Способ лечения хронического полипозного риносинусита

 

Изобретение относится к оториноларингологии. Способ заключается в том, что хирургическое вмешательство, выполняемое посредством эндоназальной микрохирургии носа и околоносовых пазух, сочетают с пероральным введением умкалора по 30 капель 3 раза в день 10 - 15 дней до оперативного вмешательства и продолжают после оперативного вмешательства в течение 3 - 4 недель в сочетании с инсуфляциями местного кортикостероида. Способ удлиняет сроки ремиссии.

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может найти применение при лечении заболеваний верхних дыхательных путей.

Хронические воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух по частоте распространения занимают второе место в структуре заболеваний ЛОР-органов, составляя до 30% от всех заболеваний. Несмотря на большое количество исследований, этиопатогенез полипозных риносинуситов остается еще во многом неясным. Это заболевание рассматривается как многофакторный этиологический синдром, встречающийся у лиц, предрасположенных к специфической тканевой реакции. При этом среди разнообразных патологических изменений определенную роль играют нарушения метаболизма и микроциркуляции, гипоксия и эндогенная интоксикация. Предполагают участие в развитии этой патологии нарушений процессов перекисного окисления липидов, а также реологических свойств крови. Хронический полипозный риносинусит рассматривают как иммунный процесс, в возникновении которого играет роль вялотекущее воспаление в решетчатой кости, приводящее к изменению антигенной структуры слизистой оболочки на фоне сниженной местной иммунологической реактивности организма.

Международное соглашение по диагностике и терапии ринитов (International Consensus Report on the Diagnosis and Management of Rhinitis, 1994) на основании современного понимания воспалительной природы этого заболевания рекомендует проводить лечение хронического полипозного риносинусита 1-2 стадии - курсами интраназальных кортикостероидов, 3 стадии - коротким курсом пероральной кортикостероидной терапии и интраназальными кортикостероидами [Лопатин А. С.//Рос. ринол. - 1996. - N 2-3. - С. 31-33]. При неэффективности терапии проводится хирургическое лечение [Козлов В.С.//Рос. ринол. - 1996. - N 2-3. - С. 84-85.].

Однако известно, что каждый рецидив полипов и каждое последующее хирургическое вмешательство нарушают метаболизм арахидоновой кислоты и увеличивают количество дегранулировавших эозинофилов, формируя тем самым порочный круг хронического полипозного риносинусита.

Известно, что местные кортикостероидные препараты замедляют рост полипов в результате ингибирования воспалительного процесса в полости носа и околоносовых пазухах, оказывают терапевтическое действие на симптомы сопутствующего ринита и, улучшая проходимость полости носа и соустьев околоносовых пазух, предупреждают обострения воспалительного процесса в пазухах. Механизм противовоспалительного действия кортикостероидных препаратов связывают с ингибированием синтеза лейкотриенов клетками слизистой оболочки и тучными клетками, уменьшают количество тучных клеток и их медиаторов, количество эозинофилов и базофилов в собственной пластинке и в секрете, снижают продукцию IgE клетками слизистой оболочки, снижая тем самым концентрацию IgE и альбумина в носовом секрете. Кортикостероиды опосредованно уменьшают количество бокаловидных клеток и серозных желез и, соответственно, количество выделяемого ими секрета; снижают чувствительность рецепторов слизистой оболочки носа к гистамину и механическим раздражителям.

Однако применение кортикостероидов имеет целый ряд очень серьезных ограничений. Так, их применение противопоказано больным заболеваниями желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки), а также больным эндокринными заболеваниями (сахарный диабет) и при нарушениях толерантности к углеводам. Кроме того, известно, что кортикостероиды, снижая остроту воспалительной реакции, одновременно снижают резистентность респираторного тракта и организма в целом к бактериальным, вирусным, грибковым инфекциях, что весьма неблагоприятно влияет на выполнение слизистой оболочкой верхних дыхательных путей функции наружного барьера между внутренней средой организма и окружающей потенциально патогенной средой.

Тем не менее, несмотря на множество предложенных схем лечения хронического полипозного риносинусита, частота рецидивирования заболевания остается высокой (более 50%). Лечение больных хроническим полипозным риносинуситом является одной из сложнейших проблем клинической ринологии. Применяемые в практике хирургические методы санации (полипотомия, радикальные операции на околоносовых пазухах) и существующие консервативные способы (специфическая и неспецифическая гипосенсибилизирующая терапия, применение противовоспалительных средств, антибиотиков, гормонов) часто не дают стойкого лечебного эффекта.

