Способ прогнозирования возможного амбулаторного ведения больных после лапароскопической холецистэктомии
Изобретение относится к области медицины и может быть использовано в эндоскопической хирургии. Процесс холецистэктомии записывают на видеопленку, затем после окончания ЛХЭ независимый хирург-эксперт анализирует ход операции. При этом выявляют следующие ошибки: манипуляции в зоне треугольника Кало при отсутствии адекватной визуализации холедоха; ошибки при клипировании и пересечении пузырного протока: несоответствие размера клипсы и диаметра протока, не визуализируемая бранша клипатора, клипирование протока вблизи впадения в холедох, пересечение пузырного протока коагуляцией; перфорация желчного пузыря с выпадением конкрементов; ненадежно выполненный гемостаз; неадекватная аспирация и дренирование подпеченочного пространства; также фиксируют длительность операции более 1 часа и выход за допустимые пределы следующих параметров жизнеобеспечения: SaO2, Ад, Ps, ЧДД. При установлении одного и более из вышеперечисленных показателей больного оставляют в отделении, при их отсутствии больного выписывают из стационара в день операции на амбулаторное лечение. Способ позволяет улучшить качество послеоперационного ведения больного, сократить койко-дни.
Изобретение относится к области медицины и найдет применение в хирургической практике при лечении хронического калькулезного холецистита.
Желчно-каменная болезнь является одной из наиболее часто встречающихся хирургических заболеваний органов брюшной полости и составляет по данным отечественных и зарубежных авторов от 14 до 17%. Из пациентов, страдающих хроническим калькулезным холециститом, большая часть работоспособного возраста. Заболевание часто приводит к тяжелым последствиям, нарушениям нормальной работы ЖКТ, вплоть до инвалидизации пациентов. Основным методом лечения этой патологии является хирургическое вмешательство. В последнее время золотым стандартом в лечении хронического калькулезного холецистита стала являться лапароскопичсская холецистэктомия (ЛХЭ). Однако количество осложнений осталось на прежнем уровне и даже по данным некоторых авторов возросло. Так Catalano M. F. в журнале Endoscopy за 1997 No 5 указывает на то, что уровень осложнений после ЛХЭ составляет 2-11% по сравнению с открытой холецистэктомией (ОХЭ) 4-6%.
Наряду с этим многими авторами отмечается возможность выполнения ЛХЭ в амбулаторных условиях. В.Ривкин в Русском медицинском журнале Том 3, №7, 1996, а также А.Л.Андреев (Мир медицины №5-6 1999) указывают на возможность выписки больных в день оперативного вмешательства.
В связи с повышением стоимости койко-дня возникает необходимость к дифференцированному подходу в выборе сроков пребывания больного в стационаре и возможности выписки после лапароскопической холецистэктомии на амбулаторное лечение.
Это дает возможность высвободить определенное число коек для проведения сложных оперативных вмешательств; снизить процент осложнений, уменьшить материальные и финансовые затраты на лечение больных.
В 1991 году коллегией Минздрава России было принято решение о путях совершенствования организации хирургической помощи в амбулаторно-поликлинических условиях, где указывается, что с развитием новых технологий (лапароскопия) 40-50% плановых хирургических операций, целый ряд сложных диагностических исследований, а также комплексное консервативное лечение больных хирургического профиля можно выполнить в амбулаторно-поликлинических условиях, при этом перечень оперативных вмешательств включает холецистэктомию.
Р.Ривкин в Русском медицинском журнале, Том 3, №7, 1996, указывает, что с 1990 г. по 1994 г. “выполнено 1344 лапароскопические холецистэктомии и в 95,2% случаев после плановых операций больные были выписаны из клиники в тот же день, обычно через 4-6 ч после вмешательства”. А.Л.Андреев в журнале Мир медицины, №5-6, 1999, отмечает, что при таких заболеваниях, как аппендицит, холецистит, грыжа, кисты яичников, и т.п., в первые же часы после лапароскопической операции больной встает, в состоянии полностью себя обслужить и может быть отпущен домой в день операции. Но несмотря на это, проблема не решена, так как продолжают иметь место осложнения и повторные госпитализации.
Многими авторами разработаны принципы прогнозирования течения послеоперационного периода, а также критерии оценки его тяжести. Так Гребешок В.В., Сысолятин А.А. Решетникова Л.К. разработали способ прогнозирования гнойно-септических осложнений после холецистэктомии, заключающийся в суммарной оценке показателей клинических и лабораторных исследований, отличающийся тем, что в ходе динамического наблюдения за больным учитываются показатели Т-клеточного иммунитета, иммунорегуляторного индекса, фагоцитарного звена иммунитета и данные интраоперационных исследований.
Патентом Российской Федерации №6, G 01 N 33/68, БИ, №2067768 защищен “Способ прогнозирования течения послеоперационного периода у хирургических больных”. У больных исследуют содержание миоглобина в крови, при изменении которого в динамике прогнозируют течение и исход послеоперационного периода. Данный способ является наиболее близким аналогом и преследует такую же цель, как предлагаемый нами способ, т.е. прогнозирование течения послеоперационного периода.
