Способ профилактики и лечения варикозных кровотечений при портальной гипертензии цирротического генеза

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Выполняют операцию трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (ТИПС). При этом в ходе операции ТИПС осуществляют селективную эмболизацию всех варикозно-расширенных висцеральных вен и коллатеральных сбросов. После создания в ткани печени паренхиматозного канала по проводнику через сформированный канал в воротную вену проводят катетер и выполняют селективную ангиографию портальной вены. При этом выявляют все варикозно-расширенные висцеральные вены и коллатеральные сбросы в системный кровоток, в которые затем поочередно по проводнику заводят катетер, через который вводят материал для эмболизациии. Осуществляют эмболизацию варикозно-расширенных вен и коллатеральных сбросов. Затем повторяют селективную ангиографию воротной вены и при полной эмболизации всех варикозно-расширенных вен выполняют расширение созданного в паренхиме печени канала баллонным катетером, после чего в паренхиматозный канал имплантируют самораскрывающийся стент-графт, который устанавливают по рентгенконтрастным меткам на нем. Систему доставки стент-графта удаляют и баллонным катетером осуществляют расширение стент-графта до диаметра от 8 до 10 мм. Места пункции сосудов закрывают. При неполной эмболизации всех варикозно-расширенных вен проводят дополнительную эмболизацию и затем также выполняют имплантацию стент-графта. Способ позволяет эффективно и безопасно купировать продолжающееся кровотечение, снизить количество рецидивных кровотечений из варикозно-расширенных висцеральных вен и повысить выживаемость пациентов с портальной гипертензией цирротического генеза. 1 пр.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при лечении больных с синдромом портальной гипертензии цирротического генеза на фоне варикозного пищеводно-желудочного кровотечения или состоявшегося кровотечения в анамнезе.

Цирроз печени (ЦП) - шестая по частоте причина смерти в России [Бобров А.Н., Белякин С.А., Плюснин С.В. Этиологическая структура цирроза печени по результатам пятнадцатилетнего наблюдения // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2011. - №1 (33). - С. 76-80] и в 90% случаев является причиной внутрипеченочной портальной гипертензии (ПГ) [Анисимов А.Ю., Туишев Р.И., Балашова О.В. Настоящее и будущее хирургии портальной гипертензии // Казан, мед. журн. - 2004. - Т. 85, №2. - С. 99-102]. Портальная гипертензия проявляется клинически, когда порто-системный градиент давления превышает 10 мм рт ст. Развитие портальной гипертензии сопровождается формированием порто-системных венозных коллатералей, которые перенаправляют часть портального кровотока в системное кровообращения, что приводит к развитию ряда клинических последствий, включающих кровотечения из варикозно-расширенных вен, асцит и гепаторенальный синдром.

Грозным жизнеугрожающим проявлением портальной гипертензии является, прежде всего, массивное варикозное пищеводно-желудочное кровотечение (ПЖК) [Сапронова Н.Г. Обоснование выбора метода лечения больных с портальной гипертензией // Автореф. дисс. на соиск. уч. степени д-ра мед. наук - Ростов н/Д., 2014. - С. 3], показатели летальности при первом эпизоде которого составляют от 20 до 50% [Котив Б.Н., Дзидзава И.И., Смородинский А.В., Белевич В.Л. Эффективность эндоскопического лигирования в лечении и профилактике кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода у больных циррозом печени // Эндоскопическая хирургия. - 2010. - №5. - С. 25-30]. Эффективную и длительную портальную декомпрессию обеспечивают хирургические методики - операции порто-системного шунтирования (ПСШ). Их значимость в качестве звена в программе лечения варикозных ПЖК, а также профилактики геморрагии при высоком риске разрыва вариксов при портальной гипертензии у больных циррозом печени, представляется весьма высокой [Дурлештер, В.М. Отдаленные результаты операции азиго-портального разобщения с формированием арефлюксной кардии у больных циррозом печени и с варикозно-расширенными венами пищевода / В.М. Дурлештер, Н.В. Корочанская, Е.А. Голуб // Кубанский научный медицинский вестник. - 2011. - №2. - С. 45-50.]. К ним относится, например, операция по созданию сплено-ренального соустья (СРС). Однако достоинства этого вмешательства зачастую могут быть сведены на нет его трансабдоминальным характером, предполагающим многочасовую хирургическую и анестезиологическую агрессию. Это может сделать операцию непереносимой пациентами с суб- и декомпенсированными стадиями печеночной недостаточности [Гарелик, П.В. Операции азигопортального разобщения в профилактике и лечении кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода / П.В. Гарелик, Э.В. Могилевец, Г.Г. Мармыш // Журнал Гродненского государственного медицинского университета. - 2011. - №3. - С. 7-11.]. Именно такие больные составляют большинство среди поступающих с ПЖК цирротического генеза.

