Способ хирургического лечения глаукомы путем лимбосклерэктомии с клапанным дренированием супрацилиарного пространства

 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии и предназначено для хирургического лечения различных видов глаукомы: первичной - открытоугольной, смешанной, закрытоугольной в факичных глазах, вторичной глаукомы на глазах с афакией и артифакией, острого и подострого приступов глаукомы, а также некоторых видов вторичной глаукомы - увеальной, посттравматической, сосудистой; для лечения ранее оперированной рефрактерной глаукомы различных типов. Производят фильтрующую иридоциклоретракцию с формированием одного склерального лоскута. Дополнительно в дистальном отделе склерального ложа иссекают участок глубоких слоев склеры до супрацилиарного пространства. В проксимальном отделе ложа производят лимбэктомию. Через лимбэктомическое отверстие формируют иридэктомию. Свободный конец склерального лоскута проводят в супрацилиарное пространство с рассечением глубоких слоев склеры кнаружи от лимбэктомии. На глазах с афакией, артифакией и при повторных антиглаукоматозных операциях иридэктомия не является обязательной. Способ обеспечивает нормализацию внутриглазного давления и стабилизацию зрительных функций. 1 з.п. ф-лы, 4 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии и предназначено для хирургического лечения различных видов глаукомы: первичной - открытоугольной, смешанной, закрытоугольной в факичных глазах, первичной и вторичной на глазах с афакией и артифакией, состояния острого и подострого приступа глаукомы, некоторых видов вторичной глаукомы - увеальной, посттравматической, сосудистой, для повторного хирургического лечения глаукомы различных типов.

Известно, что для нормализации гидродинамических показателей в современной микрохирургии первичной и вторичной глаукомы применяются несколько основных типов операций, направленных на ликвидацию одного или нескольких блоков, препятствующих нормальному оттоку жидкости из глаза или уменьшающих ее секрецию.

В ряде известных операций сочетаются несколько механизмов, создающих новые пути оттока и способствующих нормализации ВГД: синусотрабекулэктомия (Cairns J. 1968), глубокая склерэктомия (С.Н.Федоров 1982), фильтрующая иридоциклоретракция (А. П. Нестеров, Л.Н.Колесникова 1984), иридоциклоретракция (М.М.Краснов 1968), глубокая склерэктомия с активацией увеосклерального оттока (В.И.Козлов и соавт. 1998), субсклеральная трабекулотомия (Е.А. Егоров 1987). Операции, связанные с активацией увеосклерального пути оттока, как правило, применяются при глаукоме с закрытым или узкопрофильным углом.

Наиболее близким аналогом предлагаемого изобретения является операция фильтрующая иридоциклоретракция (А.П.Нестеров и Л.Н.Колесникова 1984, 1995), разработанная для лечения некомпенсированной закрытоугольной глаукомы. Она позволяет устранить блокаду УПК, расширить угол и создать дополнительный путь оттока, обеспеченный интерпозицией в супрацилиарном пространстве 2-х склеральных полосок, расположенных в 5-7 мм друг от друга. Полоски проводятся в супрацилиарное пространство через 2 линейных разреза на дне склеральных карманов. Разрез, расположенный в 1,5 мм от лимба концентрично ему, дополняется насечкой в сторону роговицы, имеющей вид перевернутой буквы Т длиной в 1,5 мм для лучшего оттока жидкости из передней камеры. Иридэктомия производится через лимбальную насечку и является обязательным элементом данной операции в области одной или обеих склеральных полосок. Операция фильтрующая иридоциклоретракция обязательно выполняется в двухлоскутном варианте, также как и иридоциклоретракция по Краснову (М.М.Краснов 1968), допускающая проведение от 2 до 6 склеральных полосок под общим коньюнктивальным лоскутом.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ: "ЛИМБОСКЛЕРЭКТОМИЯ С КЛАПАННЫМ ДРЕНИРОВАНИЕМ СУПРАЦИЛИАРНОГО ПРОСТРАНСТВА." Коньюнктивальный лоскут выкраивается в верхних или верхнебоковых отделах глаза в 8 мм от лимба основанием к нему. В случае выполнения операции в нижнебоковых отделах глаза коньюнктивальный лоскут выкраивается основанием к своду. Длина лоскута 7-9 мм. Гемостаз. Перпендикулярно лимбу на глубину 2/3 склеры выкраивается П-образный лоскут длиной 7 мм и шириной 2,5 мм основанием к лимбу (фиг. 1) Производится иссечение глубоких слоев склеры на дне склерального кармана размерами 2,5х2 мм в дистальном отделе с формированием склерэктомического отверстия (фиг. 2). В проксимальном отделе под основанием склерального лоскута производится лимбэктомия размерами 1,5х2,5 мм и иссекается кусочек корня радужки с пигментным листком (фиг. 2). Через склерэктомическое отверстие в дистальном отделе склерального ложа проводится окончатый шпатыль в лимбэктомическое отверстие (фиг. 3), формируя циклодиализную щель, в которую заводится отсепарованный склеральный лоскут. Его основание прикрывает собой лимбэктомическое отверстие, предотвращая гиперфильтрацию влаги. Глубокие слои склерального ложа, примыкающие к лимбэктомическому отверстию, рассекаются на 1,5-2 мм перпендикулярно лимбу или иссекаются в виде остроугольного треугольного лоскута 1х1х0,5 мм. Данный послабляющий разрез позволяет основанию склерального лоскута, заправленного в супрацилиарное пространство, выполнять роль клапана, регулирующего уровень фильтрации при повышении ВГД (фиг. 4). По обе стороны склерального ложа дополнительно проводится трапециевидная резекция эписклеры размерами 6х4х3 мм. Она показана у лиц молодого возраста и в случаях повторных антиглаукоматозных операций для профилактики эписклерального рубцевания. Иридэктомия не является обязательным элементом при проведении данной операции на глазах с афакией, артифакией и при повторных операциях по поводу глаукомы. Конъюнктива и тенонова капсула ушиваются швом 8/0.