Целью изобретения явилось улучшение качества послеоперационного ведения больного, сокращение койко-дня, уменьшение стоимости пребывания больного в стационаре, расширения коечного фонда путем проведения лапароскопической холецистэктомии больным хроническим калькулезным холециститом в амбулаторных условиях.
Для достижения поставленной цели был разработан способ определения показаний к амбулаторному ведению больных, перенесших ЛХЭ и не имеющих сопутствующей патологии, отличающийся тем, что процесс холецистэктомии записывают на видеопленку, затем после окончания операции независимый хирург-эксперт анализирует ход операции, при этом выявляя ошибки. При наличии ошибок на этапах клипированкя желчного протока, отсутствии адекватной визуализации холедоха, перфорации желчного пузыря с выпадением конкрементов, отсутствии адекватного гемостаза, отсутствии адекватной аспирации и дренирования подпеченочного пространства, длительности операции более 1 часа, а также при выходе за допустимые пределы следующих параметров жизнеобеспечения: SaО2, Ад, Ps, ЧДД, делается заключение о невозможности выписки больного из стационара для долечивания в амбулаторных условиях.
Способ осуществляется следующим образом. Процесс лапароскопической холецистэкгомии записывают на видеопленку, затем после окончания ЛХЭ независимый хирург-эксперт анализирует ход операции, при этом выявляя следующие ошибки: манипуляции в зоне треугольника Кадо при отсутствии адекватной визуализации холедоха: ошибки при клипировании и пересечении пузырного протока: несоответствие размера клипсы и диаметра протока, не визуализируемая бранша клипатора, клипирование протока вблизи впадения в холедох, пересечение пузырного протока коагуляцией; перфорация желчного пузыря с выпадением конкрементов: ненадежно выполненный гемостаз: неадекватная аспирация и дренирование подпеченочного пространства, также фиксируют длительность операции более 1 часа и выход за допустимые пределы следующих параметров жизнеобеспечения: SaО2 Ад, Ps, ЧДД, при установлении одного и более из вышеперечисленных показателей больного оставляют в отделении, при их отсутствии больного выписывают из стационара в день операции на амбулаторное лечение.
Пример 1. Больная Н. 41 г. поступила в хирургическое отделение №1 Дорожной больницы г. Ростова-на-Дону с диагнозом: хронический калькулезный холецистит, подтвержденный данными анамнеза, УЗИ. Обследована в поликлинике, сопутствующей патологии не выявлено. В течении операции показатели SаO 2, АД, Ps, ЧДД, ЭКГ в пределах допустимых границ. За время оперативного вмешательства хирургом были допущена перфорация желчного пузыря с выпадением конкрементов. Потребовалось время на сбор конкрементов а также адекватное промывание, аспирацию из подпеченочного пространства и дренирование. Время операции составило 1 час 40 мин. Таким образом, экспертом выявлены две технические ошибки, каждая из которых не позволяет провести амбулаторное долечивание больной.
Тем не менее послеоперационный период протекал гладко, больной проведена симптоматическая терапия. Выписана на 3 сутки в удовлетворительном состоянии. На 7-е сутки явилась для снятия кожных швов.
Пример 2. Больная Н. 32 лет поступила в хирургическое отделение №1 Дорожной больницы г. Ростова-на -Дону с диагнозом: хронический калькулезный холецистит, подтвержденный данными анамнеза, УЗИ. У больной не выявлено сопутствующей патологии. Во время оперативного вмешательства хирургом были допущена перфорация желчного пузыря без выпадения конкрементов. Однако в последующем ходе операции ошибок допущено не было. Были адекватно выполнены промывание и аспирация из подпеченочного пространства. Время операции составило 42 мин. Больная отпущена в день операции через 8 часов после ее окончания. Явилась на 2 сутки для контрольного осмотра и на 7-е для снятия кожных швов. Предлагаемый способ апробирован на 93 больных, обеспечивает индивидуальный подход к ведению послеоперационного периода и является экономически выгодным в связи с возможным амбулаторным ведением определенной части больных.
Формула изобретения
Способ прогнозирования возможного амбулаторного ведения больных после лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ), отличающийся тем, что процесс холецистэктомии записывают на видеопленку, затем после окончания ЛХЭ независимый хирург-эксперт анализирует ход операции, при этом выявляя следующие ошибки: манипуляции в зоне треугольника Кало при отсутствии адекватной визуализации холедоха; ошибки при клипировании и пересечении пузырного протока: несоответствие размера клипсы и диаметра протока, не - визуализируемая бранша клипатора, клипирование протока вблизи впадения в холедох, пересечение пузырного протока коагуляцией; перфорация желчного пузыря с выпадением конкрементов; ненадежно выполненный гемостаз; неадекватная аспирация и дренирование подпеченочного пространства; также фиксируют длительность операции более 1 часа и выход за допустимые пределы следующих параметров жизнеобеспечения: SaO2, Ад, Ps, ЧДД, при установлении одного и более из вышеперечисленных показателей больного оставляют в отделении, при их отсутствии больного выписывают из стационара в день операции на амбулаторное лечение.
