Способ хирургического лечения травматических повреждений селезенки

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применимо для хирургического лечения травматических повреждений селезенки. Помещают поврежденную селезенку в пневматическую систему, представляющую собой латексный баллон. Баллон имеет форму, напоминающую селезенку, внутри повторяющий ее контуры и средние размеры. Баллон имеет с внутренней стороны овальное отверстие, соответствующее воротам селезенки, а на внутреннем свободном крае - 6 равноудаленных вырезок и отверстия для проведения лигатур, фиксирующих селезенку внутри баллона. Осуществляют поддержание давления путем нагнетания воздуха в баллон до давления 60 мм рт.ст. Способ позволяет повысить надежность гемостаза. 2 ил.

Предлагаемое изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано при оперативном лечения больных с травматическими повреждениями селезенки.

Несмотря на множество предложенных способов наложения швов на селезенку при ее травматических повреждениях, ни один из них не доказал свою состоятельность в связи с прорезыванием швов. Зачастую, спленорафия приводит к еще более массивному кровотечению.

Аналогом предлагаемого изобретения является способ гемостаза консервированной ксеногенной брюшиной крупного рогатого скота (В.Н.Бордуновский. Хирургия селезенки. - Челябинск, 1995). По данному способу осуществляется гемостаз повреждений селезенки путем фиксации соответствующего размера ксеногенной брюшины над разрывом селезенки путем наложения швов или при помощи специальных “фиксирующих поясков” с металлическими шипами. Недостатками данного способа являются относительная техническая сложность оперативного вмешательства, ненадежность фиксации трансплантата к капсуле селезенки вследствие прорезывания швов или отхождения “фиксирующих поясков”, неплотное прилегание ксеногенной брюшины в условиях кровотечения из раны селезенки.

Прототипом предлагаемого изобретения является использование для гемостаза селезенки адсорбируемой сетки, которая, создавая давление на поврежденную селезенку, обеспечивает ее гемостаз (Uranus S., Mischinger H.-J., Pfeifer J., Kronberger L., Rabi H., Werkgartner G., Steindorfer P., Kraft-Kirz J. Hemostatic Methods for the Management of Spleen and Liver Injuries World J Surg. 1996 Oct; 20(8):1107-1115). Недостатками данного способа являются необходимость выполнения спленорафии, а также ненадежность гемостаза вследствие возможности миграции сетки, не исключается отторжение трансплантата.

Технический результат предлагаемого изобретения - повышение надежности гемостаза, предотвращение послеоперационных осложнений.

Указанный технический результат достигается тем, что во время оперативного лечения по поводу открытой или закрытой травмы живота при повреждении селезенки, ее помещают в специальную пневматическую систему из латексной резины, состоящую из баллона, который имеет форму, напоминающую селезенку с овальным отверстием с одной стороны и внутри повторяющий контуры и средние размеры селезенки. Причем внутренняя часть баллона выполнена из более эластичного (тонкого) латекса, чем внешняя. Возможно использование пневматических систем различного размера. Средние размеры с внутренней стороны баллона составляют 11-13 см в длину, 6-7 см в поперечнике и 4-5 см в глубину. Овальное отверстие с внутренней стороны, соответствующее воротам селезенки, имеет безвоздушный латексный край толщиной 1-1,5 см и шириной 2-3 см. Данный внутренний край имеет 6 вырезок на равноудаленных друг от друга расстояниях. Эти вырезки необходимы для облегчения помещения селезенки в пневматическую систему, а также для придания баллону формы, соответствующей селезенке. На внутреннем крае пневматической системы имеются отверстия для проведения лигатур, которые необходимы для фиксации органа внутри баллона, а также для создания пневматического давления на поврежденный участок селезенки. К баллону присоединен воздуховодный шланг длиной 15 см, который служит для нагнетания воздуха в баллон. К воздуховодному шлангу присоединен манометр для определения давления нагнетаемого воздуха.

На фиг.1 изображена предлагаемая пневматическая система.

На фиг.2 изображена пневматическая система с одной лигатурой, проведенной с целью фиксации селезенки внутри баллона.

