной системы, при значении этого отношения более 119,0 мм - макродонтному, при значении данного отношения менее 110,0 мм - микродонтному. Способ способствует повышению эффективности диагностики зубочелюстных аномалий и планирования ортодонтического лечения пациентов в периоде прикуса постоянных зубов с использованием техники эджуайс и индивидуальных металлических дуг и позволяет по выявленному типу зубной системы обоснованно выбрать тактику ортодонтического и ортопедического лечения. 4 ил., 3 пр,

Изобретение относится к области медицины, а именно к кардиологии. Выделяют клинико-лабораторные и инструментальные показатели у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента St: сохранениеотсутствие болевого синдрома в области сердца после тромболитической терапии, динамика сегмента ST на ЭКГ через 60-90 минут после тромболитической терапии, уровень сознания, необходимость в искусственной вентиляции легких, степень острой сердечной недостаточности по Killip, наличие нарушений ритма сердца, наличие большого кровотечения, уровень креатинина. При сохранении болевого синдрома в области сердца, отсутствии снижения сегмента ST на ЭКГ на 50 и более от исходного уровня через 60-90 минут от начала тромболитической терапии, отсутствии комы, отсутствии необходимости в ИВЛ, отсутствии отека легких, отсутствии кардиогенного шока, отсутствии выраженных бради- и тахиаритмий, отсутствии продолжающегося большого кровотечения, наличии любого уровня креатинина в крови, принимают решение о выполнении ЧКВ в максимально короткие временные сроки. При купировании болевого синдрома в области сердца, снижении сегмента ST на ЭКГ на 50 и более от исходного уровня через 60-90 минут от начала тромболитической терапии, отсутствии комы, отсутствии необходимости в ИВЛ, отсутствии отека легких, отсутствии кардиогенного шока, отсутствии выраженных бради- и тахиаритмий, отсутствии продолжающегося большого кровотечения, уровне креатинина в крови не более 200 мкмольл принимают решение о проведении интервенционного вмешательства в течение 3-24 часов после тромболитической терапии. При выявлении комы, необходимости в ИВЛ, отека легких, кардиогенного шока, выраженных бради- и тахиаритмий, продолжающегося большого кровотечения, при уровне креатинина в крови более 200 мкмольл при условии купирования болевого синдрома в области сердца и снижения сегмента ST на ЭКГ на 50 и более от исходного уровня через 60-90 минут от начала тромболитической терапии принимают решение о консервативном лечении пациента. Способ позволяет определить сроки и возможность перевода каждого конкретного пациента с острым коронарным синдромом и подъемом сегмента ST после тромболитической терапии для проведения ЧKB. 3 пр.

Наверх