Способ коррекции травматических дефектов радужной оболочки глаза

 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для коррекции травматических дефектов радужной оболочки. Проводят разрез, факоэмульсификацию и ушивание дефектов радужной оболочки. Роговичный разрез формируют двухступенчатым самогерметизирующимся тоннельным длиной 3,2 мм. Дополнительно выполняют 1-2 парацентеза роговой оболочки. Способ позволяет обеспечить хороший функциональный исход вмешательства при коррекции травматического мидриаза, колобомы и травматического надрыва сфинктера радужной оболочки. 3 з.п.ф-лы.

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии.

Травмы глаз часто осложняются различными повреждениями радужной оболочки, что значительно ухудшает состояние глаза, его оптические функции и косметический вид. Для восстановления диафрагмальных свойств радужки, достижения максимально возможной остроты зрения, устранения косметических недостатков непременным условием при удалении травматической катаракты является проведение иридопластики.

Известны различные способы коррекции травматических дефектов радужной оболочки глаза.

Так, известен способ, по которому формирование и центрацию зрачка проводят путем наложения "кисетного" шва по зрачковому краю. Наложение шва проводят через роговичный разрез 7-8 мм. При этом в передней камере приходится манипулировать иглодержателем с иглой и ирис-пинцетом. Известный способ технически сложен, а также возможна большая потеря эндотелиальных клеток (см. С. Н. Федоров, Э.В. Егорова. Хирургическое лечение травматических катаракт с интраокулярной коррекцией.// М. - Медицина. - 1985. - С. 176-180).

Известен способ устранения травматических колобом радужной оболочки, по которому операционный разрез выполняют длиной 7-8 мм. Локализация разреза соответствует локализации колобомы. Устранение травматической колобомы проводят путем наложения узловых швов на края колобомы. Количество швов зависит от протяженности дефекта. Все манипуляции хирургическими инструментами проводят в передней камере (см. С.Н. Федоров, Э.В. Егорова. Хирургическое лечение травматических катаракт с интраокулярной коррекцией.// М. - Медицина. - 1985. - С.).

Наиболее близким к предлагаемому способу является способ, по которому травматическую катаракту удаляют методом факоэмульсификации с последующим ушиванием операционного разреза двумя швами в верхнем сегменте. Затем проводят дополнительный операционный разрез в сегменте дефекта радужной оболочки. Проводят сопоставление краев дефекта узловыми швами через дополнительный операционный разрез, на который накладывают швы на заключительном этапе операции (см. С.Н. Федоров, Э.В. Егорова. Хирургическое лечение травматических катаракт с интраокулярной коррекцией.// М. - Медицина. - 1985. - С.91-107).

Однако по известным способам оперативное вмешательство проводят через большой разрез (широкий хирургический доступ), который осложняет поддержание постоянной глубины передней камеры, необходимой для проведения иридопластики. Это в свою очередь увеличивает риск механического повреждения эндотелия роговой оболочки при манипуляциях хирургическим инструментом во время операции. Широкий хирургический доступ вызывает разгерметизацию глазного яблока, повышает вероятность интраоперационных осложнений, увеличивает сроки заживления операционной раны, приводит к формированию послеоперационного индуцированного астигматизма, что, в конечном итоге, снижает функциональные результаты операции и увеличивает сроки социальной реабилитации пациентов.

Техническим результатом предлагаемого способа является достижение максимально возможной остроты зрения, устранение косметических недостатков, снижение операционных и послеоперационных осложнений и сроков реабилитации пациентов.

Новым в достижении поставленного технического результата является то, что формируют роговичный двуступенчатый самогерметизирующийся тоннельный разрез длиной 3,2 мм.

Новым является также то, что выполняют 1-2 дополнительных парацентеза роговой оболочки, через которые проводят иридопластику.

