Способ консервативного лечения гонартроза

 

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и касается лечения гонартроза. Способ заключается в разгрузке сустава, нормализации давления в полости сустава путем удаления избытка синовии, противовоспалительной лекарственной терапии, физиотерапии, проведения региональной блокады в виде двусторонних паранефральных блокад 0,25%-ным раствором новокаина по 80-120 мл с каждой стороны с периодичностью через 3-4 дня. Затем проводят локальные блокады параартикулярных триггерных точек с использованием гидрокортизон-гидрохлорида 2-3 раза с интервалом 5-7 дней и дозой гидрокортизона 25 мг на одну инъекцию. Способ повышает эффект лечения при уменьшении побочных эффектов и осложнений. 2 табл.

Изобретение относится к медицине, а именно к амбулаторной хирургии (травматологии и ортопедии).

В процессе лечения гонартроза решается несколько задач: 1) ликвидация болевого синдрома; 2) восстановление локомоторной функции; 3) осуществляются мероприятия, замедляющие дегенеративно- дистрофический процесс.

Известны несколько способов решения первой задачи. Так, чаще всего применяют нестероидные лекарственные препараты (реопирин, ибупрофен, ортофен и другие), гормонотерапию (внутрисуставные инъекции гидрокортизона или его синтетических аналогов (кеналог, метипред, трикорт и другие), физиотерапию, втирание раздражающих мазей [Овсей З.Б. Лечение артрозов коленного сустава в условиях поликлиники //Труды института (Рижский НИИ травматологии и ортопедии). - Вып. XI. - Рига, 1971.- с. 298-299; Котульский И.В., Васильев С.Ф. , Пелипенко В.П. Опыт комплексного лечения больных остеоартрозом //Материалы VIII съезда травматологов-ортопедов УССР.- Киев, 1980.- С. 97-100; Шумада И. В., Суслова О.Я. Дегенеративно-дистрофические поражения суставов как одна из ведущих проблем ортопедии // Материалы VIII съезда травматологов ортопедов УССР. - Киев, 1980. - С. 40-44.; Терновой Н.К. Внутрисуставная терапия кортикостероидами: история вопроса, подходы к дозировке и проблеме продолжительности терапевтического действия // Ревматология. - 1986. - N 2. - С. 55-57] . Нестероидные противовоспалительные препараты не всегда оказывают ожидаемое от них действие. Внутрисуставная гормонотерапия оказывает мощный противовоспалительный эффект, но глюкокортикоиды способствуют прогрессированию дегенеративно-дистрофического процесса при их внутрисуставном введении, а применение гидрокортизона иногда приводит к гнойно-воспалительным осложнениям, которые часто заканчиваются инвалидизацией.

Несколько реже применяется разгрузочное вытяжение и лаваж сустава [Ишмухаметов В.Я. Наш опыт консервативного лечения при гонартрозах // Лечение внутри- и околосуставных повреждений. Медицина катастроф: Труды IV Республиканской научно-практической конференции. - Уфа, 1991. - С. 41-42]. Метод сложен, инвазивный, требует лечения в условиях стационара.

Вторая задача решается кинезотерапией и ЛФК [Колпаков В.Г. Амбулаторное восстановительное лечение больных с деформирующим остеоартрозом нижних конечностей //Восстановительное лечение последствий травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата: Нижний Новгород, 1991.- С. 126-128].

Замедления прогрессирования дегенеративно-дистрофического процесса добиваются, применяя терапию биостимуляторами (алоэ, румалон), препаратами гиалуроновой кислоты (артепарон, хонсурид), введением в сустав жидкостей, замещающих суставную жидкость [Ишмухаметов В.Я. Наш опыт консервативного метода лечения при гонартрозах // Лечение внутри- и околосуставных повреждений. Медицина катастроф: Труды IV Республиканской научно-практической конференции. - Уфа, 1991. - С. 41-42]. Данные препараты вводятся в полость сустава, но такой путь введения приводит к прогрессированию дегенеративно-дистрофического процесса.

Наш подход к лечению гонартроза основывается на понимании того, что основой дегенеративно-дистрофического процесса в суставном хряще является нарушение его питания, которое возникает в связи с нарушениями микроциркуляции в синовиальной оболочке и в субхондральной зоне кости. Добившись восстановления микроциркуляции, можно решить все остальные задачи.

Существуют способы, прямо направленные на улучшение кровоснабжения околосуставных структур: 1. Способ, заключающийся во внутрисуставном введении CO₂ [Аскаров А.Ф. Применение углекислого газа для лечения деформирующего остеоартроза //Ревматология. - 1986. - N 3. - С. 23-27]. Способ относительно прост и патогенетически обоснован, но не оказывает обезболивающего и противовоспалительного эффекта, требует решения проблемы с обеспечением углекислым газом; 2. Способ, заключающийся в субхондральной туннелизации мыщелков бедра и большеберцовой кости в сочетании с внутрисуставным введением кислорода [Иванов Г.А. Тактика лечения деформирующего гонартроза // Восстановительное лечение последствий травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата: Нижний Новгород, 1991. - С. 123-125]. Способ сложен, травматичный, существует риск осложнений, иногда возникающих после операции на суставах и костях (остеомиелит, жировая эмболия, гнойный артрит, прогрессирование артроза).

