Способ хирургической коррекции аметропии у пациентов с пресбиопией

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и предназначено для хирургической коррекции аметропии у пациентов с пресбиопией. Воздействуют эксимерным лазером сначала на роговицу ведущего глаза до достижения эмметропической рефракции, а затем на роговицу парного глаза до достижения миопии слабой степени с учетом возраста пациента. Воздействие осуществляют на строму роговицы в зоне сформированного ложа под откидным поверхностным клапаном на ножке. Клапан укладывают на место. Величину планируемой анизометропии для создания миопии слабой степени на парном глазу определяют по алгоритму D=l/h-0,5xK_pf(POS(A-F_pos)+POS((Y-35)/10+0,6)), где D - степень планируемой анизометропии для создания миопии слабой степени на парном глазу, дптр; h - оптимальное расстояние, необходимое пациенту для профессиональной деятельности вблизи, м; К_pf - коэффициент прочности фузии; А - запас абсолютной аккомодации ведущего глаза, D; F_pos - положительная часть фокусной зоны парного глаза, D; Y - возраст пациента, лет; РOS(х)=0, если x<0; POS(x)=x, если х>0; 0,6 - поправочный коэффициент. Способ позволяет скорректировать аметропию у пациентов с пресбиопией. 3 ил.

Изобретение относится к медицине, конкретно к офтальмологии, и может быть использовано при хирургической коррекции аметропии у пациентов с пресбиопией.

Известен способ хирургической коррекции аметропии у пациентов с пресбиопией, включающий создание дозированной анизометропии с учетом возраста пациента путем воздействия излучения эксимерного лазера сначала на роговицу ведущего глаза до достижения эмметропической рефракции, а затем на роговицу парного глаза до достижения миопии слабой степени методом фоторефрактивной кератэктомии (Рудакова Т.Е. Особенности эксимерлазерной коррекции миопии у пациентов с пресбиопией". Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. М., 1999). Величина остаточной миопии неведущего глаза планировалась в зависимости от возраста пациента: у пациентов 40-50 лет она составляла 1,5D, у пациентов 51-60 лет - 2,5D, а величина переносимой анизометропии определялась методом моделирования послеоперационного зрения при помощи мягких контрактных линз.

Однако такой способ планирования величины остаточной миопии имеет ряд недостатков, значительно снижающих эффективность коррекции и удовлетворенность пациентов ее прогнозом, вплоть до полного отрицания методики анизокоррекции. Во-первых, ряд пациентов (по литературным данным до 25-30% (Sandeep J, Arora I., Azar D, 1996)) не могут носить контактные линзы. Во-вторых, чтобы определить реальный уровень переносимой анизометропии, необходимо длительное (в течение 3-4 недель) ношение анизокорригирующих контактных линз. При этом в результате адаптации первичный уровень переносимой анизометропии может увеличиться, что потребует подбора новых линз и следующего этапа их ношения. В-третьих, контактные линзы могут спровоцировать ряд нежелательных реакций, которые возникают вследствие гипоксии роговицы, механического повреждения, токсико-аллергических и метаболических изменений глаз и его придатков. Вышеперечисленные факторы могут вызвать такие изменения, как истончение, отек, инфильтраты роговицы, микроцисты ее эпителия, неоваскуляризация стромы, полимегатизм и пузырчатость эндотелия роговицы, папиллярный конъюнктивит, дисфункция мейбомиевых желез.

Наконец, планирование величины анизометропии в зависимости от возраста, без учета индивидуальных особенностей физиологии зрения конкретного пациента, в частности от запаса относительной аккомодации, зачастую не совпадающего со средневозрастными показателями, значительно снижает результативность коррекции.

Технической задачей изобретения является разработка способа хирургической коррекции аметропии у пациентов с пресбиопией с целью обеспечения высоких зрительных функций вдаль и вблизи, без дополнительной очковой коррекции, за счет учета устойчивости бинокулярного зрения пациента, т.е. показателей прочности фузии.

