Способ хирургического лечения туннельно-компрессионной патологии позвоночных артерий на уровне третьего сегмента

 

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии. Способ позволяет повысить эффективность лечения компрессии, возникшей на уровне третьего сегмента. Для этого доступ к позвоночной артерии осуществляют по заднему краю верхней трети грудинно-ключично-сосцивидной мышцы с рассечением наружного края ременной мышцы у затылочной кости, пересекают сухожилие нижней косой мышцы головы, полуостистую и верхнюю косую мышцу у места прикрепления к поперечному отростку 1 - го шейного позвонка, осуществляют декомпрессию второго межпозвоночного ганглия и 2 - го шейного нерва. Декомпрессию и устранение фиксации артерии в отверстиях поперечных отростков 1 и 2 шейных позвонков осуществляют резекцией ультразвуковой пилкой задней стенки отверстий. Производят мобилизацию артерии на уровне атланто-аксиального и атланто-затылочного сочленения пересечением сращений и отрогов между адвентицией артерии и капсулой суставов. Операцию заканчивают подведением жирового аутотрансплантата между капсулой атланто-аксиального сочленения, стенкой, позвоночной артерии и огибающей ее снаружи и сзади передней ветвью 2 - го шейного нерва, имплантированием субэпиневрально в заднюю ветвь 2 - го шейного нерва микроэлектрода для проведения электростимуляции в послеоперационном периоде. 1 з. п. ф-лы.

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии.

Дисциркуляции в вертебрально-базилярном бассейне обусловлены в 55,9% случаев патологией позвоночных артерий. В основе компрессии позвоночных артерий лежит механическое воздействие на них патологически измененных элементов костного, связочного и мышечного аппарата позвоночника. Многочисленные методы консервативного лечения часто не приносят желаемого результата, сопровождаются инвалидизацией, угрозой инфаркта ствола мозга с неблагоприятным исходом и высокой летальностью. Известны различные способы хирургического лечения вертебрально-базилярной недостаточности на уровне первого-второго сегментов позвоночной артерии, которые заключаются в устранении перегибов, петель позвоночных артерий, перемещении устья позвоночных артерий при патологическом отхождении, удалении остеофитов при унковертебральном артрозе.

Известны немногочисленные описания случаев хирургического лечения аномалии Киммерли, сдавливания позвоночной артерии опухолью передней ветви 2-го шейного нерва в месте их соприкосновения, использования верхнешейного уровня позвоночных артерий для создания каротидно-вертебрального анастомоза при наличии патологии на уровне первого и второго сегментов позвоночной артерии. В описанных случаях хирургического лечения аномалии Киммерли использовался срединный доступ Нафцигера-Тоуна, для декомпрессии позвоночной артерии и удаления опухоли 2-го шейного нерва доступ осуществляется по передне-верхнему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, этот же доступ с пересечением мышц прикрепляющихся к сосцевидному отростку использован для создания каротидно-базилярного анастомоза, для этих же целей использован медиодиагональный доступ и сочетание дугообразного доступа в затылочной области со срединным. Однако эти способы хирургического лечения и доступы применимы только для первого-второго сегментов позвоночных артерий и указанных случаев патологии на верхнешейном уровне.

Неизвестны другие способы лечения вертебрально-базилярной недостаточности при патологии верхнешейного уровня позвоночных артерий.

В качестве прототипа принят способ хирургического лечения экстравазальной компрессии позвоночной артерии на уровне 1-2 шейных позвонков.

Хирургический доступ осуществляется при повернутой в здоровую сторону голове на 40-50^о. Разрез кожи производится по переднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы от верхушки сосцевидного отростка и на 5-7 см вниз. Выделяется наружная стенка внутренней яремной вены. Выделяется и отодвигается кнаружи добавочный нерв. После рассечения превертебральной фасции пересекаются пучки мышцы, поднимающей лопатку, а также нижней коcой мышцы головы у места их прикрепления к нижней поверхности поперечного отростка атланта. Для облегчения выделения артерии пересекается передняя ветвь 2-го шейного нерва. Рекомендуются осторожные манипуляции в области атланто-аксиального сустава из-за опасности разрыва капсулы сустава и повреждения артерии при попытке их отделить.