Поиск эффективных методов профилактики и лечения осложнений портальной гипертензии остается одним из актуальных вопросов в современной хирургической практике. При этом в решении проблемы все большее значение приобретают миниинвазивные хирургические вмешательства и, прежде всего, эндоваскулярные методики. Одним из них является трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (Transjugularis Intrahepatic Portosystemic Shunt - TIPS/ТИПС) [Arun J. Sanyal, Vijay H. Shah., 2005], представляющая миниинвазивную эндоваскулярную процедуру ПСШ.

Селективная эмболизация левой желудочной вены целесообразна в качестве процедуры, эффективно дополняющей портальную декомпрессию, достигаемую операцией TIPS/ТИПС. Это находит выражение в уменьшении количества и тяжести рецидивных варикозных геморрагии, которые могут развиться при тромбозе порто-системного шунта, который приводит к возобновлению портальной гипертензии. В тех случаях, когда сосудом, ответственным за варикозную трансформацию пищеводно-желудочных вен, является не только левая желудочная вена, следует подвергать эмболизации и иные сосуды при технической возможности осуществления этого, например, задняя желудочная вена (ЗЖВ) или второй ствол левой желудочной вены (ЛЖВ). В настоящее время обоснована целесообразность селективной эмболизации левой желудочной вены и возможность ее осуществления через созданный внутрипеченочный порто-системный шунт (TIPS/ТИПС) при лечении больных с варикозными ПЖК при циррозе печени и для профилактики рецидивов геморрагий при высоком риске разрыва вариксов [Саркисов А.Э.. Выбор метода порто-системного шунтирования при лечении пищеводно-желудочных кровотечений цирротического генеза [клинико-анатомическое исследование]: дисс. на соискание уч. степени кандидата медицинских наук Ростов-на-Дону, 2015. - 164 с.,].

Из патентных источников известен способ предупреждения повторных кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени с портальной гипертензией [патент RU №2188592, 10.09.2002], в котором с целью повышения эффективности лечения за счет снижения числа осложнений формируют клапан из стенок слизисто-подслизистых оболочек пищевода и желудка, для чего ниже кардиального жома, отступя от 1,5 см по малой кривизне и на 2,5 см по большой кривизне, рассекают серозно-мышечную оболочку желудка с форме овала, соответственно рассекают мышечную оболочку пищевода, отступя вверх от кардиального жома на 1,5 см по малой и на 2,5 см по большой кривизне, затем прошивают дифференцируемые в подслизистом слое пищевода и желудка варикозные вены отдельными узловыми Z-образными атравматичными швами без проникновения в просвет органа и накладывают узловые швы от верхнего края рассеченной мышечной оболочки пищевода к нижнему краю рассеченной серозно-мышечной оболочки желудка, погружая ткани, расположенные между сшиваемыми краями в просвет желудка, формируют угол между пищеводом и фундальным отделом желудка величиной 30°.

Данный способ проводится посредством прямого хирургического воздействия на ткани, что приводит к их травматизации, требует определенного срока реабилитации, общего наркоза, несет риски хирургических осложнений и имеет ряд противопоказаний, определяемые необходимостью общего наркоза и планируемой хирургической травмой.

Известен способ хирургического лечения и предупреждения кровотечений при варикозном расширении вен пищевода и желудка [патент RU №2220663, 10.01.2004 г.]. Способ включает в себя внеслизистую миотомию и циркулярное прошивание вен в подслизистом слое. Сущностью способа является то, что открытым абдоминальным доступом прецизионно выполняют наружную деваскуляризацию пищевода, кардии и проксимальных отделов дна и тела желудка, внеслизистую миотомию пищеводно-желудочного перехода осуществляют продольно и после циркулярного прошивания расширенных варикозных вен на всем протяжении миотомии, восстанавливают арефлюксную кардию.