Новым является и то, что при коррекции травматического мидриаза выполняют парацентезы на 4 и 8 часах, иглу вводят в переднюю камеру глаза через сформированный роговичный тоннельный разрез, радужную оболочку захватывают на иглу по зрачковому краю в сегменте 12-4 часа и выводят иглу из передней камеры через парацентез на 4 часах, затем снова ее вводят и осуществляют аналогичную манипуляцию в сегменте 4-8 часов, затем 8-12 часов, далее иглу выводят через роговичный тоннельный разрез, через который затягивают "кисетный" шов и завязывают узлы.

Новым является также и то, что при коррекции травматической колобомы радужной оболочки выполняют один парацентез роговой оболочки по линии, расположенной перпендикулярно колобоме, через него в переднюю камеру глаза вводят иглу, захватывают края колобомы и выкалывают через роговицу в противоположном сегменте, нить от иглы не отрезают, далее нить протягивают, оставляя свободный ее конец в парацентезе, а другой ее конец выводят из передней камеры через парацентез, образуя петлю, которую дважды навивают на бранши пинцета, захватывают им свободный конец нити из парацентеза и натяжением нитей в противоположные стороны затягивают узел.

Новым является то, что при коррекции надрыва сфинктера радужной оболочки выполняют один парацентез в проекции дефекта, через него вводят иглу в переднюю камеру, захватывают края дефекта и выкалывают иглу через роговицу наполовину, затем ушко иглы освобождают от радужной оболочки вращением иглы вокруг своей оси, выводят ее ушком назад из передней камеры глаза через тот же парацентез и завязывают узлы.

Формирование роговичного двуступенчатого самогерметизирующегося тоннельного разреза длиной 3,2 мм позволяет провести иридопластику через малый разрез, что снижает операционные и послеоперационные осложнения, поддерживается постоянная глубина передней камеры, что уменьшает механическую травму эндотелия роговой оболочки.

Выполнение 1-2 парацентезов роговой оболочки обеспечивает удобство манипуляций, снижение натяжения и травматизации радужной оболочки во время операции, что обеспечивает максимально возможную остроту зрения и полную социальную реабилитацию пациента в короткие сроки.

Сопоставительный анализ с прототипом показывает, что предлагаемый способ отличается от известного тем, что формируют роговичный двуступенчатый самогерметизирующийся тоннельный разрез длиной 3,2 мм, выполняют 1-2 парацентеза роговой оболочки и проводят ушивание дефекта радужной оболочки, при этом при коррекции травматического мидриаза выполняют парацентезы на 4 и 8 часах, иглу вводят в переднюю камеру глаза через сформированный роговичный тоннельный разрез, радужную оболочку захватывают на иглу по зрачковому краю в сегменте 12-4 часа и выводят иглу из передней камеры через парацентез на 4 часах, затем снова ее вводят и осуществляют аналогичную манипуляцию в сегменте 4-8 часов, затем 8-12 часов, далее иглу выводят через роговичный тоннельный разрез, через который затягивают "кисетный" шов и завязывают узлы, при коррекции травматической колобомы радужной оболочки выполняют один парацентез роговой оболочки по линии, расположенной перпенидикулярно колобоме, через него в переднюю камеру глаза вводят иглу, захватывают края колобомы и выкалывают через роговицу в противоположном сегменте, нить от иглы не отрезают, далее нить протягивают, оставляя свободный ее конец в парацентезе, а другой выводят из передней камеры через парацентез, образуя петлю, которую дважды навивают на бранши пинцета, захватывают им свободный конец нити из парацентеза и натяжением нитей в противоположные стороны затягивают узел; при коррекции надрыва сфинктера радужной оболочки выполняют один парацентез в проекции дефекта, иглу вводят в переднюю камеру глаза через парацентез, захватывают на иглу края дефекта и выкалывают иглу через роговицу наполовину, затем ушко иглы освобождают от радужной оболочки вращением иглы вокруг своей оси и выводят ее ушком назад из передней камеры через парацентез, завязывают узел, что соответствует критерию изобретения "новизна".

Новая совокупность признаков обеспечивает максимально возможную остроту зрения, устранение косметических недостатков, снижение операционных и послеоперационных осложнений, сокращение сроков реабилитации пациента, что соответствует критерию "промышленная применимость".

