Способ резекции прямой кишки с сохранением пуборектальной мышечной петли

 

Изобретение относится к медицине, хирургии проктологии и может быть использовано при резекции прямой кишки. При резекции мобилизуют прямую кишку внутри пуборектальной мышечной петли с сохранением ее целостности. Формируют сообщение между промежностной и абдоминальной ранами. Выделяют прямую кишку в пределах собственной фасциальной капсулы по боковым стенкам и сзади. На этапе промежностной мобилизации производят циркулярный разрез. Способ позволяет сохранить функции фекального держания при высоком уровне радикальности вмешательства. 2 з.п. ф-лы, 1 ил.

Изобретение относится к медицине, конкретнее к области хирургического лечения заболеваний прямой кишки, и может применяться для сохранения функции фекального держания при резекции прямой кишки по поводу, в частности, опухолей прямой кишки, воспалительных заболеваний толстой кишки (язвенного колита, гранулематозного колита).

Существует проблема значительного ухудшения функции фекального держания после низких и сверхнизких прямокишечных резекций, связанная с удалением естественных замыкательных устройств - сфинктеров и пуборектальной мышечной петли. Актуальность данной проблемы обусловлена распространенностью операции резекции прямой кишки, а также психосоциальной значимостью функции калового держания для человека, важностью ее сохранения.

Известны способы резекции прямой кишки при дистальной локализации патологического процесса, решающие проблему профилактики недостаточности анального держания при низких и сверхнизких резекциях следующими путями: 1) перемещением мышц в область тазового дна. Ма S et al. (1989) в эксперименте показали возможность восстановления аноректального угла путем грацилопластики, т. е. восстановление функции удаленной пуборектальной мышечной петли с помощью аутогенной m. gracilis. Pieri L et al. (1991) выполнили подобное вмешательство в клинике. Данная операция, однако, связана с дополнительной технической сложностью. Кроме того, используемая для замещения мышца, иннервируемая из других источников, не является аутохтонной мышцей таза и в связи с этим не может полностью протезировать функцию утраченной пуборектальной мышцы и сфинктеров; 2) созданием низкого коло-анального анастомоза и кишечного резервуара. Так, известна интерсфинктерная резекция прямой кишки Rullier E et al. (1999), операция, не отличающаяся от экстирпации прямой кишки радикальностью, но позволяющая сохранить наружный анальный жом. Однако пуборектальная мышечная петля при осуществлении этого способа разрушается. Наиболее оптимальным способом резекции прямой кишки с точки зрения сохранения функции произвольного фекального держания при дистальной локализации патологического процесса было бы сохранение обоих мышечных компонентов, обеспечивающих данную функцию, т.е. и анальных сфинктеров (или хотя бы одного из них), и пуборектальной мышечной петли - при сохранении принципа радикализма.

До настоящего времени сохранение калового держания связывалось, в основном, с сохранением сфинктерного аппарата прямой кишки. Отчасти причиной данного положения является то, что пуборектальная мышца до относительно недавнего времени была мало изучена. Работами Wendell-Smith С. Р. (1967) и Wilson Р. М. (1973) была показана значительная роль пуборектальной мышцы в процессе произвольного удерживания каловых масс. Работами Bourdelat D, Barbet JP (1990), Levi AC et al. 1991, Shafik A., 1998 Copin H et al.1999 (a), Copin H et al. 1999 (б) была доказана онтогенетическая и функциональная общность наружного анального жома и пуборектальной мышцы. Но в анатомических руководствах данная мышца до сих пор рассматривается как одна из 3 порций мышцы, поднимающей задний проход (считается, что мышца, поднимающая задний проход, состоит из трех пар симметричных мышц: лонно-прямокишечной, или пуборектальной, лонно-копчиковой и подвздошно-копчиковой), хотя вышеуказанными авторами доказано, что пуборектальная мышца имеет различное происхождение с прочими порциями мышцы, поднимающей задний проход, и принадлежит к истинной произвольной клоакальной удерживающей мускулатуре наряду с наружным анальным жомом. Иными словами, удерживающая функция, приписываемая m. levator ani, является, фактически, функцией пуборектальной мышцы и образуемой парой этих мышц пуборектальной петли. Именно с ней связаны формирование аноректального угла и клапанный механизм держания, возникающий в зоне этой ангуляции. Благодаря работе пуборектальной мышечной петли осуществляется компрессия прямой кишки сзади, что дополняет действие анальных сфинктеров (Hartcastle, Parks, 1966).