Данный способ является высокотравматичным, поскольку выполняется открытым хирургическим способом, несет ряд неспецифических рисков, характерных для открытых хирургических вмешательств, требует определенного срока реабилитации, а также проводится под общей анестезией, имеющей ряд противопоказаний и возможных осложнений.

Известен способ хирургического лечения варикозного расширения вен пищевода и кардиального отдела желудка сущностью которого является то, что проводят деваскуляризацию нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка, циркулярное иссечение слизистой кардиального отдела желудка с варикозно-расширенными венами с наложением двухрядного скобочного муко-субмукозного шва кардиального отдела желудка [патент RU №2285459, 20.10.2006]. По мнению авторов, применение этого способа позволяет повысить эффективность лечения за счет уменьшения травматичности. Однако, хирургическое вмешательство проводится открытым способом под общей анестезией, поэтому имеет ряд возможных осложнений и противопоказаний, а также требует определенного срока реабилитации, необходимого для заживления послеоперационной раны.

Известен способ хирургического лечения кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка [патент RU №2492823, 20.09.2013 г.], в котором с целью уменьшение риска возникновения несостоятельности эзофагоэзофагоанастомоза, стриктуры эзофагоэзофагоанастомоза и рефлюкс-эзофагита, выполняют спленэктомию, деваскуляризацию верхних 2/3 большой и малой кривизны желудка, гастротомию в выходном отделе желудка, выполнение фундопликации по Ниссену на штанге сшивающего аппарата с последующим пересечением пищевода и его реанастомозированием. Отличием от известных способ является то, что эзофагоэзофагоанастомоз накладывают с помощью циркулярного сшивающего аппарата; дополнительно до пересечения пищевода выполняют фундопликацию по Ниссену с укутыванием зоны будущего анастомоза желудком с фиксацией первого шва создаваемой манжетки выше предполагаемой линии шва анастомоза на штанге сшивающего аппарата и операцию завершают наложением на гастротомическое отверстие впередиободочного гастроэнтероанастомоза на длинной петле с Брауновским соустьем.

Недостатками данного способа являются достаточно высокая травматичность для пациента, риск осложнений, характерный для открытых вмешательств, необходимость в общем наркозе, длительная реабилитация пациента, ряд противопоказаний, определяемые необходимостью общего наркоза и планируемой хирургической травмой.

Известен способ снижения давления в портальной (воротной) вене (способ уменьшения портальной гипертензии) посредством проведения операции трансъюгулярного внутрипеченочного портокавального шунтирования [Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt - TIPS/ТИПС], сущность которой заключается в чрескожной имплантации металлического стента, соединяющего просвет воротной и печеночной вены [Затевахин И.И., Шиповский В.Н., Цициашвили М.Ш., Монахов Д.В. Портальная гипертензия. Диагностика и лечение. - ООО «Буки Веди», 2015. - С. 208].

Недостатком данного технического решения является возникающая со временем дисфункция стента - его сужение/стенозирование или закрытие/окклюзия/тромбоз, что приводит к рецидиву/повтору кровотечения из проходимых и функционирующих варикозно-расширенных висцеральных вен. Данное состояние характеризуется высокой летальностью и требует повторного хирургического вмешательства.

Известен способ выполнения ТИПС с последующей эмболизацией левой желудочной и пищеводных вен [Хоронько Ю.В., Дмитриев А.В., Чумбуридзе И.И., Саркисов А.Э. Операция TIPS/ТИПС и эмболизация левой желудочной вены в лечении варикозных кровотечений портального генеза // Фундаментальные исследования. - 2014. - №10. - С. 576].