Принципиально новыми, в отличие от аналога, в разработанной нами операции являются следующие позиции: а) формирование только одной склеральной полоски с целью клапанного дренирования супрацилиарного пространства б) создание лимбэктомического отверстия под основанием склеральной полоски в) выполнение задней склерэктомии в дистальной части дна склерального ложа с целью профилактики отслойки сосудистой оболочки и создания дополнительной фильтрации г) рассечение или треугольное иссечение склерального ложа в сторону свода от лимбэктомического отверстия д) свободное положение основания склерального лоскута, выполняющего роль клапана над лимбэктомическим отверстием е) необязательность выполнения иридэктомии, особенно в случаях повторных операции, при афакии и артифакии ж) широкие показания к применению, включающие: первичную глаукому всех типов, глаукому на глазах с афакией, артифакией, некоторые виды вторичной глаукомы, некупирующийся острый приступ глаукомы
Техническим результатом предложенного способа является нормализация ВГД и стабилизация зрительных функций на глазах с глаукомой различного генеза.

Технический результат достигается за счет формирования комбинированного механизма новых путей оттока внутриглазной жидкости: в область фильтрационной подушечки через лимбэктомическую фистулу и склерэктомию, а также активации увеосклерального оттока за счет сформированного циклодиализа и дренирования супрацилиарного пространства склеральным лоскутом, основание которого выполняет роль регулирующего ВГД клапана. В случаях проведения иридэтомии она обеспечивает нормализацию межкамерного обмена влаги.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ:
С использованием данного способа хирургического лечения - ЛИМБОСКЛЕРЭКТОМИИ С КЛАПАННЫМ ДРЕНИРОВАНИЕМ СУПРАЦИЛИАРНОГО ПРОСТРАНСТВА прооперировано 53 глаза 51 больного с различными типами глаукомы. Артифакичных глаз - 7, афакичных - 15, неоднократно оперированных по поводу глаукомы различных типов - 31 глаз. Развитая стадия глаукомы была в 13,3% глаз, далекозашедшая стадия - 86,7%глаз. Возраст больных варьировал от 25 до 79 лет (М=68,2+4,1). Сроки наблюдения составили 1-3 года (М=1,3+0,4)
Компенсация ВГД в ранние послеоперационные сроки достигнута на всех 53 глазах, в отдаленные сроки - на 52 глазах. Среднее ВГД по Гольдману составило до операции 27,7+ 5,1 мм рт.ст., а спустя 1 год -14,6+3,2 мм.рт.ст. Интраоперационных осложнений не было ни в одном случае. В раннем послеоперационном периоде: микрогифема - 3 глаза (рассосалась самопроизвольно к 2-3 дню), цилиохориоидальная отслойка - 1 глаз (произведена дополнительная задняя склерэктомия на 3-й день).

