Способ лечения посттравматической передней нестабильности коленного сустава

 

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии-ортопедии. Сущность: из наружно-бокового разреза формируют фасциально-костный трансплантат из дистальной дорзальной части илиотибиального тракта и частью костной основы на мыщелке большеберцовой кости с дезинсерцией его от дистального места прикрепления и производят реинсерцию трансплантата с натяжением дистальнее на 8-12 мм и кпереди от первоначального места прикрепления, что стабилизирует наружный мыщелок большеберцовой кости относительно мыщелка бедренной кости в сагиттальной плоскости. 2 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии-ортопедии, и может быть использовано при лечении посттравматической передней нестабильности коленного сустава. Передняя стабильность коленного сустава функционально обеспечивается в основном тремя морфологическими структурами: передней крестообразной связкой, семимембранозным комплексом, включающим глубокую гусиную лапку с подколенной косой связкой и антеролатеральной феморотибиальной связкой Lobenlioffer'a. Последняя представляет собой комплекс глубоких волокон илиотибиального тракта между наружным мыщелком бедра и бугорком на латеральном мыщелке большеберцовой кости (бугорок Gerdy). В части случаев передняя крестообразная связка не играет доминирующей роли в стабилизации сустава и устранение передней нестабильности возможно за счет ее экстраартикулярных синергистов.

Известные способы наружной экстраартикулярной аутопластики связочного аппарата коленного сустава при его передней нестабильности подразумевают использование илиотибиального тракта для стабилизации наружного тибиального плато относительно мыщелка бедра. К этим способам, предотвращающим подвывих голени кпереди, можно отнести формирование наружной феморотибиальной связки из части илиотибиального тракта (1). Фасциальную ленту формируют из центральной части илиотибиального тракта с проксимальным отсечением и сохранением дистального прикрепления. Свободный конец ленты проводят через сформированный короткий канал в наружном мыщелке бедренной кости, заворачивают петлей и прикрепляют у бугорка Gerdy. Недостатком этого способа лечения передней нестабильности является значительное ослабление илиотибиального тракта, что чревато развитием вторичной варусной или задненаружной нестабильности. Способ тенодеза илиотибиального тракта (трактопексии) в области дистального места прикрепления межмышечной бедренной наружной перегородки (2) отличается фиксацией задней порции илиотибиального тракта к наружному мыщелку чрескостными швами. В основе способа оперативного вмешательства лежит использование стабилизирующей функции антеролатеральной феморотибиальной связки с жесткой фиксацией ее в области проксимального места прикрепления. Одним из недостатков жесткой фиксации связки является часто наблюдающееся ограничение в послеоперационном периоде сгибательно-разгибательной функции сустава.

Наиболее близким по своему техническому решению к заявляемому способу, как имеющему наибольшее количество общих признаков, является способ лечения передней нестабильности с динамическим стабилизирующим эффектом (3). Способ заключается в отсечении илиотибиального тракта на широком основании от дистального места прикрепления вместе с костной пластинкой бугорка Gerdy, проведении трансплантата под анатомированной наружной коллатеральной связкой и прикреплении его рядом с наружным краем подколенного сухожилия. Проведение широкой ленты под коллатеральной связкой часто приводит к растяжению последней, что является осложнением данного способа.

Сущность предлагаемого изобретения заключается в совокупности отличительных признаков, достаточных для достижения искомого технического результата, а именно устранения передней нестабильности коленного сустава и улучшения результатов лечения за счет исключения недостатков, присущих известным способам.

Это достигается тем, что формируют фасциально-костный трансплантат из дистальной дорзальной части илиотибиального тракта и костной основы на мыщелке большеберцовой кости с дезинсерцией его от дистального места прикрепления и производят реинсерцию трансплантата с натяжением дистальнее на 8-12 мм и кпереди от первоначального места прикрепления чрескостными швами. Таким образом, создается напряжение в изометрической связи между проксимальным бедренным местом прикрепления илиотибиального тракта и бугорком Gerdy со стабилизацией наружного мыщелка голени относительно мыщелка бедра в сагиттальной плоскости.