Известен способ лечения коксартроза путем разгрузки сустава, лекарственной противовоспалительной терапии, физиотерапии, ЛВК и новокаинизации поясничных симпатических узлов (регионарная блокада) [Гиммельфарб А.Л. Коксартроз и его хирургическое лечение: Автореф. дис.д-ра мед. наук. - Казань, 1980. - 37 с.], но способ не использован при гонартрозе. Способ сопровождается риском повреждения таких крупных сосудов, как аорта или нижняя полая вена.

Задача изобретения состоит в том, чтобы упростить процесс лечения, повысить его эффективность и доступность, уменьшить вероятность развития побочных эффектов и осложнений.

Поставленная задача достигается тем, что на фоне проводимого лечения гонартроза, заключающегося в разгрузке сустава, нормализации давления в полости сустава путем удаления избытка синовии, противовоспалительной лекарственной терапии, физиотерапии, проводят регионарные блокады в виде двусторонних паранефральных блокад 0,25% раствором новокаина по 80-120 мл с каждой стороны с периодичностью через 3-4 суток в количестве 3-х блокад, а затем проводят локальные блокады параартикулярных триггерных точек с использованием гидрокортизон-гидрохлорида в количестве 2-3 с интервалом 5-7 суток и дозой гидрокортизона 25 мг на одну инъекцию.

Новизна способа заключается во включении в комплекс лечения паранефральной новокаиновой блокады (ПНБ) и введении гидрокортизона не в полость сустава, а в триггерные точки.

Эффективность способа объясняется тем, что новокаин, инфильтрируя околопочечную клетчатку, диффундирует по почечной ножке и воздействует на надпочечниковое сплетение, в результате чего в крови уменьшается концентрация катехоламинов (улучшается коллатеральный кровоток), уменьшается концентрация минералокортикоидов (гормонов воспаления) и увеличивается концентрация глюкокортикоидов, которые оказывают противовоспалительный эффект, стимулируют окислительно-восстановительные процессы. Часть новокаина диффундирует до поясничных симпатических ганглиев, обеспечивая обезболивающий эффект. Отказ от введения гидрокортизона в полость сустава обусловлен неблагоприятным влиянием гидрокортизона на состояние суставного хряща. Гидрокортизон при прямом контакте с суставным хрящом усугубляет дегенеративно-дистрофический процесс, однако предварительное применение ПНБ стимулирует обменные и восстановительные процессы в суставном хряще, что нивелирует побочные эффекты гидрокортизона. Способ прост, не требует сложных технических средств и больших материальных затрат, себестоимость его ниже, чем при применении синтетических аналогов гидрокортизона. Нормализация выработки синовиальной жидкости позволяет отказаться от заместительной терапии.

Эффективность паранефральной блокады при лечении гонартроза доказана в эксперименте на морских свинках, а весь комплекс показал свою эффективность при клиническом применении.

Выполнены эксперименты на 15 морских свинках. У 5 интактных свинок после эвтаназии суставы взяты на гистологическое исследование (окраска гематоксилин-эозином, по Ван-Гизону, ШИФ реакция). Под калипсоловым наркозом у 10 свинок моделировался гонартроз путем пересечения собственной связки надколенника слева. Через 6 месяцев дегенеративно-дистрофический процесс имел развитой характер.

У 5 морских свинок после эвтаназии правый и левый коленные суставы взяты для гистологического исследования. Эти животные составили контрольную группу. У 5 морских свинок проведен курс лечения двусторонними паранефральными блокадами с периодичностью через 3 суток, всего 4 блокады на курс. Через 7 суток после окончания курса лечения животные подверглись эвтаназии и коленные суставы взяты для гистологического исследования. Во время гистологического исследования оценивали толщину суставного хряща на эпифизе бедренной кости, накопление ШИФ(+) материала, плотность инъецированного сосудистого русла синовиальной оболочки, толщину мышечных волокон в четырехглавой мышце, накопление гликогена в мышечных волокнах, диаметр и плотность капилляров в мышце. Полученные результаты отражены в таблицах 1 и 2.

Полученные результаты свидетельствуют, что после ПНБ микроциркуляторное русло синовиальной оболочки и субхондральной зоны эпифиза инъецируется более интенсивно, чем у интактных и контрольных животных, а это, в свою очередь, указывает на более интенсивные процессы микроциркуляции. В опытной группе в хряще активируются метаболические процессы, на что указывает более интенсивное накопление протеогликанов (ШИФ+ материал). Мышцы животных, получавших ПНБ, работают более интенсивно, чем в контроле, о чем говорит отсутствие атрофии мышечных волокон и большее накопление гликогена в них. Все это обеспечивается интенсивной микроциркуляцией.