Технический результат достигается тем, что в способе хирургической коррекции пресбиопии при аномалиях рефракции, включающем воздействие излучения эксимерного лазера сначала на роговицу ведущего глаза до достижения эмметропической рефракции, а затем на роговицу парного глаза до достижения миопии слабой степени с учетом возраста пациента, лазерное воздействие осуществляют на строму роговицы в зоне сформированного ложа под откидным поверхностным клапаном на ножке, после чего клапан укладывают на место, при этом предварительно определяют оптимальное расстояние, необходимое пациенту для профессиональной деятельности вблизи, коэффициент прочности фузии, запас относительной аккомодации, положительную часть фокусной зоны парного глаза и величину планируемой анизометропии для создания миопии слабой степени на парном глазу определяют по алгоритму где D - степень планируемой анизометропии для создания миопии слабой степени на парном глазу, дптр; h - оптимальное расстояние, необходимое пациенту для профессиональной деятельности вблизи, м; K_pf - коэффициент прочности фузии, равный 1 - при высокой прочности фузии, 1,5 - при средней степени прочности, 2 - при низкой прочности фузии; А - запас абсолютной аккомодации ведущего глаза, D; F_pos - положительная часть фокусной зоны парного глаза, D;
Y - возраст пациента, лет;
POS(x)=0, если х<0,
0;
0,6 - поправочный коэффициент отрицательной аккомодации, D.

Коэффициент прочности фузии определяют на приборе ППФ (г. Сергиев Посад, Оптико-механическое объединение). Прочность фузии характеризует устойчивость бинокулярного зрения и зрительную работоспособность пациента, снижаясь при анизометропии. Поэтому ее учет особенно важен для определения величины планируемой анизокоррекции. Для исследования прочности фузии определяется величина переносимой искусственной анизейконии и ее изменение в зависимости от призматической нагрузки. Анализируя графическое отображение полученных данных (по оси абсцисс - призматическая нагрузка в призменных диоптриях, по оси ординат - искусственная анизейкония в процентах), определяем тип прочности фузии: тип "А" (фиг.1) - свидетельствует о высокой прочности фузии (K_pf= 1), тип "В" (фиг.2) - о средней прочности (K_pf=1,5), тип "С" (фиг.3) - о низкой прочности фузии (K_pf=2).

Хирургическую коррекцию производят сначала на ведущем глазу для достижения эмметропической рефракции. То же производят на парном глазу для достижения миопии слабой степени, равной степени планируемой анизометропии, которую определяют по вышеприведенному алгоритму.

Предлагаемый способ хирургической коррекции учитывает зависимость между прочностью фузии, запасом аккомодации у пациента и степенью планируемой анизометропии. От прочности фузии пациента, т.е. наиболее значимого показателя устойчивости бинокулярного зрения, зависит уровень анизометропии, при котором не произойдет нарушения бинокулярного зрения. От запаса аккомодации у пациента зависит степень асимметрии аккомодационного ответа двух глаз при работе вблизи и, следовательно, степень аккомодативной анизейконии и наличие или отсутствие конфузии у асимметрично аккомодирующих глаз. Также в способе учитывается прямая зависимость между положительной частью фокусной зоны парного глаза и величиной планируемой анизометропии, т.к. от данных расфокусировки в этой зоне зависит острота зрения вдаль парного глаза, которая не должна быть меньше 0,3-0,4 для обеспечения высоких бинокулярных функций у пациента.

При альтернирующей форме сенсорного превалирования и небольшой степени расфокусировки изображения на парном глазу происходит суммация образов без снижения бинокулярного зрения. При нарастании диссоциации качества изображений двух глаз будет происходить подавление расфокусированного образа, следствием чего будет снижение бинокулярных функций у пациента. Поэтому способ хирургической коррекции аметропии у пациентов с пресбиопией учитывает параметры фокусной зоны и расстояние, необходимое пациенту для профессиональной деятельности вблизи.