Схема расположения анатомических образований до и после операции по предлагаемому способу изображена на фиг. 1 и 2, где показаны общая часть илиотибиального тракта 1, наружный мыщелок бедра 2, место проксимального прикрепления антеролатеральной феморотибиальной связки к мыщелку бедра посредством связок Kaplan'a 3, наружный мыщелок большеберцовой кости 4, дистальная общая часть илиотибиального тракта 5, реинсированный кпереди и дистально фасциально-бедренный трансплантат из дистальной части илиотибиального тракта и фрагмента бугорка Gerdy 6.

Способ осуществляется следующим образом.

При согнутом под 90^o коленном суставе через наружный продольный разрез кожи и фасции длиной 8-10 см обнажают дистальную часть илиотибиального тракта. Далее от мыщелка бедра до бугорка Gerdy вдоль волокон рассекают илиотибиальный тракт, причем дорзальная его часть после рассечения должна составлять 2/3, а вентральная - 1/3 ширины. Широкую дорзальную часть илиотибиального тракта дезинсируют от дистального места прикрепления с соответствующей костной частью бугорка Gerdy. На наружном мыщелке большеберцовой кости долотом формируют соразмерное отщепленному костному фрагменту ложе, дистальнее на 8-12 мм и кпереди от первоначального места его прикрепления (в зависимости от конституциональных особенностей пациента). Костно-фасциальную ленту натягивают и фиксируют в сформированном ложе чрескостными нерассасывающимися швами и дополнительно укрепляют спицами. После ушивания послеоперационной раны конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой в положении сгибания голени под углом 140^o. Иммобилизацию сустава осуществляют до 4-5 недель. Передняя стабилизация коленного сустава, таким образом, достигается натяжением антеролатеральной феморотибиальной связки за счет транспозиции ее дистального места прикрепления.

Пример применения способа лечения Больной Орехов В.В. (история болезни 4058) поступил в НИЦТ "ВТО" 19/Х-2000 г. с диагнозом: застарелое повреждение внутреннего мениска, хроническая передняя нестабильность левого коленного сустава. Ввиду выраженной неустойчивости коленного сустава больной был вынужден ограничивать свою двигательную активность, не способен был выполнять профессиональные обязанности. 26/Х-2000 г. произведено оперативное вмешательство по предложенному способу. Произведена артроскопическая резекция поврежденной части внутреннего мениска. Далее из наружного доступа сформирован фасциально-костный трансплантат из дистальной дорзальной части илиотибиального тракта и костной основы на мыщелке большеберцовой кости с дезинсерцией его от дистального места прикрепления. Под углом сгибания голени 90^o, с натяжением произведена реинсерция трансплантата дистальнее на 8 мм и кпереди от первоначального места прикрепления с фиксацией спицами и дополнительно чрескостными швами. После снятия швов, в гипсовой повязке больной был выписан на амбулаторное лечение. Через 5 недель больной поступил на реабилитационное лечение. В стационаре проведен курс физиомеханотерапии. Повторный осмотр больного проведен через 3 месяца. Больной результатом операции доволен, приступил к работе. Объем движений в суставе не ограничен. Симптом "переднего выдвижного ящика" под углом сгибания голени 90^o отрицательный.

Источники информации: 1. Losee R.E., Johnson T.R., Southwick WO (1978) Anterior subluxation of the lateral tibial plateau. A diagnostic test and operative repair. J Bone Joint Surg [Am] 60: 1015-1030.

2. Andrews J. R. , Sanders R.A., Morin В. (1985) Supgical treatment of anterolateral rotatory instability. Am J Sports Med 73: 112-119.

3. Ellison АЕ (1975) А modified procedure for extra-articular replacement of the anterior cruciate ligament. Presented et Annual Meeting of American Orthopaedic Society for SportsMedicine. New Orleans/ LA, July,1975.ю.

Формула изобретения

Способ лечения посттравматической передней нестабильности коленного сустава, включающий формирование трансплантата из дистальной части илиотибиального тракта и его транспозицию, отличающийся тем, что фасциально-костный трансплантат формируют из дорзальной части илиотибиального тракта с дезинсерцией его в области дистального места прикрепления с соответствующей частью костной основы на мыщелке большеберцовой кости, производят реинсерцию трансплантата с натяжением дистальнее на 8-12 мм и кпереди от первоначального места прикрепления на мыщелке большеберцовой кости одним из известных способов.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2