В литературе имеются единичные сообщения о применении антибиотиков в лечении хронического полипозного риносинусита. Известен способ лечения посредством оперативного вмешательства с использованием ингаляционного антибиотика биопарокса, разработанный в Санкт-Петербургском НИИ ЛОР. Этот спосб взят нами в качестве прототипа [Рязанцев С.В.//Рос. ринол. - 1997. - N 2-3. С. 37-38].

Способ заключается в удалении полипов посредством оперативного вмешательства (полипотомии) и применении ингаляционного антибиотика биопарокса в количестве 4 внутриносовые ингаляции 4 раза в день за 2 дня до эндоназального оперативного вмешательства и в течение 3 дней после операции (удаление носовых тампонов). Авторы отметили значительное уменьшение явлений послеоперационного воспаления - гиперемии и отека слизистой оболочки, патологических выделений и корок. Под наблюдением находилось 30 больных хроническим полипозным риносинуситом, которым была произведена эндоскопическая полисинусотомия. Противовоспалительное и антимикробное действие биопарокса в предоперационном периоде уменьшало носовую обструкцию и насморк, а в послеоперационном периоде приводило к раннему восстановлению носовой проходимости и обонятельной функции.

Недостатком этого способа является то, что биопарокс, единственным активным компонентом которого является фузафунжин, представляет собой антибиотик, получаемый из микрогрибов, Fusarium lateritum, названных так из-за веретенообразной формы спор.

К сожалению, авторы не сообщают о длительности ремиссии и частоте рецидивов заболевания. Однако клинические наблюдения, проведенные в СПб НИИ ЛОР показали, что при использовании биопарокса рецидивы наблюдались более чем у трети пролеченных больных в течение полугода.

Таким образом, основными недостатками способа прототипа являются значительная частота выраженных аллергических реакций у больных и, кроме того, ингаляционный путь введения биопарокса приводит к раздражению слизистой оболочки верхних дыхательных путей, что нередко приводит к усилению клинической симптоматики заболевания (заложенность носа, выделения из носа) и, соответственно, к обострению заболевания и дальнейшим рецидивам.

Технический результат настоящего изобретения заключается в снижении числа рецидивов заболевания.

Этот результат достигается тем, что хирургическое вмешательство посредством эндоназальной микрохирургии носа и околоносовых пазух сочетают с пероральным введением умкалора по 30 капель 3 раза в день 10-15 дней до оперативного вмешательства и продолжают после оперативного вмешательства в течение 3-4 недель в сочетании с инсуфляциями местного кортикостероида.

Занимаясь профессионально в течение многих лет лечением хронических риносинуситов, мы отметили, что полипозный риносинусит отличается наибольшей частотой рецидивирования.

Наши лабораторные исследования экзокринных секретов больных хроническим риносинуситом (гнойного, полипозного, вазомоторного) позволили уточнить отдельные звенья патогенеза этих заболеваний, выявить дифференциально-диагностические признаки и патогенетическое сходство различных форм риносинуситов. Нами показано, что активность воспалительного процесса, оцениваемая по маркеру секреторной дегрануляции нейтрофилов миелопероксидазе и проявляющаяся нейтрофилзависимым воспалением, практически одинакова у больных гнойным риносинуситом и полипозным риносинуситом. Поэтому, несмотря на укоренившееся в медицине мнение о неэффективности применения антибиотиков в лечении хронического полипозного риносинусита, наши исследования показали, что проведение противорецидивной терапии у больных полипозным хроническим риносинуситом требует использования антибактериальной терапии не в меньшей степени, чем у больных гнойным хроническим риносинуситом.

Мы попробовали при лечении хронического полипозного риносинусита применить целый ряд современных широко распространенных антибиотиков (в том числе, макропен, рулид, биопарокс). Но современные антибиотики нельзя применять более чем в течение 5-7 дней в связи с возможностью развития аллергических осложнений; совершенно не влияют на фагоцитоз - процесс элиминации агентов, ответственных за развитие воспаления, который играет основную роль в восстановлении тканей; способны вызывать непрофильное иммунодепрессивное действие; их применение чревато риском развития реакций непереносимости (например, поражение физиологической флоры кишечного тракта и полости носоглотки), а также выработкой микрофлорой резистентности к антибиотику.

Это заставило нас искать новые возможности лечения хронического полипозного риносинусита. Наше внимание привлек новый антибактериальный препарат растительного происхождения умкалор, сочетающий в себе противовоспалительные и противомикробные, а также иммуномодулирующие свойства и не имеющий выраженных побочных действий, который рекомендован для лечения острых и хронических инфекций, туберкулеза. Однако для лечения заболеваний неинфекционной природы, в частности полиэтиологического гиперпластического процесса - хронического полипозного риносинусита, никогда не использован. Учитывая природное растительное происхождение препарата, которое по нашим наблюдениям крайне редко вызывает аллергические осложнения, мы решили применить умкалор в лечении больных хроническим полипозным риносинуситом. Мы отобрали тяжелых, хронических, многократно неэффективно пролеченных различными консервативными и хирургическими методами больных хроническим полипозным риносинуситом.