Способ осуществляют следующим образом.

Проводят комплексное диагностическое обследование, включающее визометрию, кератометрию, тонометрию, электрофизиологические исследования, А-, В-сканирование, ЭРГ, кератотопографические исследования и, при необходимости, ультразвуковую биомикроскопию.

Операцию проводят под местной и нейролептанальгезией. Верхняя прямая мышца на шов держалку не берется. Формируют роговичный двуступенчатый самогерметизирующийся тоннельный разрез длиной 3,2 мм, который выполняют с учетом данных кератотопографии. Затем проводят факоэмульсификацию катаракты. Для имплантации используют ИОЛ из сополимера коллагена модели RSP-2. Для реконструктивных манипуляций на радужной оболочке дополнительно выполняют парацентезы, количество и локализация которых обусловлены характером и локализацией повреждений радужной оболочки и проводят ушивание дефектов радужки. Количество швов на дефект зависит от его протяженности. При устранении травматического мидриаза формируют парацентезы роговой оболочки на 4 и 8 часах и используют специальную иглу прямой или изогнутой формы с нитью 10/00 фирмы "Alcon". Иглу вводят в переднюю камеру глаза через сформированный роговичный тоннельный разрез. Через парацентез на 4 часах навстречу игле вводят шпатель, с помощью которого радужную оболочку нанизывают на иглу по зрачковому краю в сегменте 12-4 часах. По шпателю иглу выводят из передней камеры через парацентез на 4 часах. Повторно иглу вводят через этот же парацентез в переднюю камеру глаза, а шпатель вводят через парацентез на 8 часах и осуществляют аналогичные манипуляции с радужной оболочкой в сегменте 4-8 часах, иглу выводят через парацентез на 8 часах и осуществляют такие же манипуляции в сегменте 8-12 часов повторно. Иглу выводят через роговичный двуступенчатый роговичный разрез. Затягивание "кисетного" шва и завязывание узлов проводят также через роговичный тоннельный разрез.

При устранении травматической колобомы радужной оболочки один парацентез роговой оболочки выполняют по линии, расположенной перпендикулярно колобоме. Через него в переднюю камеру глаза вводят прямую иглу с нитью 10/00, захватывают иглой края колобомы и выкалывают через роговицу в противоположном сегменте. Нить протягивают, оставляя свободный конец (без иглы) в парацентезе. Нить от иглы не отрезают. Далее крючком через парацентез из передней камеры выводят другой конец нити, образуют петлю, которую захватывают шовным пинцентом и 2 раза навивают на бранши второго шовного пинцета. Свободный конец нити, оставленный в парацентезе, захватывают пинцетом. Концы нити растягивают в противоположные стороны, завязывая узел. Количество швов зависит от протяженности колобомы.

При устранении надрывов сфинктера радужки один парацентез выполняют в проекции дефекта радужной оболочки. Иглу вводят в переднюю камеру через парацентез, захватывают края дефекта и выкалывают через роговицу наполовину. Иглу перехватывают около острия и вращением иглы вокруг своей оси освобождают ушко иглы в передней камере от радужной оболочки. Затем иглу выводят из передней камеры через парацентез ушком иглы назад. Узел затягивают и завязывают через парацентез.

После устранения дефектов радужной оболочки швы на роговичный надрез не накладывают. После операции назначают стандартную противовоспалительную и симптоматическую терапию.

В отдаленном периоде наблюдения острота зрения у всех пациентов остается стабильной, косметический эффект - удовлетворительным, иридопластика - состоятельной.

Предлагаемый способ коррекции травматических дефектов радужной оболочки глаза поясняется следующими клиническими примерами.

Клинический пример 1.

Пациент Д., 1961 г.р., поступил в Иркутский филиал ГУ МНТК "Микрохирургия глаза" 24.05.99 г. с диагнозом: Травматическая катаракта, посттравматический мидриаз OS.

При поступлении: Острота зрения: OD - 1,0 OS - 0,001 н.к.