Сущность данного метода состоит в том, что в рентгеноперационной при соблюдении правил асептики под местной анестезией выполняют пункцию общей бедренной артерии или лучевой артерии, далее проводят катетеризацию через бедренную или лучевую артерию верхней брыжеечной артерии или, при невозможности, чревного ствола катетером. Далее правым трансъюгулярным венозным доступом под местной анестезией в верхнюю полую вену по проводнику 0,035'' с J-образным кончиком вводится интродьюсер 10F, который под рентген-контролем продвигается до устья печеночных вен, катетером 5F катетеризируется средняя или правая печеночная вена. Выполняется синхронная обратная мезентерико-портография (через катетер в верхней брыжеечной артерии или чревном стволе) и флебография печеночных вен (через катетер в средней или правой печеночной вене) с целью определения анатомии сосудов печени с получением видеоизображения воротной и печеночных вен. Далее стенка печеночной вены пунктируется в направлении правой или левой бранши воротной вены через паренхиму печени, стилет удаляется, а катетер с физиологическим раствором подтягивается до момента появления в шприце венозной крови, далее в воротную вену заводится проводник, далее по проводнику в канал печени заводится баллонный катетер и проводится дилатация/расширение созданного канала в паренхиме печени баллонным катетером диаметром, который раздувают в паренхиматозном канале, после дилатации в паренхиматозный канал имплантируется самораскрывающийся стент. Далее по проводнику через стент в паренхиме печени в воротную вену заводится катетер, выполняется селективная ангиография портальной вены, выявляются левая желудочная вена, в которую по проводнику заводится катетер, через который вводится материал для эмболизации. При завершении выполняется селективная ангиография портальной вены с целью оценки качества ТИПС и эмболизации, а также отсутствия возможных осложнений. Инструментарий удаляется, на место пункции сосудов накладываются давящие повязки или закрываются устройствами для закрытия сосудов.

Данный способ является наиболее близким к заявляемому по техническому решению и выбран в качестве прототипа.

Недостатками способа-прототипа являются:

- плохая визуализация варикозных вен вследствие снижения повышенного давления в портальной системе ввиду ранней декомпрессии системы воротной вены при постановке стента и неудовлетворительное контрастирование коллатеральных сбросов, что способствует некачественному и неполному их закрытию;

- в случае дисфункции внутрипеченочного стента возникает риск развития кровотечения из варикозно-расширенных вен, которые не были выявлены и не заэмболизированы в ходе оперативного вмешательства или были некачественно заэмболизированы ввиду сниженного в них кровотока после постановки стента и декомпрессии системы воротной вены, что делало менее достоверной оценку качества закрытия коллатерального сброса и/или варикозно-расширенных вен;

- в прототипе рассматривается эмболизация только левой желудочковой вены, при этом не проводится эмболизация всех варикозно-расширенных висцеральных вен, которые в будущем могут стать источниками кровотечения;

- эмболизация варикозно-расширенных висцеральных вен после установки стента потенциально опасна в плане эмболии спиралями (или другими материалами для эмболизации) ветвей легочной артерии через установленный в печени стент при возможном техническом осложнении - миграции их в воротную вену [Затевахин И.И., Шиповский В.Н., Цициашвили М.Ш., Монахов Д.В. Портальная гипертензия. Диагностика и лечение. - ООО «Буки Веди», 2015. - С. 271].

Указанные недостатки устраняются в заявляемом техническом решении.

Задача заявляемого изобретения состоит в эффективном лечении продолжающегося кровотечения и профилактики количества рецидивных кровотечений из варикозно-расширенных висцеральных вен.

Данная задача решается за счет того, что в заявленном способе профилактики и лечения варикозных кровотечений при портальной гипертензии цирротического генеза с помощью операции трансюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (ТИПС) в ходе операции трансюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования осуществляют селективную эмболизацию всех варикозно-расширенных висцеральных вен и коллатеральных сбросов, для чего после создания в ткани печени паренхиматозного канала по проводнику через сформированный канал в воротную вену проводят катетер и выполняют селективную ангиографию портальной вены, выявляют все варикозно-расширенные висцеральные вены и коллатеральные сбросы в системный кровоток, в которые затем поочередно по проводнику заводят катетер, через который вводят материал для эмболизациии, осуществляют эмболизацию варикозно-расширенных вен и коллатеральных сбросов, затем повторяют селективную ангиографию воротной вены с целью оценки степени полноты и качества эмболизации, при необходимости проводят дополнительную эмболизацию, затем выполняют расширение созданного в паренхиме печени канала баллонным катетером, после этого в паренхиматозный канал имплантируют самораскрывающийся стент-графт, который устанавливают по рентгенконтрастным меткам на нем, контролируя правильное расположение краев стент-графта, обеспечивающее свободный ток крови, систему доставки стент-графта удаляют и баллонным катетером осуществляют расширение стент-графта до диаметра от 8 до 10 мм, места пункции сосудов закрывают.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является улучшение результатов лечения больных с кровотечением из варикозно-расширенных висцеральных вен при портальной гипертензии цирротического генеза путем эмболизации всех варикозно-расширенных висцеральных вен и ликвидации повышенного давления в воротной вене путем установки стента, соединяющего просвет воротной и печеночной вены, что способствует ликвидации или профилактике кровотечения из варикозно-расширенных висцеральных вен.