Острота и поля зрения остались без изменений в 85% случаев. В 8% глаз отмечалось повышение зрительных функций, в 7% - их незначительное понижение из-за сопутствующей катаракты. Фильтрационная подушечка при контрольном осмотре через 1 год в 95% глаз умеренно выраженная, разлитая, в - 5% кистозная.

Клинический пример 1.

Б-ная С. , 64 лет с диагнозом: ОД - о/у 3 с неоднократно оперированная глаукома (4 синусотрабекулэктомии), миопия высокой степени, незрелая катаракта. ОС - анофтальм.

Данные до операции 09.06.1999:
Острота зрения ОД = 0,03 сфера -6,0 дптр. = 0,3
ВГД ОД = 29-30 мм рт.ст. по Гольдману на режиме капель - тимолол малеат 0,5%х2 раза, 1% пилокарпин х3 раза.

Поля зрения по 8 меридианам - 120 градусов.

Отток по данным тонографии С = 0,08 мм³/мин/мм рт.ст.

Данные через 10 мес после операции:
Острота зрения ОД = 0,03 сфера -6,0 дптр. = 0,4
ВГД ОД = 10 мм рт.ст. по Гольдману без гипотензивных капель, фильтрационная подушечка умеренно выражена, разлитая.

Поля зрения по 8 меридианам - 132 градуса
Отток по данным тонографии С = 0,26 мм³/мин/мм рт.ст.

Клинический пример 2.

Б-ной П. 25 лет. Диагноз: ОД - Афакия, афакическая 3Б глаукома, амблиопия. ОС - Афакия, амблиопия.

Оперирован в 1975 по м/ж по поводу врожденной катаракты.

ВГД на ОД повышено с 1996, на медикаментозном режиме (трусопт 2% х2 раза + тимолол малеат 0,5% х 2 раза, в течение последних перед операцией 6 мес не купируется.)
До операции: Острота зрения ОД = 0,02 сфера +11,0 = 0,3;
ОС = 0,02 сфера +12,0 - 0,1,
ВГД по Гольдману ОД=28 мм рт.ст;
ОС = 12 мм рт.ст.

Отток по данным тонографии С = 0,06 мм³/мин/мм рт.ст. -
Поля зрения по 8 меридианам ОД = 152 градуса.

В УПК ОД отмечается гониодисгенез, выраженная эндо- и экзогенная пигментация.

Операция - лимбосклерэктомия с клапанным дренированием супрацилиарного пространства на ОД проведена 10.03.1998.

Через 2 года после операции 10.03.2000:
Острота зрения ОД = 0,02 сфера +11,0 =0,3
ВГД по Гольдману ОД = 11 мм рт.ст. без гипотензивных средств
Поля зрения по 8 меридианам ОД = 160 градусов.

Отток по данным тонографии С = 0,25 мм³/мин/мм рт.ст.

Список литературы:
1. Егоров Е.А., Бабушкин А.Э. Клапанная трабекулотомия с аутосклеральным имплантантом в хирургии глаукомы. //Вестник офтальмологии 1988, N1, стр.7-9.

2. Козлов В.И., соавторы. Патент RU 2121325 от 10.11.1998. "Способ лечения глаукомы".

3. Краснов М. М. Микрохирургия глаукомы. //М.: Медицина, 1980, стр. 116-126.

4. Нестеров А. П., Колесникова Л.Н. "Фистулизирующая иридоциклоретракция". //Вестник офтальмологии 1984, N1. стр.10 - 12.

5. Федоров С.Н., Иоффе Д.И., Ронкина Т.И. Антиглаукоматозная операция - глубокая склерэктомия.//Вестник офтальмологии 1982, N4. стр. 6-10.

6. Cairns J. "Trabeculoectomy". //Amer. J. Ophth. 1968 V.66. p. 673-679.

Формула изобретения

1. Способ хирургического лечения глаукомы путем проведения фильтрующей иридоциклоретракции, отличающийся тем, что иридоциклоретракцию выполняют с формированием одного лоскута и дополнительно в дистальном отделе склерального ложа иссекают участок глубоких слоев склеры до супрацилиарного пространства, а в проксимальном отделе ложа производят лимбэктомию.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что дополнительно в проекции лимбэктомии проводят периферическую иридэктомию.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4