Способ отсепаровывания стенок слизистой влагалища при опущении и выпадении половых органов

 

Изобретение относится к медицине, оперативной гинекологии и может быть использовано при хирургическом лечении опущения и/или выпадения женских половых органов. Выполняют поперечный разрез на границе передней стенки слизистой и шейки матки. Создают тоннель между слизистой влагалища и мочевым пузырем по средней линии. Отслаивают подлежащие ткани, не доходя 0,5-0,8 см до наружного отверстия уретры. Затем рассекают лоскут по средней линии на длину тоннеля. Продолжают отслаивание слизистой влево и вправо от мочевого пузыря. Выполняют подобные манипуляции по задней стенке слизистой влагалища. Способ позволяет снизить травматичность вмешательства.

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии, и может быть использовано в хирургическом лечении опущения и/или полного и неполного выпадений женских половых органов.

Проблема опущений и выпадений влагалища и матки продолжает оставаться актуальной для хирургов-гинекологов и больных. Это связано с частой встречаемостью данных нарушений, рецидивами, несостоятельностью восстановленных мышц тазового дна, несовершенством оперативного лечения.

Опущение матки, как правило, сопровождается опущением стенок влагалища, при полном выпадении матки - выворотом влагалищных стенок, опущением и выпадением мочевого пузыря (цистоцеле) и прямой кишки (ректоцеле). Это влечет за собой тяжелые нарушения состояния больного и страдания: отечности, пролежни, трещины, инфецированность, недержание мочи и газов, рубцовые изменения тканей, атрофию, боли, развитие цистоцеле, ректофеле.

Первым этапом хирургического лечения опущения и выпадения половых органов является отсепаровывание стенок слизистой влагалища.

Известен широкий круг модификаций отсепаровывания стенок слизистой влагалища. В основном они отличаются формой лоскута, выкраиваемого из стенки влагалища.

Известен способ отсепаровывания стенок слизистой влагалища для удаления ее избытка в результате ее растяжения (P.P. Макаров, А.А. Габелов. Оперативная гинекология, М., Медицина, 1979, с. 50-57).

Влагалище обнажают в зеркалах. Из передней стенки влагалища выкраивают овальный лоскут. На передней растянутой стенке влагалища, на 1,5-2,0 см от отверстия уретры и области наружного зева матки отсепаровывают лоскут от подлежащих тканей. После этого выполняют гемостаз и края раны слизистой оболочки ушивают. Погружными швами обеспечивают гемостаз и укрепление растянутых тканей и стенок мочевого пузыря. После этого сверху-вниз сшивают края раны слизистой оболочки влагалища.

При выполнении задней кольпорафии формируют и удаляют лоскут треугольной формы. Размер лоскута при этом зависит от степени растяжения тканей задней стенки влагалища и выраженности ее опущения и контролируется хирургом перед отсепаровыванием с учетом достаточности создаваемого влагалища.

Слизистую оболочку стенки влагалища рассекают и отсепаровывают в пределах намеченного треугольника. После этого формируют нижние отделы задней стенки влагалища путем наложения швов на рану, образованную в результате отсепаровки лоскута, формируют промежность, укрепляют мышцы тазового дна, ушивают оставшуюся слизистую оболочку до задней спайки, ушивают рану промежности.

Недостатки: возможность ранения уретры или стенки мочевого пузыря, травма сосудов венозной сети, ранение прямой кишки.

При срединной кольпорафии (см. там же), которую выполняют женщинам пожилого возраста, отсепаровывают стенки слизистой влагалища в виде прямоугольника между наружным отверстием уретры, наружным завом матки, вдоль профильной оси влагалища. На задней стенке влагалища формируют подобный лоскут.

Данному виду отсепаровывания стенок слизистой влагалища присущи те же недостатки.

Известны также способы отсепаровывания стенок слизистой влагалища, при опущении и выпадении половых органов (К.Б. Акунц. Атлас оперативной гинекологии. Руководство для врачей и пособие для студентов медицинских вузов, М., 1996 г., с. 167), когда рекомендуется выполнять по передней стенке влагалища языкообразный разрез, очерчивающий нижний край мочевого пузыря, продольный срединный разрез передней стенки с дополнительным овальным разрезом в его конце. После этого поперечный разрез продолжают наверх по данной стенке влагалища через область hymen-a с отсепаровыванием пре-ректальной фасции. Затем рассекают и перемещают кожу в область промежности, с каждой стороны формируют подвижную узкую часть стенки влагалища. Слизистую влагалища зашивают непрерывным швом на ее задней стенке, по средней линии, восстанавливают промежность путем наложения швов, а шов на слизистой влагалища продолжают вниз, включая в него края девственной плевы, а затем части m. perinei trangvergus superficialis промежности.

