Способ хирургического лечения цилиндром (цистоаденоидных карцином) поднижнечелюстной слюнной железы с клинически негативными регионарными метастазами

 

Изобретение относится к медицине, а именно челюстно-лицевой хирургии. Без предварительной биопсии в блок с экстрафутлярным удалением содержимого поднижнечелюстного треугольника дополнительно футлярно удаляют клетчатку сонного треугольника, частично дна полости рта, переднего окологлоточного пространства и парамандибулярную клетчаточную щель, а операцию проводят в условиях редуцированного зонального кровообращения. Способ обеспечивает областичность и невозможность метастазирования.

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано при лечении цилиндром (циатоаденоидных карцином) поднижнечелюстной слюнной железы.

Известны способы хирургического лечения цилиндром поднижнечелюстной слюнной железы при которых производят удаление поднижнечелюстной слюнной железы, выделяя железу в капсуле из окружающей ее клетчатки поднижнечелюстного треугольника [1]. Однако, при таком способе операции часто возникают рецидивы.

Известен также способ хирургического лечения цилиндром поднижнечелюстной слюнной железы, выбранный в качестве прототипа [2]. По способу-прототипу при цилиндромах, как и при других злокачественных опухолях поднижнечелюстной слюнной железы, через три недели после дальнодистанционной гамматерапии на первичный очаг, а при метастазах в шейные лимфатические узлы и на соответствующую половину шеи осуществляют фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки вместе с опухолью.

Недостатки данного способа состоят в следующем.

Диагноз цилиндромы устанавливают после биопсии. Но биоптическое исследование способствует имплантации и распространению опухоли по раневому каналу. Поэтому необходимо устанавливать диагноз цилиндромы по клиническим признакам. В числе других весьма существенным диагностическим признаком является наличие боли или парестезии в зоне расположения опухоли в связи с тем, что цилиндрома имеет тенденцию к росту вдоль оболочек нерва.

С другой стороны, удаление лимфатического аппарата шеи от уровня ключицы при цилиндромах поднижнечелюстной слюнной железы с клинически негативными регионарными лимфатическими узлами не оправдано, поскольку метастазирование в регионарные лимфатические узлы наблюдается в 8% случаев, а гематогенное метастазирование цилиндром происходит в 40 - 45% случаев.

Целью изобретения является предупреждение рецидивов и уменьшение возможности метастазирования цилиндром поднижнечелюстной слюнной железы после их хирургического лечения, а также уменьшение травматичности оперативного вмешательства.

Указанная цель достигается тем, что без предварительной биопсии экстрафутлярно удаляют содержимое поднижнечелюстного треугольника в блоке с футлярным удалением клетчатки сонного треугольника, парамандибулярной клетчаточной щели, клетчаткой дистального отдела дна полости рта и нижнего отдела переднего окологлоточного пространства, а оперативное вмешательство производят в условиях редуцированного зонального кровообращения, вызванного перевязкой наружной сонной артерии под задним брюшком двубрюшной мышцы до манипуляций в поднижнечелюстном треугольнике.

В случае гистологической верификации диагноза больного направляют в онкодиспансер для прохождения курса послеоперационной лучевой терапии.

Сущность способа состоит в следующем.

Производят дугообразный разрез от заднего края сосцевидного отростка до середины подбородка параллельно и ниже на 1 см заднего брюшка, промежуточного сухожилия и переднего брюшка двубрюшной мышцы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и подкожную мышцу шеи. Очерченный разрезом лоскут отсепаровывают выше уровня нижнего края нижней челюсти, не повреждая основную шейную фасцию.

По переднему краю кивательной мышцы вскрывают ее фасциальный футляр. Отводят мышцу кнаружи. По уровню заднего края внутренней яремной вены вскрывают глубокий листок фасциального футляра кивательной мышцы, общее фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка шеи и фасциальный футляр внутренней яремной вены до промежуточного сухожилия лопаточно-подъязычной мышцы.

Рассекают фасциальный футляр верхнего брюшка лопаточно-подъязычной мышцы. Отсюда выделяют клетчатку до подъязычной кости вместе с фасцией, покрывающей наружную поверхность грудино-подъязычной мышцы. Выделяют клетчатку сонного треугольника вместе с наружным листком фасциального футляра сосудисто-нервного пучка шеи до заднего брюшка двубрюшной мышцы.

Здесь перевязывают наружную сонную артерию.

Рассекают фасциальный футляр переднего брюшка двубрюшной мышцы, выделяют содержимое поднижнечелюстного треугольника, снимая фасцию с мышцы дна полости рта и подъязычно-язычной мышцы. Пересекают выводной проток поднижнечелюстной слюнной железы.

По наружной поверхности нижнего края челюсти рассекают надкостницу, отслаивают ее до челюстно-подъязычной линии и освобождают от фасции медиальную поверхность нижнего отдела медиальной крыловидной мышцы.

Резецируют нижний полюс околоушной слюнной железы. Рассекают фасциальный футляр заднего брюшка двубрюшной и шило-подъязычной мышц, продолжают выделение блока до нижних отделов переднего окологлоточного пространства, где и отсекают блок.

В удаленном блоке оказывается полностью замкнутый подчелюстной фасциальный узел с его содержимым: клетчаткой сонного треугольника, дистального отдела дна полости рта, нижнего отдела переднего окологлоточного пространства, парамандибулярной клетчаточной щелью, нижним полюсом околоушной слюнной железы.