Однако этот способ не может быть использован для лечения патологии позвоночных артерий на верхнешейном уровне, так как не позволяет устранить сдавление позвоночной артерии сзади в подзатылочном треугольнике полуостистой, верхней косой мышцей головы и нижней косой мышцей головы, для облегчения выделения артерии возникает необходимость пересечения передней ветви 2-го шейного нерва, что может привести к слабости иннервируемых им шейных мышц. Из этого доступа невозможно ликвидировать сдавливание позвоночной артерии, 1-го, 2-го шейного нерва и второго межпозвоночного узла, задней атланто-затылочной и атланто-аксиальной мембраной. Высокий риск повреждения капсулы атланто-аксиального сочленения и стенки позвоночной артерии при этом способе хирургического лечения не позволяет осуществить полноценную мобилизацию артерии в промежутке между поперечными отростками 1-2 шейных позвонков и в области атланто-аксиального сочленения. При этом доступе и способе лечения, кроме того, невозможно осуществить декомпрессию позвоночной артерии в отверстии поперечного отростка атланта и на уровне атланто-затылочного сочленения.

Целью изобретения является лечение вертебрально-базилярной недостаточности, обусловленной патологией верхнешейного уровня позвоночных артерий.

Эта цель достигается тем, что в способе декомпрессию позвоночной артерии проводят c задне-бокового доступа и за счет электростимуляции в послеоперационном периоде.

В результате дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника в шейном отделе, наиболее частой причиной которых является шейный остеохондроз, происходят компенсаторные изменения и в верхнешейном отделе, анатомически и функционально связанным с суставом головы. При исследованиях установлено, что при этом возникают условия для стойкого механического раздражения второго межпозвоночного узла, периартериального симпатического сплетения позвоночной артерии на уровне огибания ее сзади и снаружи передней ветвью 2-го шейного нерва напряженной и патологически измененной атланто-аксиальной мембраной, в отверстиях поперечных отростков 1 и 2 шейных позвонков, на уровне атланто-затылочного и атланто-аксиального сочленения, где адвентиция артерии вплетается в капсулу суставов и на уровне горизонтальной части позвоночной артерии, лежащей в борозде атланта вместе с огибающим ее 1-м шейным нервом измененной задней атланто-затылочной мембраной. Спастическое состояние верхней косой мышцы головы, полуостистой мышцы, нижней косой мышцы головы и мышцы, поднимающей лопатку, возникшее в результате раздражения сегментарного иннервационного аппарата поддерживает травматизацию и раздражение стенки позвоночной артерии. При последствиях шейно-черепных травм, воспалительных процессов также возможно образование фиброзно измененных тканей, рубцовых тяжей, сдавливающих позвоночные артерии на верхнешейном уровне. Хирургическим доступом по заднему краю верхней трети грудинно-ключично-сосцевидной мышцы с рассечением наружного края ременной мышцы у затылочной кости и подлежащих слоев мышц достигнут наиболее прямой, короткий подход к позвоночной артерии, обеспечивающий достаточный простор для манипуляций. Пересечением во время операции сухожилия нижней косой, верхней косой мышцы головы у места прикрепления к поперечному отростку атланта, полуостистой мышцы устраняется мышечная компрессия сосудисто-нервных образований в подзатылочной области. Рассечением атланто-аксиальной мембраны устраняется сдавливание позвоночной артерии и передней ветви 2-го шейного нерва, огибающего артерию сзади и снаружи, рассечением атланто-затылочной мембраны вдоль верхнего края задней дуги атланта, в борозде которой проходит горизонтальная часть позвоночной артерии с окружающим ее 1-м шейным нервом, резекцией заднего края отверстий в поперечных отростках 1 и 2 шейного позвонка, мобилизацией артерии на уровне атланто-аксиального и атланто-затылочного сочленения, пересечением заднего края мышцы, поднимающей лопатки, достигнута декомпрессия позвоночной артерии на верхнешейном уровне при различных механизмах ее компрессии. Электростимуляция через имплантированный микроэлектрод в заднюю ветвь 2-го шейного нерва в послеоперационном периоде способствует более полноценному восстановлению мозговых структур, получающих кровоснабжение из артерий вертебрально-базилярного бассейна.