Описанный способ принят за прототип.

Недостатки: травматичность шейки мочевого пузыря, нарушение естественных анатомических соотношений, послеоперационные осложнения, длительный срок заживления.

Задачами настоящего изобретения являются снижение травматичности, повышение эффекта лечения путем исключения рецидивов, риска травмирования прилежащих органов и тканей, уменьшение сроков послеоперационного заживления.

Технической сущностью изобретения является то, что при отсепаровывании стенок слизистой влагалища на его передней стенке выполняют поперечный разрез на границе шейки матки, затем создают тоннель между слизистой влагалища и мочевым пузырем по средней линии и последующим отслаиванием подлежащих тканей, не доходя на 0,5-0,8 см до наружного отверстия уретры. Затем лоскут рассекают на длину тоннеля по средней линии и отслаивают влево и вправо над мочевым пузырем. На задней стенке слизистой влагалища отсепаровывание производят подобным образом.

Последующие хирургические манипуляции выполняют известными способами.

Техническим результатом предложения является анатомичность, снижение травматичности мочевого пузыря и уретры, рецидивов выпадения шейки матки или матки, обеспечение щадящей тактики отсепаровывания стенок слизистой влагалища, при полном выпадении шейки матки, передней и задней стенок влагалища с образованием цисто- и ректоцеле.

Способ осуществляют следующим образом.

Больную готовят к хирургической операции одним из известных способов. Под общим наркозом на кресле в положении больной на спине влагалищную часть шейки матки фиксируют при помощи зеркал, переднюю губу захватывают пулевыми щипцами и оттягивают книзу, выполняют разрез передней стенки влагалища длиной 3-4 см. Его производят поперечно относительно средней линии, на границе передней стенки слизистой и шейки матки. После этого между слизистой влагалища и мочевым пузырем создают по средней линии тоннель, отслаивают участок слизистой и над пузырно-влагалищной фасцией рассекают его ножницами по средней линии.

При рассечении отсепарованного участка слизистой, нижнюю браншу ножниц вводят в тоннель, приподнимая отсепарованный участок. Это исключает травму мочевого пузыря. Рассекают слизистую по средней линии, продолжают отсепаровывание, не достигая наружного отверстия уретры на 0,5-0,8 см, учитывая наличие уретроцеле.

Затем отсепаровывают правый боковой лоскут мочевого пузыря, захватывая его края зажимами Кохера и натягивая вверх и в сторону. Марлевым шариком или пальцем отслаивают мочевой пузырь. Если отдельные участки не отслаиваются, их отсекают ножницами, при этом концы браншей развернуты в сторону лоскута. Верхний отсепарованный угол влагалищного лоскута оттягивают при этом зажимом. После этого лоскут слизистой влагалища от мочевого пузыря слева отслаивают подобным образом, визуально обозначается шейка мочевого пузыря и покрывающей ее фасции. Следующим этапом смещают шейку матки за пулевые щипцы кпереди и тем же способом выполняют разрезы, тоннелирование и отсепаровывание задней стенки слизистой, обнажая ректо-вагинальную брюшину между крестцово-маточными связками.

В завершение операции в мочевой пузырь вводят катетер, например, Foley 16 по Шарьеру.

Способ успешно апробирован на 167 больных. Его использование позволило исключить травмирование мочевого пузыря при отделении лоскута. Операция более анатомична, отсепаровывание лоскутов является оптимальным вариантом и влечет за собой сокращение сроков заживления и исключает рецидивы выпадения мочевого пузыря. Шейка матки восстанавливает физиологическую функцию. Кроме того, такая тактика позволяет обеспечивать хирургу хорошее рабочее поле.