Известен способ резекции прямой кишки при дистальной локализации патологического процесса, предложенный Брусиловским М.И. и Федоровым В.Д. (1978) (прототип). Первый этап промежностной мобилизации по данному способу заключается в циркулярном рассечении слизистой на уровне гребешковой линии, затем проводится подслизистая мобилизация по методу Soave. В дальнейшем для мобилизации прямой кишки проводится окаймляющий разрез вокруг анального канала (как при экстирпации прямой кишки) и через этот разрез производится дальнейшая мобилизация прямой кишки. Затем выкраивают две мышечные ножки диаметром не более 1 см из лонно-копчикового и подвздошно-копчикового отделов мышцы, поднимающей задний проход. Чаще всего выкраивали передне- или задне-боковые порции поднимателя заднего прохода. Вся остальная мышца, поднимающая задний проход, пересекалась. В связи с тем, что авторы выкраивали мышечные ножки для обеспечения нейро-сосудистой трофики анального жома и не преследовали цели усиления функции произвольного фекального держания, сохранение порций мышцы, поднимающей задний проход, было неизбирательным. Результаты, засвидетельствованные сами авторами, не могут быть признаны удовлетворительными (50% нормального держания при сохранении обоих сфинктеров). Кроме того, следует отметить, что этими авторами предложен сложный и травматичный доступ, сочетающий трансанальный разрез и циркулярное рассечение промежности.

Сущность изобретения Задачей изобретения является повышение степени сохранности функции фекального держания при высоком уровне радикальности вмешательства при осуществлении резекции прямой кишки. Другой задачей изобретения является разработка наименее травматичного доступа для осуществления указанного вмешательства.

Предлагаемый способ впервые решает проблему профилактики недостаточности анального держания путем сохранения пуборектальной мышечной петли при низких и сверхнизких операциях, сопровождающихся удалением той части прямой кишки, где проходит данная петля.

Предлагаемый нами способ резекции прямой кишки заключается в том, что мобилизация прямой кишки производится внутри пуборектальной мышечной петли с сохранением ее целостности (см.чертеж).

Абдоминальный этап мобилизации прямой кишки выполняется типично для всех прямокишечных резекций. При промежностной мобилизации производится циркулярный разрез, например, по ходу межсфинктерной борозды, но в отличие от типичной интерсфинктерной резекции пуборектальная мышца не пересекается. Формируется сообщение между промежностной и абдоминальной ранами, например, впереди прямой кишки, что позволяет четко дифференцировать элементы тазового дна и в том числе пуборектальную петлю, а затем произвести выделение прямой кишки по боковым стенкам и сзади, при этом прямая кишки выделяется и удаляется в пределах собственной фасциальной капсулы, что способствует радикальности вмешательства. В дальнейшем осуществляется низведение мобилизованной ободочной кишки per ani и формирование коло-анального анастомоза. После операции, за счет сохраненного наружного анального жома и пуборектальной мышечной петли, функционирует нормальный физиологический замыкательный механизм.

Степень сохранения функции анального держания при осуществлении резекции прямой кишки по предлагаемому способу с сохранением пуборектальной мышечной петли составляет более 80%. Кроме того, предлагаемый способ осуществляется с применением менее травматичного доступа по сравнению с прототипом - не требуется дополнительного разреза кожи и других мягких тканей промежности.