Способ осуществляется следующим образом. Положение больного на операционном столе на боку с согнутой головой. Разрез кожи и подкожной клетчатки клюшкообразной формы длиной 11-12 см проводили вдоль заднего края верхней трети грудинно-ключично-сосцевидной мышцы с продолжением его вверх и медиально дугообразной формы. Доступ осуществляли по межфасциальному промежутку между задним краем грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и наружным краем ременной мышцы с пересечением ее латерального края у места прикрепления к затылочной кости, рассекали наружный край подлежащей полуостистой мышцы. После разведения краев раны автоматическим ранорасширителем обнаруживали в верхнем углу раны латеральную часть брюшка нижней косой мышцы головы и ее сухожилие, прикрепляющееся к поперечному отростку 1-го шейного позвонка. Сухожилие приподнимали крючком, отсекали у места прикрепления к поперечному отростку, затем пересекали прямые мышцы головы и сухожилие верхней косой мышцы головы у бугристости поперечного отростка атланта. Затем обнажали заднюю атланто-затылочную и атланто-аксиальную мембрану. На этом этапе применяли операционный микроскоп и микронейрохирургические инструменты. Рассекали атланто-аксиальную мембрану над позвоночной артерией между поперечными отростками 1-2 шейных позвонков, обнажали позвоночную артерию и огибающую ее сзади и снаружи переднюю ветвь 2-го шейного нерва. Над передней ветвью 2-го шейного нерва рассекали атланто-аксиальную мембрану, пересекали прилежащий задний край мышцы, поднимающей лопатку. Рассекали заднюю атланто-затылочную мембрану вдоль верхнего края задней дуги атланта, скелетировали поперечные отростки 1-го и 2-го шейного позвонка в проекции отверстий. Ультразвуковой пилкой резецировали заднюю стенку отверстий в поперечных отростках на ширину отверстий над позвоночной артерией. Производили мобилизацию позвоночной артерии на уровне верхнешейных сочленений, мобилизовывали первый, второй шейные нервы, их ветви, нижнюю поверхность второго межпозвоночного узла. Имплантировали микроэлектрод субэпиневрально в заднюю ветвь 2-го шейного нерва. Операцию заканчивали подведением свободного жирового аутотрансплантата к выделенной позвоночной артерии. Послойно ушивали операционную рану.

Способ прошел клинические испытания в нейрохирургическом отделении 301 Окружного военного госпиталя г. Хабаровска на 18 пациентах с патологией верхнешейного уровня позвоночных артерий в возрасте от 19 до 56 лет. Из них 8 мужчин, 10 женщин. Всем пациентам проведена эта операция. Длительность операции 2,5-3,5 ч.

Анализ результатов лечения показал, что у всех пациентов в ближайшем послеоперационном периоде регрессировали или исчезали субъективные симптомы заболевания. Положительная динамика в неврологическом статусе в ближайшем послеоперационном периоде достигнута у 17 из 18 оперированных (94,4% ). Контрольное допплерографическое исследование показало восстановление линейной скорости кровотока у 79,3% пациентов, в остальных случаях достигнуто улучшение различной степени. Отдаленные результаты прослежены у 12 пациентов, стойкое улучшение достигнуто у 86,0% из них. Из 6 пациентов, имевших 1 группу инвалидности по заболеванию, к труду вернулись 3, остальные занимаются домашним трудом.

В связи с тем, что ранее подобные операции при туннельно-компрессионной патологии верхнешейного уровня позвоночных артерий не проводились, сопоставительный анализ не проводился.

П р и м е р 1. Больной Х. , 20 лет, переведен в нейрохирургическое отделение 301 ОВГ 03.07.90 г. с жалобами на боль в шейно-затылочной области с иррадиацией боли по волосистой части головы в лобно-височно-орбитальную область справа, головокружение, наличие "пелены" перед глазами, шаткую походку, онемение языка справа, усиливающиеся при наклонах и поворотах головы. 31.05.90 г получил два сильных удара штыковой лопатой в шейно-затылочную область, терял сознание. Придя в сознание, начал предъявлять перечисленные жалобы. Рубленые раны шейно-затылочной области достигали глубины 4,0 см. При осмотре в шейно-затылочной области справа, в проекции горизонтальной части позвоночной артерии косорасположенный рубец длиной 9,0 см, в левой затылочной области вертикально-расположенный рубец длиной 8,0 см. Ощупывание рубца в правой шейно-затылочной области, наклоны головы вперед и повороты ее в стороны, выраженнее вправо, сопровождаются иррадиацией боли из шейно-затылочной области по волосистой части головы с усилением субъективных ощущений.

