Способ трикуспидальной циркулярной кисетной аннулопластики у пациентов с приобретенными клапанными пороками левых отделов сердца

 

Изобретение относится к медицине, в частности к кардиохирургии. Накладывают циркулярный кисетный шов по всему периметру фиброзного кольца. Выделяют условную линию, проходящую по фиброзному кольцу трикуспидального клапана, по верхнему краю мембранозной части межпредсердной перегородки и кпереди от коронарного синуса вновь спускающуюся к фиброзному кольцу. Шов накладывают по этой линии. Способ позволяет достичь наилучшего смыкания створок клапана без их деформации и предотвратить травму проводящей системы сердца. 1 ил.

Изобретение относится к медицине и может использоваться в кардиохирургии.

Известны две большие группы методик трикуспидальной аннулопластики (ТАП): - опорно-кольцевые, заключающиеся в имплантации так называемых опорных колец, суживающих диаметр фиброзного кольца клапана (кольца Карпантье, Дюрана), [Kirklin John W. Cardiac surgery. 2nd ed. 1993.], не лишенные недостатков, таких как техническая сложность, дороговизна, тот факт, что имплантируется инородное тело, вследствие чего требуется ведение пациента как после протезирования клапана искусственным протезом.

- шовные (Де Вега, Бойд, Кей, Соловьев), когда фиброзное кольцо клапана суживают путем наложения различных видов швов [Г.М.Соловьев, С.П.Иванов, А. С. Прохоров. Пороки трикуспидального клапана и пластические операции на нем. М.: Медицина. 1988; 252].

Наиболее широко применяемый шовный метод пластики (по способу Де Вега) является наиболее близким к заявляемому по технической сущности и выбран в качестве прототипа.

К его недостаткам относится асимметричность накладываемого шва, что влечет за собой деформацию створок и фиброзного кольца клапана, следствием чего являются нестабильные результаты.

Цель изобретения - достичь наилучшего смыкания створок клапана без их деформации и предотвратить травму проводящей системы сердца.

Поставленная цель достигается техническим решением, представляющим собой способ циркулярной кисетной аннулопластики у пациентов с приобретенными клапанными пороками левых отделов сердца путем наложения однорядного циркулярного кисетного шва по всему периметру фиброзного кольца трикуспидального клапана, минуя "опасную зону" в области переднесептальной комиссуры, где расположен атриовентрикулярный узел и пучок Гиса.

Для этого нами была выделена условная линия, проходящая по фиброзному кольцу трикуспидального клапана, по верхнему (мышечному) краю мембранозной части межпредсердной перегородки и кпереди от коронарного синуса вновь спускающаяся к фиброзному кольцу.

Новым в предлагаемом способе является наложение шва по всему периметру фиброзного кольца клапана в обход "опасной зоны" в области переднесептальной комиссуры, что обеспечивает наиболее полное смыкание створок без их деформации и позволяет избежать травму проводящей системы сердца.

Суть предлагаемой операции будет понятна из следующего описания и чертежа, на котором показана схема наложения циркулярного кисетного шва по фиброзному кольцу трикуспидального клапана, где 1 - линия наложения шва; 2 - трикуспидальный клапан; 3 - мембранозная часть атриовентрикулярной перегородки; 4 - коронарный синус; 5 - атриовентрикулярный узел.

Наложение циркулярного кисетного шва производят следующим образом: шов (1) накладывают по фиброзному кольцу трикуспидального клапана (2), по верхнему (мышечному) краю мембранозной части атриовентрикулярной перегородки (3), кпереди от коронарного синуса (4) шов вновь спускается к фиброзному кольцу, огибая таким образом атриовентрикулярный узел (5).

ПРИМЕР: Пациентка Я-ва, 44г. Диагноз: Ревматизм. Неактивная фаза. Состояние после операции закрытой митральной комиссуротомии (1966, 1974, 1988гг. ). Рестеноз митрального клапана. Пароксизмальная мерцательная аритмия. Н-IIА-Б.