Иллюстративный материал: схема операции.

Клинический пример: 1. Больная Д. 59 лет. Диагноз: умеренно-дифференцированная аденокарцинома нижне-ампулярного отдела прямой кишки T₁M_хN_х. Больной произведена резекция прямой кишки по предлагаемому способу с сохранением пуборектальной петли. Течение послеоперационного периода гладкое. При осмотре через 2 и 6 мес. отмечено удовлетворительное фекальное держание. Больная приступила к труду через 2 мес. после операции.

2. Больной X., 27 лет. Умеренно дифференцированная аденокарцинома нижне-ампулярного отдела прямой кишки Т₃М_хN_х. Больному произведена резекция прямой кишки по предлагаемому способу с сохранением пуборектальной петли. Течение послеоперационного периода без осложнений. При осмотре через 2 мес. отмечено полное фекальное держание, приступил к труду.

ЛИТЕРАТУРА 1. Ma S, Leu SY, Fang RH. Reconstruction of anorectal angle after abdominoperineal resection of rectum and anus-an animal model. Ann Plast Surg 1989 Dec; 23(6):519-522.

2. Pieri L, Caramella D, Chiarugi M, Goletti О Colostomia perineate continente dopo resezione addomino-perineale del retto. Studio mediante defecografia digitale. Radiol Med (Torino) 1991 Dec; 82(6):823-83.

3. Rullier E, Zerbib F, Laurent C, Bonnel C, Caudry M, Saric J, Parneix M Intersphincteric resection with excision of internal anal sphincter for conservative treatment of very low rectal cancer. Dis Colon Rectum 1999 Sep; 42(9):1168-75.

4. Wendell-Smith С.P. Studies on the morphology of the pelvic floor. - Ph. D. thesis, 1967, University of London.

5. Wilson P. M. Understanding the pelvic floor.-South African Medical Journal, 1973, 47, 1150-1167.

6. Bourdelat D, Barbet JP. Differenciation morphologique du sphincter ano-rectal chez 1'embryon et le foetus humain. Chir Pediatr 1990; 31(1): 12-17.

7. Bourdelat D, Barbet JP. Differenciation morphologique du sphincter ano-rectal chez 1'embryon et le foetus humain. Chir Pediatr 1990; 31(1): 12-17.

8. Levi AC, Borghi F, Garavoglia M. Development of the anal canal muscles. Dis Colon Rectum 1991 Mar; 34(3):262-266.

9. Shafik A A new concept of the anatomy of the anal sphincter mechanism and the physiology of defecation: mass contraction of the pelvic floor muscles. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1998; 9(1): p 28-32 (45).

10. Copin H, Bourdelat D, Barbet JP. Gradient dorso-ventral de maturation du muscle puborectalis. Morphologic 1999 Sep; 83(262): 19-21.

11. Copin H, Bourdelat D, Dupont C, Barbet JP. Intrication de muscle lisse et de muscle strie au cours du developpement du sphincter ano-rectal. Morphologic 1999 Sep; 83(262):23-25.

12. Брусиловский М.И., Федоров В. Д. Вариант операции низведения с сохранением сфинктера при раке дистального отдела прямой кишки.// Вестник хирургии им. Грекова, 1978, 120 (3):55-58.

Формула изобретения

1. Способ резекции прямой кишки, отличающийся тем, что мобилизация прямой кишки производится внутри пуборектальной мышечной петли с сохранением ее целостности.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что для мобилизации прямой кишки формируется сообщение между промежностной и абдоминальной ранами, например, впереди прямой кишки, а затем производится выделение прямой кишки в пределах собственной фасциальной капсулы по боковым стенкам и сзади.

3. Способ по п. 1 или 2, отличающийся тем, что на этапе промежностной мобилизации производится циркулярный разрез, например, по ходу межсфинктерной борозды.

РИСУНКИ

Рисунок 1