Выполнение селективной ангиографии воротной вены через созданный порто-системный канал до его стентирования позволяет более эффективно выявить все варикозно-расширенные висцеральные вены и коллатеральные сбросы за счет сохранения повышенного давления в портальной системе, которое обеспечивает лучшую визуализацию/контрастирование варикозно-расширенных висцеральных вен и коллатеральных сбросов.

Эмболизация выявленных при ангиографии воротной вены всех варикозно-расширенных висцеральных вен позволяет устранить ретроградный (обратный или от печени) кровоток по венозной магистрали, соединяющей воротную вену с сосудами, локализованными в подслизистом слое нижней трети пищевода, кардиального отдела желудка и других органов, и являющимися источниками кровотечения при портальной гипертензии цирротического генеза. Отсутствие кровотока по варикозно-расширенным висцеральным венам вследствие их эмболизации снижает риск рецидива пищеводно-желудочного кровотечения, даже в условиях возникновения дисфункции стента в будущем, что ведет к повторному развитию портальной гипертензии.

Кроме того, сочетание ТИПС и селективной эмболизации всех варикозно-расширенных висцеральных вен позволяет максимально возможно редуцировать ретроградный кровоток в воротной вене к варикозно-расширенным висцеральным венам и устранить коллатеральные сбросы, максимально возможно увеличить антеградный (к печени) кровоток в воротной вене, что в свою очередь обусловливает увеличение скорости кровотока в стенте, тем самым, снижается риск тромбоза стента, одной из основных причиной которого является замедленный кровоток.

Селективная эмболизация варикозно-расширенных висцеральных вен до постановки стента в созданный в печени паренхиматозный канал позволяет нивелировать риск такого грозного осложнения операции, как эмболия спиралями (или другими материалами для эмболизации) ветвей легочной артерии в процессе эмболизации варикозно-расширенных висцеральных вен, при возможном техническом осложнении - миграции их в воротную вену поскольку до стентирования канала в печени отсутствует прямое и широкое соединение кровотока воротной вены с системным венозным кровотоком.

Подробное описание способа и пример его клинического применения.

В рентгеноперационной при соблюдении правил асептики под местной анестезией выполняют пункцию общей бедренной артерии или лучевой артерии, далее проводят катетеризацию через бедренную или лучевую артерию верхней брыжеечной артерии или, при невозможности, чревного ствола катетером. Далее правым трансъюгулярным венозным доступом под местной анестезией в верхнюю полую вену по проводнику 0,035" с J-образным кончиком вводится интродьюсер 10F, который под рентген-контролем продвигается до устья печеночных вен, катетером 5F катетеризируется средняя или правая печеночная вена. Выполняется синхронная обратная мезентерико-портография (через катетер в верхней брыжеечной артерии или чревном стволе) и флебография печеночных вен (через катетер в средней или правой печеночной вене) с целью определения анатомии сосудов печени с получением видеоизображения воротной и печеночных вен. Далее стенка печеночной вены пунктируется в направлении правой или левой бранши воротной вены через паренхиму печени, стилет удаляется, а катетер с физиологическим раствором подтягивается до момента появления в шприце венозной крови, далее в воротную вену заводится проводник, по которому через сформированный ход в паренхиме печени в воротную вену заводится катетер, выполняется селективная ангиография портальной вены, выявляются варикозно-расширенные висцеральные вены и коллатеральные сбросы в системный кровоток, в которые поочередно по проводнику заводится катетер, через который в варикозно-расширенные висцеральные вены и коллатеральные сбросы вводится материал для эмболизации, производится эмболизация (закрытие) варикозно-расширенных висцеральных вен и коллатеральных сбросов, проводится повторная контрольная селективная ангиография воротной вены через катетер с целью оценки качества эмболизации, далее проводится дилатация/расширение созданного канала в паренхиме печени баллонным катетером диаметром до 8 мм, который раздувают в паренхиматозном канале, после дилатации в паренхиматозный канал имплантируется самораскрывающийся стент-графт от 8 до 10 мм в диаметре, который устанавливается по рентгенконтрастным меткам на нем, обращая внимание на правильное расположение краев стента, обеспечивающее свободный ток крови, после удаления системы доставки стента баллонным катетером диаметром от 8 до 10 мм производится расширение стент-графта до диаметра от 8 до 10 мм. При завершении выполняется селективная ангиография портальной вены с целью оценки качества ТИПС и отсутствия возможных осложнений. Инструментарий удаляется, на место пункции сосудов накладываются давящие повязки или закрываются устройствами для закрытия сосудов.