Способ осуществляется следующим образом: в условиях операционной под местной анестезией с помощью микрокератома выполняют клапанный срез роговицы (толщиной 130-150 мкм) на ножке, откидывают его в сторону и на стромальном ложе осуществляют дозированную послойную кератэктомию эксимерным лазером с длиной волны 193 нм. Глубину и диаметр проводимой кератэктомии определяют индивидуально в зависимости от запланированной послеоперационной рефракции: на ведущем глазу производят коррекцию до эмметропии, а величину остаточной миопии на парном глазу определяют по вышеприведенному алгоритму согласно изобретению. Затем роговичный клапан укладывают на прежнее место.

Пример: пациентка Г. 43 года, профессия - технический переводчик.

Диагноз: миопия средней степени обоих глаз, пресбиопия.

Острота зрения до операции:
вдаль
Vis OD - 0,03 с sph-5,75 D cyl-0,75D=1,0;
Vis OS - 0,02 с sph-6,0D=1,0.

Вблизи острота зрения с указанной выше коррекцией OD-0,4; OS-0,4.

Предоперационное обследование показало наличие у пациентки альтернирующей формы сенсорного превалирования, правый глаз - ведущий. Характер профессиональной деятельности пациентки предполагает прочтение и перевод технической документации, т. е. интенсивную зрительную работу вблизи. Поэтому оптимальное расстояние, необходимое пациентке для профессиональной деятельности - 0,33 м, а минимальная острота зрения для осуществления рабочих функций вблизи - 0,6 (размер шрифта "газетный курсив"). Положительная часть фокусной зоны парного глаза - 1,25D, запас относительной аккомодации 1,0D. Исследование прочности фузии, отраженное на графике (фиг. 1), показало среднюю степень ее устойчивости (K_pf=1,5). Проведена хирургическая коррекция аметропии и пресбиопии согласно изобретению с учетом планируемой анизометропии. Подставляя в формулу согласно изобретению данные обследования, получаем:

Следовательно, коррекция ведущего правого глаза произведена до достижения эмметропической рефракции, а коррекция парного левого глаза - до миопии 1,75D.

Через 1 месяц после операции острота зрения для дали:
Vis OD=1,0;
Vis OS=0,4 sph-1,75D=1,0;
двумя глазами Vis=1,0.

Вблизи острота зрения правого глаза 0,4, левого - 1,0. Бинокулярно - 1,0. Это позволяет пациентке обходиться без очков как при зрении вдаль, так и при работе на близком расстоянии.

Формула изобретения

Способ хирургической коррекции аметропии у пациентов с пресбиопией, включающий воздействие эксимерного лазера сначала на роговицу ведущего глаза до достижения эмметропической рефракции, а затем на роговицу парного глаза до достижения миопии слабой степени с учетом возраста пациента, отличающийся тем, что воздействие осуществляют на строму роговицы в зоне сформированного ложа под откидным поверхностным клапаном на ножке, после чего клапан укладывают на место, при этом предварительно определяют оптимальное расстояние, необходимое пациенту для профессиональной деятельности вблизи, коэффициент прочности фузии, запас относительной аккомодации, положительную часть фокусной зоны парного глаза и величину планируемой анизометропии для создания миопии слабой степени на парном глазу определяют по алгоритму
D= 1/h-0,5xK_pf(POS(A-F_pos)+POS((Y-35)/10+0,6)),
где D - степень планируемой анизометропии для создания миопии слабой степени на парном глазу, дптр;
h - оптимальное расстояние, необходимое пациенту для профессиональной деятельности вблизи, м;
K_pf - коэффициент прочности фузии, равный 1 при высокой прочности фузии, 1,5 - при средней степени прочности, 2 - при низкой прочности фузии;
А - запас абсолютной аккомодации ведущего глаза, D;
F_pos - положительная часть фокусной зоны парного глаза, D;
Y - возраст пациента, лет;
POS(x)= 0, если х<0;
0,6 - поправочный коэффициент отрицательной аккомодации, D.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3