ВГД: ОD - 19 мм рт.ст.

OS - 21 мм рт.ст.

Эхобиометрия: OD - 23,59 OS - 24,01 Кератоофтальмометрия: OD - 42,35 ах 171^o - 43,07 ax 81^o OS - 42,65 ax 170^o - 42,95 ax 80^o
ЭФИ:
фосфен: OD 110; OS 110.

лобильность: OD 41; OS 43.

КЧСМ: OD 33; OS 29.

St.localis:
OS - спокоен. Роговица прозрачная. Передняя камера равномерная до 3,0 мм. Зрачок до 6,5 мм, множественные надрывы сфинктера, реакции на свет нет. Хрусталик диффузно мутный. Детали глазного дна не офтальмоскопируются.

25.05.99 г. выполнена операция на OS - факоэмульсификация травматической катаракты с имплантацией ИОЛ, пластика радужки. Шов-держалка на верхнюю прямую мышцу не накладывался. Операция проводилась под местной и нейролептанальгезией.

На 12 часах многопозиционным ножом с алмазным лезвием сформирован роговичный двуступенчатый самогерметизирующийся тоннельный разрез трапециевидной формы - 3,2 мм. Через этот разрез проведено удаление травматической катаракты методом факоэмульсификации. Передняя камера заполнена визитилом. В капсулярный мешок имплантирована эластичная ИОЛ из сополимера коллагена модели RSP-2. Копьевидным ножом на 4 и 8 часах выполнены дополнительные парацентезы. Специальная прямая игла с нитью 10/00 (фирма "Alcon") введена в переднюю камеру через роговичный разрез. Навстречу ей через парацентез на 8 часах в переднюю камеру введен шпатель, с помощью которого радужка по зрачковому краю нанизана на иглу в сегменте 12-8 часах. Игла по шпателю выведена из передней камеры через парацентез на 8 часах. Свободный конец нити оставлен в роговичном разрезе. Далее игла введена в переднюю камеру через парацентез на 8 часах, а шпатель на 4 часах, и в сегменте 8-4 часа произведена аналогичная манипуляция с радужной оболочкой. Такая же манипуляция произведена в сегменте 4-12 часов. Игла выведена из передней камеры через роговичный разрез, затянут "кисетный" шов на радужке до формирования зрачка диаметром 3,2-3,5 мм. Визитил удален из передней камеры. Передняя камера восстановлена физиологичным растворам. Швы на роговичный разрез не накладывали. Субконъюнктивально введен раствор гентамицина и дексазона. Послеоперационный период протекал без особенностей. Проводилась стандартная противовоспалительная терапия. Острота зрения левого глаза на 5 сутки - 0,8 и оставалась стабильной в сроки наблюдения до 2-х лет. Данные кератотопографа свидетельствуют об отсутствии индуцированного послеоперационного астигматизма. Иридопластика и косметический эффект оставались стабильными в течение всего периода наблюдения.

Клинический пример
Пациент А., 1972 г.р., поступил в Иркутский филиал ГУ МНТК "Микрохирургия глаза" 15.04.2000 г. с диагнозом: Травматическая катаракта, колобома радужной оболочки, рубец роговицы OD.

При поступлении:
Острота зрения:
OD - 0,1 н.к.

OS - 1,0
ВГД:
OD - 20 мм рт.ст.

OS - 18 мм рт.ст.

Эхобиометрия:
OD - 24,12
OS - 24,05
Кератоофтальмометрия:
OD - 44,25 ax 18^o - 43,01 ax 108^o
OS - 43,21 ax 31^o - 44,01 ax 121^o
ЭФИ:
фосфен: OD 110; OS 110.

лобильность: OD 42; OS 44.

КЧСМ: OD 30; OS 32.

St. local is:
OD - спокоен. Роговица прозрачная, линейный рубец роговицы прелимбально на 7 часах пртяженностью 2,5 мм. Передняя камера равномерная до 3 мм. Зрачок в виде "замочной скважины". Колобома радужки в сегменте 6-8 часов. В хрусталике помутнения под задней капсулой и в ядре. Детали глазного дна четко не офтальмоскопируются.