Схема лечения найдена нами опытным путем в зависимости от тяжести заболевания и частоты рецидивов. Изучено действие разных доз умкалора для достижения противовоспалительного эффекта: первоначально в дозе по 10 капель 10 раз в сутки, затем по 20 капель 5 раз в сутки, постепенно пришли к дозировке по 30 капель 3 раза в день. Изучены сроки назначения умкалора для достижения противовоспалительного эффекта: непосредственно после операции, за 2 дня до операции, за неделю до операции, за 2 недели до операции, в комбинации с местными кортикостероидами, в качестве которого мы взяли альдецин, - 3 дня после операции, 2 недели после операции, 4 недели после операции. На основе анализа непосредственных результатов лечения и длительности ремиссии выбрана предлагаемая схема.

Сущность способа состоит в следующем. После клинической и лабораторной диагностики хронического полипозного риносинусита производится комплексное лечение заболевания, заключающееся в сочетании консервативного противовоспалительного и антибактериального до- и послеоперационного лечения с хирургическим вмешательством. Схема лечения найдена нами опытным путем. В течение двух недель перед планируемым хирургическим вмешательством производится пероральный прием больными препарата умкалор по 30 капель 3 раза в день. Препарат принимают до еды с небольшим количеством кипяченой воды. Операция производится эндоназальным микрохирургическим методом с использованием эндоскопической аппаратуры и видеотехники. Объем хирургического вмешательства зависит от степени распространенности полипозного процесса. Во всех случаях хирургическое вмешательство имеет щадящий характер и направлено на восстановление естественной функции носа и околоносовых пазух. В послеоперационном периоде в течение 4 недель с целью профилактики рецидивов полипозного процесса производится пероральный прием больными антибактериального препарата умкалор по 30 капель 3 раза в день и местная кортикостероидная терапия аэрозольными препаратами альдецин (фликсоназе, беконазе, бекатид) по 2 впрыскивания в каждую половину носа 3 раза в день.

Сущность способа поясняется примерами.

Пример 1. Больной И., 43 года, и/б N 1615.

Поступил в клинику реставрационной хирургии верхних дыхательных путей 10.12.1999 с диагнозом хронической полипозный риносинусит. Жалобы при поступлении на практически полное отсутствие носового дыхания.

Считает себя больным в течение 5 лет. За то время неоднократно консервативно лечился амбулаторно. Проводились курсы лечения топическими кортикостероидами (дважды в ЛОР НИИ), что давало временное (не более 1 месяца) субъективное улучшение носового дыхания. Местное использование сосудосуживающих препаратов (нафтизин) в течение 5 лет давало только временный симптоматический эффект на 3-4 часа в виде улучшения носового дыхания. Несмотря на проводимое лечение, развитие полипозного процесса прогрессировало до почти полного закрытия носовых ходов. До поступления в клинику с 28.11.99 в течение 2-х недель больному амбулаторно проведено лечение: умкалор по 30 капель 3 раза в день внутрь.

При поступлении общее состояние больного удовлетворительное. Эндоскопический осмотр полости носа показал наличие полипозных масс в общих носовых ходах с обеих сторон, значительно затрудняющих носовое дыхание. Компьютерная томография околоносовых пазух в коронарной проекции показала наличие затемнения полости носа, средних носовых ходов, верхнечелюстных пазух и передних решетчатых клеток за счет полипозного процесса с обеих сторон.

Проведенное лечение: умкалор по 30 капель 3 раза в день внутрь в течение 2 недель. Затем 14.12.99 больному произведено хирургическое вмешательство под наркозом - двусторонняя микромаксиллотомия, инфундибулотомия, передняя парциальная этмоидотомия. Операцию больной перенес удовлетворительно. Тампоны удалены на следующий день после операции. В ближайшие 5 суток после операции носовое дыхание умеренно затруднено из-за реактивных явлений со стороны слизистой оболочки полости носа (отек, корочки).

В течение 4 недель после операции больной принимал умкалор по 30 капель 3 раза в день внутрь, местно - альдецин по 2 впрыскивания в каждую половину носа 3 раза в день.

В послеоперационный период осложнений не наблюдалось. Выписан на 6-е сутки после операции (20.12.99) в удовлетворительном состоянии. На момент выписки носовое дыхание свободное, реактивные явления со стороны слизистой оболочки полости носа и мягких тканей лица практически отсутствовали.