Таким образом, полученные экспериментальные данные указывают на интенсификацию микроциркуляторных процессов в коленных суставах и околосуставных тканях, что приводит к улучшению обменных процессов в суставном хряще и мышцах конечности.

Заявляемый способ лечения гонартроза применен в клинике и апробирован при лечении 20 больных. Результаты лечения позволяют утверждать, что способ позволяет решить задачу противовоспалительной терапии и позволяет восстановить локомоторную функцию сустава.

Сущность способа лечения заключается в следующем: больным проводится разгрузка сустава (ходьба с тростью) и профилактика перегрузки связочного аппарата (эластическое бинтование); назначаются противовоспалительные нестероидные препараты в среднетерапевтических дозах (ортофен, реопирин, ибупрофен, мефенаминовая кислота или другие); осуществляется пункция сустава с извлечением избытка синовии для нормализации внутрисуставного давления; на фоне лекарственной терапии выполняются паранефральные новокаиновые блокады по А.В.Вишневскому 0,25% раствором новокаина по 80 - 120 мл с каждой стороны с целью нормализации условий микроциркуляции в суставных структурах, повышения в крови глюкокортикоидных гормонов, обеспечивающих противовоспалительный эффект, активизации обменных и стимуляции репаративных процессов в суставном хряще. Блокады выполняются трижды с интервалом в 3-4 дня; затем выполняются 2-3 местные блокады триггерных точек с гидрокортизоном (25 мг на инъекцию) с интервалом в 5-7 дней в количестве 2-3; назначают физиотерапевтические процедуры (ДДТ, амплипульс, магнито-, лазеротерапия, парафинотерапия). Интервал в 3-4 дня между ПНБ - это срок, в течение которого происходит полное выведение продуктов гидролиза новокаина, вызывающих слабое раздражающее действие на рефлексогенную зону (почечное сплетение). Триггерные точки определяются пальпаторно в параартикулярных тканях, и чаще всего они локализуются в зоне медиального мыщелка большеберцовой кости и по наружному контуру надколенника. Локальные блокады выполняются, начиная с наиболее активной триггерной зоны. Оценка активности триггерных зон осуществляется по субъективным ощущениям больного при их пальпаторном исследовании.

Клинический пример.

Больная Н. , 67 лет, обратилась в хирургический кабинет поликлиники 7/VI-99 г. с жалобами на боли и ограничение движений в правом коленном суставе. Болеет в течение 1 месяца. Травму отрицает.

Объективно: правый коленный сустав имеет сглаженные контуры, болезненный при пальпации, активных и пассивных движениях, сгибательная контрактура, движения резко ограничены. Реография коленного сустава: реографический индекс - 0,066, амплитудно-частотный показатель - 0,11, объемный пульс - 0,18 ^о/оо, диастолический индекс - 75,7%, средняя скорость медленного наполнения - 0,027 ом/с.

Д-з: Гонартроз правого коленного сустава, срыв компенсации.

Лечение: выполнена пункция верхне-наружного заворота, аспирировано 70,0 синовии с хлопьями. Назначен внутрь индометацин по 0,015х3 раза в день в течение 10 суток: проведен курс ПНБ 0,25% раствором новокаина по 80,0 с каждой стороны с периодичностью через 3 суток, всего выполнено 3 блокады. После второй ПНБ боли значительно уменьшились, локомоторная функция восстановилась. По окончании курса ПНБ выполнено 2 гидрокортизон-новокаиновых блокады триггерных точек: в зону медиального мыщелка большеберцовой кости и верхне-наружный контур надколенника - с интервалом 5 суток по 25 мг гидрокортизона в каждую точку. Боли прошли, функция полностью восстановилась. В период между блокадами больной проводилась магнитотерапия коленных суставов.

Реография коленного сустава после лечения: реографический индекс - 0,08 (увеличение на 21%), диастолический индекс - 60,4% (снижение на 20,3%), дикротический индекс - 40,3% (снижение на 20,2%), средняя скорость медленного наполнения - 0,08 (увеличение на 196%). По данным реографии при использовании данного комплекса лечения происходит увеличение артериального притока, уменьшение венозного застоя, уменьшается артериальный тонус, увеличивается скорость кровотока в мелких сосудах.

Таким образом, предлагаемый способ комплексного лечения гонартроза улучшает условия микроциркуляции, позволяет устранить болевой синдром и восстановить локомоторную функцию сустава.

Формула изобретения

Способ консервативного лечения гонартроза, включающий разгрузку сустава, нормализацию внутрисуставного давления путем аспирации избытка синовии, лекарственную противовоспалительную терапию, физиотерапию и регионарные новокаиновые блокады, отличающийся тем, что больным проводят курс двусторонних паранефральных блокад 0,25%-ным раствором новокаина по 80 - 120 мл с каждой стороны с периодичностью через 3 - 4 суток в количестве 3 блокад, а затем локальные блокады параартикулярных триггерных точек с использованием гидрокортизон-гидрохлорида в количестве 2 - 3 и дозой гидрокортизон-гидрохлорида 25 мг на одну инъекцию.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2