Неврологический статус: сознание ясное, ориентирован. Зрачки округлой формы, равномерные. Парез конвергенции с обеих сторон, парез взора кверху слева, мелкоразмашистый горизонтальный нистагм в обе стороны. Центральная недостаточность 7, 12 нервов справа Снижена чувствительность на передних 2/3 языка справа, глотание не нарушено. Снижена сила мышц левых конечностей до 4 баллов, правых конечностей до 3 баллов. Рефлекс Россолимоирефлекс Бабинского с обеих сторон. Гипестезия в зоне иннервации большого затылочного нерва, в зоне 1-2-3 ветвей тройничного нерва справа, на туловище и конечностях справа. Ходит с поддержкой, широко расставив ноги, придерживается руками за стены. Выраженные симптомы вестибуло-мозжечковой недостаточности справа. На рентгенограммах в краниовертебральной области костно-травматических изменений не обнаружено. На допплерограммах при функциональных пробах справа ЛСК снижается на 23% .

Установлен диагноз: посттравматический туннельно-компрессионный синдром на уровне верхнешейного отдела позвоночной артерии справа. Хроническая вертебрально-базилярная недостаточность.

Диагноз подтвержден ангиографией позвоночных артерий. Больному 27.07.90 г. произведена операция по предложенному способу. Непосредственно после операции у больного значительно регрессировали вестибуло-мозжечковые расстройства, исчезла "пелена" перед глазами, восстановилась речь, исчез нистагм и парез взора кверху, увеличилась сила мышц конечностей, начал самостоятельно ходить.

Перед выпиской из стационара восстановилась сила мышц конечностей, сохраняется оживление глубоких рефлексов на правой руке и ноге. Исчезла гемигипестезия на туловище и конечностях, в зоне 1-й ветви тройничного нерва, восстановилась чувствительность на языке. Сохраняется незначительная гипестезия в зоне 2 и 3 ветвей тройничного нерва справа. При контрольном допплерографическом исследовании подтверждено восстановление кровотока по правой позвоночной артерии. Наблюдается 11 месяцев.

П р и м е р 2. Больная К. , 35 лет. Госпитализирована в нейрохирургическое отделение 301 ОВГ 26.02.90 г. с жалобами на боль в шейно-затылочной области и иррадиацией боли в лобно-орбитальную и теменную область слева, снижение слуха на левое ухо, наличие дефекта в поле зрения правого глаза, двоение при взгляде вправо, снижение силы мышц правых конечностей, периодическое появление "тумана" перед глазами, связанное с движениями головой. Болен в течение 4 лет, работа связана с длительным вынужденным наклоном головы вперед и вынужденной позой. Длительное консервативное лечение не эффективно, утратила трудоспособность, инвалид I группы.

При осмотре состояние удовлетворительное, имеется местная боль при пальпации в проекции горизонтальной части позвоночной артерии слева, усиливающаяся при наклоне головы вперед и при повороте ее вправо, сопровождающаяся иррадиацией боли в левую теменную и лобно-орбитальную область, появлением "пелены" перед глазами, ощущением онемения языка, затрудненным произношением слов, головокружением.

Неврологический статус: сознание ясное, ориентирована. Зрачки округлой формы, равномерные, парез конвергенции. Снижен слух на левое ухо. Преходящее онемение на передних 2/3 языка справа. Легкий правосторонний гемипарез, глубже в руке. Рефлекс Бабинского справа. При ходьбе пошатывание вправо. Гипестезия в зоне 1-2-3 ветвей тройничного нерва справа, на туловище и конечностях справа. Гипестрезия в зоне 1 и 2 шейных нервов слева. Астереогноз в правой кисти, вестибуло-мозжечковые расстройства слева. В позе Ромберга неустойчива. На спондилограммах рентгенологических признаков остеохондроза шейного отдела позвоночника не обнаружено. При допплерографическом исследовании установлено снижение ЛСК по левой позвоночной артерии на 18% по сравнению с правой, при функциональных пробах разница увеличивается до 25% . Установлен диагноз: туннельно-компрессионный синдром на уровне атланто-затылочного сочленения слева. Хроническая вертебрально-базилярная недостаточность.