Контрольные осмотры произведены после выписки на 3 день, 6, 9 и 15 день. Далее больной вызывался для контрольного осмотра 1 раз в месяц в течение полугода. Повторные осмотры показали свободное носовое дыхание, отсутствие каких-либо осложнений и рецидивов заболевания.

Больной продолжает наблюдаться.

Пример 2.

Больная Т., 50 лет, и/б N 1361.

Поступила в клинику реставрационной хирургии верхних дыхательных путей 30.11.1999 с диагнозом хронический правосторонний полипозный риносинусит. Сопутствующие заболевания: бронхиальная астма средней степени тяжести, инфекционно-аллергическая форма.

Анамнез заболевания: больная более 10 лет, трижды в течение последних 2 лет производились полипотомии носа амбулаторно с временным эффектом. Улучшение носового дыхания наступало на 2-3 месяца.

Амбулаторно до поступления в стационар проведено лучение: умкалор по 30 капель внутрь 3 раза в день в течение 3 недель перед операцией (с 15.11.99).

При поступлении эндоскопический осмотр показал наличие полипозных масс в среднем носовом ходе справа, значительно затрудняющих носовое дыхание. На компьютерной томографии околоносовых пазух в коронарной проекции выявлено затемнение передних решетчатых клеток среднего носового хода, области соустья и верхнечелюстной пазухи справа за счет мягкотканного компонента полипозной природы.

2.12.99 произведено хирургическое вмешательство под эндотрахеальным наркозом: правосторонняя инфундибулотоимия, парциальная этмоидотомия и микромаксиллотомия. Операцию больная перенесла удовлетворительно. Тампоны удалены на следующий день после операции. Носовое дыхание в первые дни после операции затруднено из-за отека слизистой оболочки носа и корочек.

Назначено в течение 4 недель после операции: умкалор внутрь по 30 капель 3 раза в день и инсуфляции альдецина по 2 впрыскивания в каждую половину носа 3 раза в день.

В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось.

Выписана на 4-е сутки после операции (6.12.99) в удовлетворительном состоянии. Реактивные явления со стороны слизистой оболочки носа и мягких тканей лица практически отсутствовали. Носовое дыхание свободное.

Восстановление носового дыхания в полном объеме наблюдалось через 20 дней после операции.

Контрольный осмотр осуществлялся на 3 день, 6 день, 9, 15 день после выписки; затем 1 раза в месяц в течение полугода после операции. При последнем осмотре (май 2000) носовое дыхание свободное. Осложнений и рецидивов хронического полипозного процесса и сопутствующей бронхиальной астмы не наблюдалось.

В настоящее время наблюдение продолжается.

К настоящему времени (с ноября 1999 г.) предлагаемым нами способом проведено лечение 22 больных хроническим полипозным риносинуситом. Среди них 2/3 составили больные со сроком заболевания свыше 10 лет, половина больных прооперирована ранее в амбулаторных и стационарных условиях, рецидивы развивались в течение 1-4 месяцев после произведенного хирургического вмешательства. Трети больных удаление полипов и курсы местных кортикостероидов производились ранее неоднократно. У трети больных сопутствующее заболевание - бронхиальная астма легкой и средней степени тяжести. По результатам эндоскопического осмотра полости носа с помощью видеотехники после проведенного нами курса лечения не обнаружено полипозных образований через полгода после операции у 20 больных (82%), у 2 больных (18%) наблюдается умеренное полипозное изменение слизистой оболочки в виде единичных полипозных образований среднего носового хода, невидимых при обычной эндоскопии. У всех пролеченных 22 пациентов через полгода после операции носовое дыхание свободное. Все пролеченные больные хроническим полипозным риносинуситом находятся в стадии ремиссии и продолжают наблюдаться.

По сравнению с известными предлагаемый способ имеет значительные преимущества, основным из которых является то, что способ обеспечивает стойкую ремиссию, составляющую в настоящее время более полугода, причем больные продолжают наблюдаться без рецидивов заболевания. Проведение операции методом эндоназальной микрохирургии еще более снижает рецидивирование заболевания.

Способ разработан в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте уха, горла, носа и речи и прошел апробацию у 22 больных хроническим полипозным риносинуситом с достижением положительного лечебного эффекта.

Формула изобретения

Способ лечения хронического полипозного риносинусита посредством хирургического удаления полипов методом эндоскопической микрохирургии носа и околоносовых пазух с одновременным введением антибиотиков до операции и сочетанием антибиотика с инсуфляцией местного кортикостероида после операции, отличающийся тем, что в качестве антибиотического средства используют умкалор, который до оперативного вмешательства вводят ежедневно перорально по 30 капель 3 раза в день в течение 10 - 15 дней, а после оперативного вмешательства - в течение 3 - 4 недель.