Работоспособность заявляемого способа подтверждается следующим клиническим примером:

Пациент В-ев, 56 лет, был госпитализирован в отделение хирургии клиники РостГМУ 24.05.2014 года с диагнозом: Цирроз печени смешенного генеза (вирусный С + токсический), класс В по Чайлд-Пью (9 баллов), осложненный синдромом портальной гипертензии (спленомегалия, варикозное расширение вен пищевода 2 ст), печеночно-клеточной недостаточностью (коагулопатия, гиперхолестеринестераземия), гиперспленизмом (панцитопения), печеночной энцефалопатией легкой степени. При госпитализации пациент предъявлял жалобы на общую слабость, отсутствие аппетита. Из анамнеза: в 2002 году выявлен гепатит С, длительно злоупотребляет алкоголем, ухудшение состояния с 2008 года, когда пациент стал отмечать общую слабость, тошноту, отсутствие аппетита, по поводу чего проходим обследование, выявлен цирроз печени. Наблюдался у гастроэнтеролога и инфекциониста. В 2013 выполнено ФГДС, выявлено варикозное расширение вен пищевода 2 ст. За период с 2013 года по момент текущей госпитализации отмечено 5 эпизодов пищеводных кровотечений, 3 из которых потребовали эндоскопического лигирования.

28.05.2014 пациенту в плановом порядке выполнена операция ТИПС по заявляемой методике с одномоментной эмболизацией варикозно расширенных висцеральных вен. В рентгеноперационной при соблюдении правил асептики под местной анестезией была выполнена пункция правой лучевой артерии, через которую провели селективную катетеризацию верхней брыжеечной артерии. Далее правым трансъюгулярным венозным доступом под местной анестезией в верхнюю полую вену по проводнику 0,035'' с J-образным кончиком был проведен интродьюсер 10F, который под рентген-контролем продвигался до устья печеночных вен, катетером 5F была катетеризирована правая печеночная вена. Затем с помощью ангиографического аппарата была выполнена синхронная возвратная мезентерико-портография (через катетер в верхней брыжеечной артерии) и флебография правой печеночной вены (через катетер в правой печеночной вене) с целью определения анатомии сосудов печени. Стенка правой печеночной вены была пунктирована стилетом в направлении правой бранши воротной вены через паренхиму печени, стилет удален, а катетер с физиологическим раствором подтягивался до момента появления в шприце венозной крови. Далее в воротную вену был заведен проводник, по которому через сформированный ход в паренхиме печени в воротную вену был заведен катетер и выполнена селективная ангиография портальной вены, выявившая источник кровотечений: варикозно-расширенные вены пищевода и желудка на всем протяжении. В эти вены поочередно по проводнику заводился катетер, через который была произведена эмболизация варикозно-расширенных вен пищевода и желудка 4 спиралями Gianturco размером 8×10 мм. После проведения через катетер повторной контрольной селективной ангиографии воротной вены с целью оценки качества эмболизации, было проведено расширение созданного канала в паренхиме печени баллонным катетером размером 6×40 мм, после этого в паренхиматозный канал был имплантирован самораскрывающийся стент-графт ShimHANARO [M.I.TECH] размером 10×80 мм. После удаления системы доставки стент-графта баллонным катетером размером 10x40 мм было произведено расширение стент-графта до 10 мм. При завершении операции была выполнена селективная ангиография портальной вены с целью оценки качества ТИПС и выявления возможных осложнений. Инструментарий был удален, на место пункции сосудов были наложены давящие повязки.

Послеоперационный период протекал без особенностей, на следующие сутки после операции пациент был переведен в общую палату с общим режимом, выписан на 8 сутки после операции. В течение 18 месяцев наблюдения у пациента отсутствовали рецидивы пищеводного кровотечения, по данным ультразвуковых исследований - стент-графт проходим, без признаков стенозирования или тромбоза.

Таким образом, данный клинический пример показывает, что эмболизация всех варикозно-расширенных висцеральных вен, которые были источниками неоднократных пищеводных кровотечений, перед декомпрессией портальной вены [вследствие имплантации стент-графта в паренхиму печени] в ходе операции ТИПС позволило эффективно и безопасно прервать череду повторяющихся пищеводных кровотечений, наблюдавшихся у пациента в течение полутора лет перед операцией, с отсутствием эпизодов кровотечений в следующие после операции 1,5 года.