Удаленный блок тканей включает в себя, кроме лимфатического аппарата поднижнечелюстного треугольника, верхние и средние лимфатические узлы яремной цепи с соединяющими их лимфатическими сосудами, т.е. главные лимфатические коллекторы шеи.

Пример. Больная К-на Я.И., 64 года, ист. бол. N 284, поступила с ЧЛХО N 1 первой клинической больницы г. Донецка 20.02.95 г с жалобами на наличие опухоли в левом поднижнечелюстном треугольнике, сухость во рту, боли и парестезию в области передней трети язычка слева, усиливающиеся при глотании ощущение инородного тела в области глотки слева.

Болеет с сентября 1994 г., когда появилось опухолевидное образование в левом поднижнечелюстном треугольнике. Опухоль постепенно увеличивалась. Около месяца тому назад появилась боль и парестезия язычка.

Лицо асимметрично за счет опухолевидного образования в левом поднижнечелюстном треугольнике. Опухоль округлой формы, диаметром около 3 см, плотная, умеренно болезненная при пальпации, с четкими контурами. В области нижнего края челюсти, на уровне левого угла, подвижность опухоли ограничена.

Клинический диагноз: цилиндрома левой поднижнечелюстной слюнной железы.

21.02.1995 г. (протокол операции N 91) произведено экстрафутлярное удаление содержимого левого поднижнечелюстного треугольника.

Под наркозом произведен дугообразный разрез от заднего края левого сосцевидного отростка до середины подбородка параллельно и ниже на 1 см двубрюшной мышцы. Рассечены кожа, подкожная клетчатка и мышца шеи. Кожно-мышечно-жировой лоскут отслоен от основной шейной фасции выше нижнего края челюсти.

Вскрыто влагалище кивательной мышцы, мышца отведена кнаружи. По наружному краю внутренней яремной вены до уровня нижнего брюшка лопаточно-подъязычной мышцы рассечены глубокий листок фасциального влагалища мышцы и вены. Вместе с этой пластинкой удалена клетчатка из сонного треугольника. Перевязана наружная сонная артерия в типичном месте.

От верхнего брюшка лопаточно-подъязычной мышцы в слое грудино-подъязычной мышцы выделена клетчатка до подъязычной кости. Затем выделена часть блока из подбородочного треугольника от средней линии шеи с фасциальным футляром переднего брюшка двубрюшной мышцы. Выделена мышца дна полости рта. Пересечен проток поднижнечелюстной слюнной железы вместе с язычным нервом.

Резицировано заднее брюшко двубрюшной мышцы в связи с близким прилежанием его к опухоли.

Разрезом надкостницы по наружному краю нижней челюсти включена в блок удаляемых тканей парамандибулярная клетчаточная щель. Перевязаны лицевые сосуды. Разрез продлен кзади с резекцией нижнего полюса околоушной слюнной железы. Далее блок выделен кверху в слое подъязычно-язычной мышцы.

По внутренней поверхности нижней челюсти блок освобожден вместе с надкостницей до челюстно-подъязычной линии и удален вместе с окружающей клетчаткой нижнего отдела переднего окологлоточного пространства. Гемостаз по ходу операции. Швы из кетгута и волоса. Ас. повязка.

Результаты гистологического исследования препаратов, вырезанных из блока удаленных тканей: от 27.02.95 г. N 3345-54 - цилиндрома слюнной железы, в жировой и мышечной тканях опухолевых элементов не обнаружено; от 1.03.95 г. N 3328-29 - хронический гиперпластический лимфаденит с наличием макрофагов в центрах размножения, метастазов опухоли не обнаружено; N 3330-31 - острый гнойный лимфаденит с очаговым некрозом; N 3332 - цистоаденоидный рак слюнной железы.

Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. Выписана из клиники 6.03.95 г. для прохождения курса послеоперационной лучевой терапии.

Осмотрена через два месяца после операции. Жалоб не предъявляет. Признаков рецидива и метастазов нет.

Преимущества предлагаемого способа заключаются в том, что он обеспечивает областичность и исключает возможность имплантационного метастазирования за счет экстрафутлярности удаления содержимого поднижнечелюстного треугольника, радикализм за счет включения в блок удаляемых тканей клетчатки сонного треугольника, парамандибулярной клетчаточной щели, дистального отдела дна полости рта и нижнего отдела переднего окологлоточного пространства. В то же время уменьшается операционная травма, поскольку не удаляется клетчатка надключичной области и бокового треугольника шеи.

Включение в блок удаленных тканей лимфатического аппарата поднижнечелюстного треугольника, верхних и средних лимфатических узлов яремной цепи с соединяющими их сосудами надежно решает задачу борьбы с регионарными метастазами, а выполнение операции в условиях редуцированного зонального кровообращения - с отдаленными.

Источники информации, принятые во внимание.

1. Александров Н.М. Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирургия. М., 1985, с.342 - 343.

2. Пачес А. И. Опухоли головы и шеи. М.: Медицина, 1983 с. 231 - 233 - прототип.

Формула изобретения

Способ хирургического лечения цилиндром (цистоаденоидных карцином) поднижнечелюстной слюнной железы с клинически негативными регионарными метастазами, включающий удаление пораженной слюнной железы вместе с верхним фасциальным иссечением шейной клетчатки, отличающийся тем, что без предварительной биопсии в блоке с экстрафутлярным удалением содержимого поднижнечелюстного треугольника дополнительно футлярно удаляют клетчатку сонного треугольника, частично дна полости рта, переднего окологлоточного пространства и парамандибулярную клетчаточную щель, а операцию проводят в условиях редуцированного зонального кровообращения.