15.04.2000 г. выполнена операция OD - факоэмульсификация травматической катаракты с имплантацией ИОЛ, пластика радужки (центрация зрачка). Шов-держалка на верхнюю прямую мышцу не накладывался. Операция проводилась под местной и нейролептанальгезией.

В меридиане 1 час многопозиционным ножом с алмазным лезвием сформирован роговичный двуступенчатый самогерметизирующийся тоннельный разрез трапециевидной формы - 3,2 мм. Через этот разрез проведено удаление травматической катаракты методом факоэмульсификации. Передняя камера заполнена визитилом. В капсулярный мешок имплантирована эластичная ИОЛ из сополимера коллагена модели RSP-2. Копьевидным ножом на 8³⁰ часах по линии, расположенной перпендикулярно колобоме, выполнен дополнительный парацентез. Через него в переднюю камеру глаза введена прямая игла с нитью 10/00, захвачены иглой края колобомы и выкол произведен через роговицу в противоположном сегменте. Нить от иглы не отрезалась, а протянута, свободный конец (без иглы) оставлен в парацентезе. Далее крючком через парацентез из передней камеры выведен другой конец нити, образуя петлю, которая захвачена шовным пинцентом и 2 раза навита на бранши второго шовного пинцета. Свободный конец нити, оставленный в парацентезе, захвачен пинцетом. Концы нити растянуты в противоположные стороны и завязан узел. Узел завязан трижды. На края колобомы наложено еще три шва до формирования зрачка округлой формы и его центрации. Визитил удален из передней камеры. Передняя камера восстановлена физиологическим раствором. В послеоперационном периоде проводилась стандартная противовоспалительная терапия. Острота зрения правого глаза на момент выписки - 0,9 (с коррекцией) и оставалась стабильной в сроки наблюдения до 1,5 лет. Данные кератотопографа свидетельствуют об отсутствии индуцированного послеоперационного астигматизма. Иридопластика и косметический эффект оставались стабильными в течение всего периода наблюдения.

Формула изобретения

1. Способ коррекции травматических дефектов радужной оболочки глаза, включающий проведение разреза, факоэмульсификацию и ушивание дефектов радужной оболочки, отличающийся тем, что формируют роговичный двухступенчатый самогерметизирующийся тоннельный разрез длиной 3,2 мм и дополнительно выполняют 1-2 парацентеза роговой оболочки.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при коррекции травматического мидриаза, парацентезы выполняют на 4 и 8 ч, через сформированный роговичный разрез вводят в переднюю камеру иглу, захватывают радужную оболочку по зрачковому краю в сегменте 12-4 ч, выводят иглу из передней камеры через парацентез на 4 ч, затем вводят ее через парацентез на 4 ч и осуществляют аналогичные манипуляции в сегменте 4-8 ч, затем 8-12 ч, далее выводят иглу через роговичный разрез, через который затягивают кисетный шов и завязывают узлы.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что при коррекции травматической колобомы радужной оболочки, выполняют парацентез роговой оболочки по линии, расположенной перпендикулярно колобоме, через него в переднюю камеру вводят иглу, захватывая края колобомы, выкалывают иглу через роговицу в противоположном сегменте, не отрезая нить от иглы, протягивают нить, оставляя свободный конец в парацентезе, другой конец нити выводят из передней камеры через парацентез, образуя петлю, которую дважды навивают на бранши пинцета, захватывают пинцетом свободный край нити из парацентеза и затягивают узел натяжением нитей в противоположные стороны.

4. Способ по п.1, отличающийся тем, что при коррекции надрыва сфинктера радужной оболочки, выполняют парацентез к проекции дефекта, вводят иглу в переднюю камеру через парацентез, захватывая на иглу края дефекта, выкалывают иглу через роговицу наполовину, затем ушко иглы освобождают от радужной оболочки вращением иглу вокруг своей оси, выводят ее ушком назад из передней камеры через парацентез и завязывают узел.