Заявленным способом в хирургической клинике РостГМУ с 2007 по 2016 гг проведено оперативное лечение 98 больных (из 151 пациента, подвергнутого операции ТИПС по поводу варикозных кровотечений за указанный период, что составило 64,9%). Был проведен ретроспективный анализ клинических случаев с целью определения эффективности эмболизации варикозно-расширенных вен и обоснованности ее применения у пациентов с портальной гипертензией цирротического генеза. Путем рандомизированного отбора из общей выборки больных были созданы две группы по 40 человек в каждой, сопоставимые по основным клинико-диагностическим параметрам. В первую группу входили пациенты с операцией ТИПС без эмболизации варикозно-расширенных висцеральных вен, во второй группе пациентов операция ТИПС была произведена в сочетании с селективной эмболизацией всех варикозно-расширенных вен перед установкой стент-графта в печени.

В обеих группах наблюдения были оценены такие события, как тромбоз стента, эпизоды повторного кровотечения, наступление выраженной энцефалопатии, 30-дневная и годичная летальность, а также выживаемость по Kaplan-Meier. Проанализировав полученные данные, было установлено, что селективная эмболизация варикозно-расширенных висцеральных вен, выполненная через созданный портосистемный канал, позволяет устранить ретроградный кровоток по венозной магистрали, соединяющей воротную вены с сосудами, локализованными в подслизистом слое нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка. Сочетание ТИПС и селективной эмболизации варикозно-расширенных висцеральных вен в процессе ТИПС позволяет редуцировать ретроградный кровоток в воротную вену и сброс крови в гастроэзофагеальный бассейн, что в большей степени снижает риск рецидива пищеводно-желудочного кровотечения, даже в условиях дисфункции стента. Несмотря на некоторую техническую сложность манипуляции эмболизации варикозно-расширенных висцеральных вен и, как следствие, увеличении времени (в среднем на 14,4±2,0 минуты) продолжительности операции, отмечается снижение количества рецидивных кровотечений и повышение выживаемости пациентов во второй группе наблюдений.

Заявленный способ позволяет эффективно и безопасно купировать продолжающееся кровотечение и уменьшить количество рецидивных кровотечений из варикозно-расширенных висцеральных вен и повысить выживаемость пациентов с портальной гипертензией цирротического генеза, а также устранить риск эмболии спиралями [или другими материалами для эмболизации] ветвей легочной артерии в процессе эмболизации варикозно-расширенных висцеральных вен при возможном техническом осложнении - миграции их в воротную вену.

Заявляемый способ профилактики и лечения варикозных кровотечений при портальной гипертензии цирротического генеза с помощью операции трансюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования [ТИПС], дополненной предварительной селективной эмболизацией всех варикозно-расширенных висцеральных вен, апробирован на большом клиническом материале и может быть рекомендован к использованию в специализированных медицинских стационарах.

Способ профилактики и лечения варикозных кровотечений при портальной гипертензии цирротического генеза, включающий операцию трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (ТИПС), отличающийся тем, что в ходе операции ТИПС осуществляют селективную эмболизацию всех варикозно-расширенных висцеральных вен и коллатеральных сбросов, для чего после создания в ткани печени паренхиматозного канала по проводнику через сформированный канал в воротную вену проводят катетер и выполняют селективную ангиографию портальной вены, выявляют все варикозно-расширенные висцеральные вены и коллатеральные сбросы в системный кровоток, в которые затем поочередно по проводнику заводят катетер, через который вводят материал для эмболизациии, осуществляют эмболизацию варикозно-расширенных вен и коллатеральных сбросов, затем повторяют селективную ангиографию воротной вены и при полной эмболизации всех варикозно-расширенных вен выполняют расширение созданного в паренхиме печени канала баллонным катетером, после этого в паренхиматозный канал имплантируют самораскрывающийся стент-графт, который устанавливают по рентгенконтрастным меткам на нем, систему доставки стент-графта удаляют и баллонным катетером осуществляют расширение стент-графта до диаметра от 8 до 10 мм, места пункции сосудов закрывают; а при неполной эмболизации всех варикозно-расширенных вен проводят дополнительную эмболизацию и затем также выполняют имплантацию стент-графта.