Пациентке была выполнена операция: протезирование митрального клапана моностворчатым дисковым протезом "МИКС-МДМ-27", трикуспидальная циркулярная кисетная аннулопластика радиочастотная изоляция левого предсердия. Непосредственно по окончании основного этапа операции и восстановлении сердечной деятельности был получен синусовый ритм, который сохранялся как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде. Пациентка была выписана на 30-е сутки после операции с синусовым ритмом.

Исследование включало 3 этапа: 1) Экспериментальный 2) Морфологический 3) Клинический
На первом этапе были изучены парафиновые слепки фиброзного кольца трикуспидального клапана, суженного по методу Де Вега встречным полукисетным швом. Изучались форма фиброзного кольца, зона коаптации створок клапана, конфигурация устья коронарного синуса.

Было установлено, что фиброзное кольцо неравномерно деформировалось, зона коаптации створок смещена от центра, устье коронарного синуса вместо круглой приобретает овальную конфигурацию. На втором этапе мы выделили линию наложения шва: по фиброзному кольцу, примерно от середины септальной створки по всей окружности фиброзного кольца до мембранозной перегородки, далее по верхнему краю мембранозной части межпредсердной перегородки, затем в верхней ее части образуется складка, откуда шов спускается книзу.

При морфологическом изучении окружности шва элементов проводящей системы сердца в области шва не обнаружено.

Всего с 1989г. в отделе сердечно-сосудистой хирургии НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН по предложенной методике было прооперировано 33 пациента с приобретенными пороками левых отделов сердца, осложненными легочной гипертензией и недостаточностью трикуспидального клапана (ТК), сопровождающейся как умеренной (I-II ст.), так и выраженной (III-IV cт.) регургитацией. Средний возраст пациентов составил 46±1,23 года. Одновременно с проведением ТКАП пациентам выполнялись следующие процедуры: протезирование митрального клапана - 29 чел, протезирование аортального клапана - 1 чел, двухклапанное протезирование (аортальный и митральный клапаны) - 3 чел. Степень регургитации на ТК у этих пациентов до операции составляла 3,5±0,14 (III-IV ст.), в отдаленном послеоперационном периоде она снижалась выраженно и достоверно -1,5±0,5 (I-II ст.; р<0,05). Систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) составляло до операции 46,5±7,07 мм рт. ст. , при контрольном обследовании - 37,6±5,4 мм рт. ст. (р<0,05). Фракция выброса левого желудочка (ФВлж) до операции составляла 57,2±2,3%, при контрольном обследовании - 53,8±3,3% (р<0,05).

0,17 (I-III ст.), при контрольном исследовании - 1,2±0,16 (I-II ст.; р>0,05).

Следует также отметить, что у пациентов основной группы изначально, в дооперационном периоде наблюдалась достоверно более высокая степень регургитации на ТК (3,5±0,14; III-IV cт. ), чем у пациентов контрольной группы (1,9±0,17; I-II ст. ), р<0,05. У пациентов с ТКАП случаев прогрессирования трикуспидальной регургитации не отмечено. Также в этой группе не было случаев нарушения атриовентрикулярного проведения.

Средний срок наблюдения составил 120,7±12,4 мес. для пациентов основной группы и 59,1±15,6 мес. для пациентов контрольной группы (p<0,05).

Применение предлагаемого метода ТКАП позволяет обеспечить
- адекватную коррекцию трикуспидальной недостаточности у пациентов с приобретенными пороками левых отделов сердца, осложненными легочной гипертензией и недостаточностью ТК;
- техническую простоту операции;
- отсутствие прогрессирования трикуспидальной недостаточности в послеоперационном периоде;
- сохранность проводящей системы сердца.

Формула изобретения

Способ трикуспидальной циркулярной кисетной аннулопластики у пациентов с приобретенными клапанными пороками левых отделов сердца, заключающийся в том, что по всему периметру фиброзного кольца трикуспидального клапана накладывают однорядный циркулярный кисетный шов, отличающийся тем, что шов накладывают, минуя "опасную зону" в области передне-септальной комиссуры - от середины септальной створки до мембранозной перегородки, далее - по верхнему краю мембранозной части межпредсердной перегородки так, что в верхней ее части образуется складка, откуда шов спускается вниз.

РИСУНКИ

Рисунок 1