Способ прогнозирования острой сердечной недостаточности после операции полного кавапульмонального анастомоза

 

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии. Способ позволяет решать вопрос о возможности выполнения больному сложным цианотическим пороком сердца операции полного кавапульмонального анастомоза (пКВПА), прогнозируя острую сердечную недостаточность после операции. Сущность: больному моделируют состояние внезапного нарастания постнагрузки системного желудочка временным перекрытием просвета нижней полой вены баллоном во время зондирования. При появлении признаков сердечной недостаточности во время пробы прогнозируют острую сердечную недостаточность после операции полного кавапульмонального анастомоза.

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в кардиологии и кардиохирургии.

Операция полного кавапульмонального анастомоза (пКвПА) является методом выбора при хирургическом лечении больных сложными цианотическими пороками сердца (СЦПС), при которых анатомическая, физиологическая или гемодинамическая коррекции невозможны, а паллиативные операции - нежелательны. Основной контингент больных на операцию пКвПА - больные СЦПС с функционально единственным желудочком и отсутствием гипертрофии правого предсердия. Гемодинамическая сущность пКвПА заключается в обходе (гемодинамическом "выключении") желудочка (ПЖ), нагнетающего кровь в легочную артерию (ЛА), посредством соединения полых вен с ЛА прямым анастомозом в комбинации с различного рода трубопроводами (клапаносодержащими или бесклапанными кондуитами). В результате обхода ПЖ вся венозная кровь большого круга кровообращения минует сердце и поэтому, не смешиваясь в его полостях с оксигенированной кровью, в полном объеме поступает в русло ЛА для оксигенирования в легких. Операция пКвПА, таким образом, дает возможность нормализовать физиологию кровообращения без выполнения травматических попыток закрытия внутрисердечных дефектов перегородок и устранения легочных стенозов.

Несмотря на преимущество операции пКвПА перед прочими способами радикальной коррекции СЦПС - минимальную травматичность и технологическую простоту, основной проблемой, препятствующей широкому применению операции пКвПА в кардиохирургии в настоящее время является сложность прогнозирования вероятности развития острой сердечной недостаточности (СН) - основной причины летальных исходов после этой операции. Дело в том, что после хирургического "выключения" ПЖ кровообращение начинает осуществляться исключительно за счет функционирования системного желудочка (СЖ), лишенного нагнетательной поддержки ПЖ, который работает с предельной нагрузкой и за счет этого обеспечивает необходимый объем выброса оксигенированной крови на левых отделов сердца вначале в аорту и артерии большого круга кровообращения, а затем кровь, отдавшую кислород тканям организма, нагнетает далее по руслу полых вен и ЛА - в артериальное ложе малого круга кровообращения, где кровь оксигенируется и вновь поступает в левые отделы сердца. СЖ работает один и в таких условиях максимального использования всех резервов СЖ любое дополнительное воздействие на организм, затрудняющее работу СЖ, неизбежно приведет к его декомпенсации и смерти вследствие острой сердечной недостаточности [1]. В этой связи становится понятной роль точного дооперационного определения сократительного (инотропного) резерва СЖ для прогнозирования успеха предстоящей операции пКвПА.

Применяемые в современной практической кардиологии способы определения состояния инотропной (сократительной) функции миокарда двух желудочков - его ответ на довольно длительно существующие гемодинамические нарушения, обусловленные существованием порока сердца [2], а никак не реакцию миокарда СЖ на внезапное лишение его нагнетательной поддержки второго желудочка, приводящее таким образом к новым, не менее тяжелым условиям, к которым за предшествующую жизнь он не имел возможности приспособиться. Адаптироваться к такому внезапному послеоперационному увеличению постнагрузки (преодоление сопротивления не одного, а обоих кругов кровообращения) миокард может только при наличии достаточных резервов, расходование которых позволит ему функционировать с максимальным напряжением и обеспечивать жизнь.

Определение возможности адекватного функционирования в условиях внезапного увеличения постнагрузки можно осуществить путем искусственного повышения сосудистого сопротивления, например, посредством временного внезапного перекрытия кровотока по магистральным сосудам - путем притока крови к сердцу и (или) оттока от него. Реакция миокарда на внезапное повышение сосудистого сопротивления (то есть постнагрузки) позволит прогнозировать риск возникновения сердечной недостаточности после операции пКвПА.

В этой связи перед каждой предполагаемой операцией пКвПА необходимо исследовать миокардиальный ответ СЖ на увеличение его постнагрузки. Поставленная задача может быть достигнута путем временного перекрытия кровотока по нижней полой вене (НПВ), приводящего к временному затруднению оттока крови (увеличению постнагрузки) СЖ [3].

По предлагаемому способу во время предоперационного зондирования сердца окклюзируют устье НПВ, например, баллоном, укрепленным на конце зонда. После окклюзии НПВ регистрируют артериальное давление (АД), центральное венозное давление (ЦВД), конечно-диастолическое давление в СЖ (Р_кдсж), давление в левом предсердии (Р_лп) и dp/dT СЖ. Если сразу после окклюзии НПВ возникает тенденция к падению АД или желудочковая тахиаритмия, исследование прекращают и делают заключение об отрицательной пробе. При хорошей переносимости пробы окклюзию продолжают до увеличения ЦВД до уровня давления в ЛА - (3 - 5 кардиоциклов), а если в последнюю пройти не удалось, то до 30 мм рт. ст, регистрируют указанные параметры и прекращают окклюзию НПВ. При анализе показателей последние рассчитывают как средние арифметические трех последовательных наиболее близких по амплитуде кардиоциклов. Сравнивают четыре группы показателей: 1. Исходные величины (до окклюзии НПВ).