Пример: Больная Н. , 62 года, поступила в Краснодарский онкологический диспансер 12.03.2000 г., история болезни 458. Обратилась в женскую консультацию по месту жительства 20.02.2000 г. для прохождения очередного профосмотра. Обнаружена эрозия шейки матки. Произведена расширенная кольпоскопия с биопсией. Результат морфологического исследования 988-63 от 27.02.2000 г. - дисплазия III ст. на границе с carcinoma in situ. В течение 10 лет страдает выпадением половых органов II ст., выраженным цисто- и ректоцеле, что нарушает процесс мочеиспускания в виде недержания мочи, испытывает нарушения дефекации в виде запоров, а также неудобства при сидении, ходьбе. В отделении дообследована в плане оперативного лечения. Клинический диагноз: с-r colli uteri О St., Tis NX Мо, II к/гр., выпадение половых органов II ст. Учитывая наличие сопутствующей генитальной патологии в виде выпадения половых органов II ст. , решено провести хирургическое лечение в виде трансвагинальной пангистерэктомии с кольпоперинеолеваторопластикой.

15.03.2000 г. под эпидуральной анестезией произведена трансвагинальная пангистерэктомия с кольпоперинеолеваторопластикой. Отделение слизистой влагалища от мочевого пузыря и прямой кишки проводилось по методу создания тоннеля между указанными структурами, что позволило выкроить излишки лоскутов слизистой передней и задней стенок влагалища в максимальном объеме (спереди не доходя на 0,5 см до наружного отверстия уретры, сзади до входа во влагалище, что позволило в дальнейшем хорошо выделить ножки m. levator ani с двух сторон). После проведения передней кольпотомии, матка выведена из брюшной полости, произведена гистерэктомия с придатками. Культи воронко-тазовых и круглых связок выведены экстраперитонеально. Произведена дупликация уретры по Kelly, на шейку мочевого пузыря наложены отдельные П-образные абсорбирующие швы, которые сузили и удлинили шейку пузыря. Культи придатков, кардинальных и крестцово-маточных связок сшиты между собой кпереди от мочевого пузыря, что является важным моментом в укреплении тазового дна. После наложения отдельных погружных абсорбирующих швов на переднюю стенку прямой кишки с целью устранения ректоцеле, ножки m. m. levatori ani сшиты между собой отдельными полиамидными швами. Края слизистой влагалища сшиты отдельными кетгутовыми швами. Во влагалище введен на сутки стерильный марлевый тампон с вазелиновым маслом (длина влагалища после операции около 5 см). В мочевой пузырь введен катетер Foley 18 по Шарьеру. Кровопотеря составила 150 мл. Длительность операции 55 мин. На 3-и сутки после операции больной разрешено вставать, ходить, на 5-е сутки удален катетер из мочевого пузыря. Обязательно сохранение ортостатического положения в течение 21-го дня после операции, после чего разрешено садиться. При морфологическом исследовании операционного препарата 1012-1015 установлена дисплазия шейки матки III ст., очаг carcinoma in situ, тело матки без особенностей, склероз и гиалиноз в придатках, лоскуты слизистой с гиперпаракератозом. Послеоперационный период протекал гладко, больная выписана на 8-е сутки после операции. При контрольном осмотре через 3 месяца установлено: тазовое дно состоятельно, признаки цисто- и ректоцеле отсутствуют, мочеиспускание самостоятельное, контролируемое, безболезненное, запоры не беспокоят. При осмотре через год состояние не изменилось, выполняет обычный объем домашней работы.

Таким образом, применение метода создания тоннеля при выкраивании лоскутов слизистой влагалища позволяет более качественно и быстро произвести этот этап операции без риска повреждения смежных органов, а также обеспечивает более широкий доступ к структурам мочевой системы и тазового дна. Это позволяет устранить такие сопутствующие осложнения, как относительное недержание мочи, цисто- и ректоцеле, восстановить тазовое дно за счет хорошего доступа через параректальные ямки к ножкам m. m. levator ani.

Формула изобретения

Способ отсепаровывания стенок слизистой влагалища при опущении и выпадении половых органов, включающий выполнение разреза передней стенки влагалища, отличающийся тем, что переднюю стенку влагалища отсепаровывают путем ее поперечного разреза на границе передней стенки слизистой и шейки матки, создания тоннеля между слизистой влагалища и мочевым пузырем по средней линии, с последующим отслаиванием подлежащих тканей, не доходя 0,5-0,8 см до наружного отверстия уретры, затем лоскут рассекают по средней линии на длину тоннеля и продолжают отслаивание слизистой влево и вправо от мочевого пузыря, после чего выполняют подобные манипуляции по задней стенке слизистой влагалища.