13.03.90 г. диагноз подтвержден результатами ангиографии позвоночных артерий. При осмотре у окулиста обнаружена большая парацентральная скотома в височной половине правого глаза.

Больной 27.03.90 г. произведена операция по предложенному способу. Сразу после операции исчезла головная боль, головокружение, двоение при взгляде вправо, исчезла "пелена" перед глазами, онемение языка, расстройства чувствительности на лице, туловище и конечностях справа. Через 2 недели после операции восстановился слух на левое ухо, при контрольном осмотре у окулиста отмечено исчезновение парацентральной скотомы. Контрольным допплерографическим исследованием подтверждено восстановление ЛСК по левой позвоночной артерии. Больная вернулась к домашнему труду, планирует выйти на работу после перекомиссии ВТЭК. Наблюдается 13 месяцев.

Таким образом, предложенный способ является высокоэффективным при лечении туннельно-компрессионного синдрома, обусловленного патологией верхнешейного уровня позвоночных артерий.

Этот способ позволяет лечить пациентов с болью в шейно-затылочной области со стойким корешковым синдромом 1-2 шейных нервов, пациентов с затяжным течением кохлео-вестибулярной дисфункции, с пароксизмальными рецидивирующими головокружениями, с приступами внезапного падения /drop attack/, внезапными обмороками, пациентов со всеми видами повторных ишемических атак в стволово-мозжечковых и затылочных структурах мозга и пациентов с патологией верхнешейного уровня позвоночных артерий, развившейся после травм черепа и шейного отдела позвоночника.

Предложенный способ хирургического лечения позволяет устранить все источники экстравазального раздражения и сдавливания позвоночных артерий на верхнешейном уровне. При своевременном хирургическом лечении сохраняется функция мозговых структур у значительного числа пациентов с дисциркуляцией в вертебрально-базилярном бассейне. Достигается стойкое субъективное улучшение и нормализация клинико-неврологического статуса у 86,0% пациентов в отдаленном периоде, у остальных наступает улучшение различной степени, что позволяет вернуться к общественно-полезному и домашнему труду значительной части больных. Хирургический доступ к позвоночной артерии вдоль заднего края верхней трети грудинно-ключично-сосцевидной мышцы с пересечением латерального края ременной мышцы - предложенный способ лечения вертебрально-базилярной недостаточности соответствует возросшим требованием радикальной хирургии, обеспечивающей декомпрессию верхнешейного уровня позвоночных артерий, 1-2 шейных нервов, их ветвей, второго межпозвоночного узла.

(56) Оглезнев К. Я. и сотр. Микрохирургия позвоночных артерий при вертебро-базилярной недостаточности. Журнал "Вопросы нейрохирургии. 1989. 3, с. 13-16.

Формула изобретения

1. СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ТУННЕЛЬНО-КОМПРЕССИОННОЙ ПАТОЛОГИИ ПОЗВОНОЧНЫХ АРТЕРИЙ НА УРОВНЕ ТРЕТЬЕГО СЕГМЕНТА путем декомпрессии позвоночной артерии, нервных ганглиев, корешков верхне-шейных нервов и их ветвей, отличающийся тем, что подход к артерии осуществляют задне-боковым доступом вдоль задней поверхности верхней трети грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, скелетируют заднюю дужку атланта, заднюю поверхность поперечных отростков первого и второго шейных позвонков, удаляют их заднюю поверхность над позвоночной артерией, рассекают атланто-аксиальную, заднюю атланто-затылочную мембрану, мобилизируют артерию на уровне верхнешейных сочленений, рассекают задний край мышцы, поднимающий лопатку, мобилизируют вентральную, заднюю ветвь первого и второго шейного нерва, нижнюю поверхность второго межпозвоночного узла, подводят свободный жировой аутотрансплантат к участку выделенной артерии, послойно ушивают рану.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что дополнительно интраоперационно имплантируют субэпиневрально в заднюю ветвь второго шейного нерва микроэлектроды и осуществляют электростимуляцию в послеоперационном периоде.