2. При ЦВД в НПВ 14-15 мм рт. ст.

3. При ЦВД в НПВ 20-30 мм рт. ст.

4. После прекращения окклюзии и нормализации ЦВД.

При оценке результатов принимают во внимание тенденцию во 2 и 3 группах показателей к нарастанию Р_кдсж и снижение dP/dT (симптомы декомпенсации СЖ), а также сохранение указанных изменений в 4-й группе. Если определяется появление симптомов декомпенсации СЖ во 2 и 4 группах, операция ОК абсолютно противопоказана ввиду большого риска острой сердечной недостаточности. При наличии изменений только в 3-й группе риск миокардиальной слабости в ближайшем послеоперационном периоде велик, однако тактика этим больным определяется индивидуально: либо откладывание операции, либо двухэтапное выполнение пКвПА (первым этапом - двунаправленный кавапульмональный анастомоз). Если признаков декомпенсации не появилось ни в одной группе, значит, инотропные резервы СЖ достаточны, риск острой сердечной недостаточности минимален и операция пКвПА может быть выполнена.

Пример. Больной В., 7 лет, поступил в клинику Новосибирского НИИ патологии кровообращения МЗ России 12. 10.93 г. с жалобами на одышку при минимальной нагрузке, выраженный периферический цианоз с рождения. При ультразвуковом исследовании сердца выявлен сложный цианотический порок - гипоплазия правого атрио-вентрикулярного клапана и правого желудочка, транспозиция магистральных артерий, межжелудочковый и межпредсердный дефект, комбинированный легочный стеноз. Ввиду невозможности выполнения анатомической, физиологической и гемодинамической коррекций поставлен вопрос о выполнении операции полного кавапульмонального анастомоза. Больному произведено зондирование сердца и рентгеноконтрастное кардио-ангиографическое исследование, при котором подтвержден топический диагноз, а также выполнено моделирование внезапного увеличения постнагрузки на системный желудочек: для этого в нижнюю полую вену проведен зонд с укрепленной на его конце манжетой, которой выполнено перекрытие просвета нижней полой вены на 3 мин, в результате чего давление в нижней полой вене увеличилось с 12 до 26 мм рт. ст. С момента перекрытия просвета нижней полой вены каждые 30 с регистрировались кривые давления в левом желудочке (системном), левом предсердии, а также первая производная давления в левом желудочке.

Через 3 мин пробы восстановлена проходимость просвета нижней полой вены, исследование закончено, больной переведен в отделение. При анализе показателей признаков скрытой сердечной недостаточности: нарастание конечно-диастолического давления в системном желудочке и левом предсердии, а также снижение скорости приращения внутрижелудочкового давления dP/dT не зарегистрировано ни в одной группе, в связи с чем сделано заключение о минимальном риске возможного возникновения острой сердечной недостаточности в ближайшем послеоперационном периоде, и больной был оперирован в условиях искусственного кровообращения и углубленной гипотермии. Больному выполнено наложение двунаправленного кавапульмонального анастомоза и формирование межкавального тоннеля - операция полного кавапульмонального анастомоза. Ближайший послеоперационный период протекал гладко: больной экструбирован в послеоперационной палате на вторые сутки, гемодинамика оставалась устойчивой с применением минимальных доз катехоламинов, накопления транссудата в плевральных полостях не отмечалось. Кожная рана зажила первичным натяжением, выписан домой в удовлетворительном состоянии через 16 дней после операции.

Источники информации 1. De Leval M.R. et al, Total cavopulinonary connection: a logical alternative to atriopulmonary connection for complex, Fontan operations: experim. stud. and early clin experience, J. Fhorac. Cerdiovasc. Surg. 1988, V 96, p. 682-695.

2. Брин В.В., Зонис В.Я. Физиология системного кровообращения: формулы и расчеты. Ред. Саакова Б.А. Изд-во Ростовского университета, 1984.

3. Петросян Ю.С. и др., Лечение критического клапанного стеноза легочной артерии методом баллонной вальвулопластики у больных первых 3 лет жизни. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1992, N 11-12, c. 23-27.

4. Подзолков В.П. и др. Успешная коррекция сложного врожденного порока сердца, сочетавшегося с частичным аномальным дренажем легочных вен в верхнюю полую вену посредством полного кавапульмонального анастомоза. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1994, N 1, с. 71-72а

Формула изобретения

Способ прогнозирования острой сердечной недостаточности после операции полного кавапульмонального анастомоза путем определения инотропного резерва системного желудочка, отличающийся тем, что перед операцией моделируют унивентрикулярный гемодинамический статус, например, перекрывая во время зондирования кровоток по нижней полой вене баллоном, и при появлении признаков недостаточности насосной функции системного желудочка прогнозируют развитие острой сердечной недостаточности после операции полного кавапульмонального анастомоза.