Способ гемостаза повреждений селезенки осуществляется следующим образом. При установленном диагнозе повреждения внутренних органов брюшной полости после верхнесрединной лапаротомии производят ревизию органов брюшной полости. При повреждении селезенки оценивают характер повреждения, его размер, глубину, локализацию, объем кровопотери. При массивном артериальном кровотечении из паренхимы селезенки, выполняют перевязку селезеночной артерии или соответствующей ее ветви. При отсутствии противопоказаний селезенку мобилизуют из селезеночно-диафрагмальной и селезеночно-ободочной связок и помещают в стерильную пневматическую систему так, чтобы отверстие баллона соответствовало воротам селезенки. Через отверстия на медиальном крае баллона проводят лигатуры, которые выводят через отдельный разрез на переднюю брюшную стенку. Лигатуры затягивают под резиновыми прокладками. С этой целью использовались крышки от пенициллиновых пузырьков. Количество применяемых лигатур варьирует от одной до трех и зависит от размеров селезенки. При небольших размерах селезенки возможно проведение одной лигатуры (фиг.2). Затем через воздухо-водную трубку в баллон нагнетают воздух до давления 60 мм рт.ст. Терминальный конец трубки выводят через переднюю брюшную стенку наружу в левом подреберье. Брюшную полость ушивают наглухо, левое поддиафрагмальное пространство дренируют контрольным трубчатым дренажем. Данную систему оставляют в брюшной полости на срок до 5 суток. Уход за пневматической системой заключается в периодическом измерении давления внутри баллона и при необходимости давление доводят до первоначальных значений. Затем баллон сдувают, лигатуры развязываются. Систему удаляют через минилапаротомный разрез в левом подреберье длиной 3-4 см. Если извлечение системы встречало трудности, выполняют лапароскопию и под контролем зрения, “рукой помощи” через минилапаротомный разрез осуществляют удаление системы либо вводят 5-мм манипуляционный троакар, с помощью которого извлекают селезенку из пневматической системы. При необходимости баллон надрезают со стороны внутреннего кольца.

Принцип гемостаза травматических повреждений селезенки с использованием пневматической системы заключается в создании в пространстве между внутренней частью баллона и капсулой селезенки давления, достаточного для остановки паренхиматозного кровотечения из раны селезенки. Давление, создаваемое в баллоне, составляет 60 мм рт.ст. Давление в селезеночной артерии - 80 мм рт.ст., ветвях селезеночной артерии 2 и 3-го порядка - 60 мм рт.ст., при паренхиматозном кровотечении - 40 мм рт.ст. Следовательно, давление, создаваемое вокруг капсулы селезенки, превышает давление при паренхиматозном кровотечении из селезенки и кровотечении из ветвей селезеночной артерии, что будет обеспечивать компрессию на поврежденный участок и предотвращение дальнейшего кровотечения за счет разности давления. За время нахождения пневматической системы на селезенке рана селезенки замещается рубцовой тканью.

Противопоказаниями к данной методике являются размозжение селезенки, глубокие повреждения селезенки, локализующиеся в воротах селезенки, декомпенсированный геморрагический шок, тяжелая сочетанная травма, агональное состояние больного, терминальная фаза перитонита.

Проведены экспериментальные исследования на 5 беспородных собаках. После лапаротомии производили повреждения селезенки различного характера, размера и локализации. Затем поврежденную селезенку помещали в пневматическую систему и раздували баллон. Брюшную полость ушивали. В различные сроки после операции производили повторную лапаротомию, баллон удаляли, оценивали состояние селезенки, процесс формирования рубца в области раны, наличие кровотечения. Опыты показали состоятельность создаваемого гемостаза, а также отсутствие каких-либо осложнений.

Были проведены исследования на трупах. Производили повреждения селезенки, затем препарировали селезеночную артерию, через которую под давлением вводили жидкость в селезенку сначала без пневматической системы, а затем с ней. Оценивали возможности гемостаза поврежденной селезенки пневматической системой, в зависимости от создаваемого давления в селезеночной артерии. Исследования показали, что установленное теоретическим путем значение создаваемого давления, равное 60 мм рт.ст., является достаточным для создания надежного гемостаза повреждений селезенки.

В клинической практике данный способ применен у 3 больных. Осложнений во время операции, ближайшем послеоперационном периоде и при наблюдении в более отдаленные сроки не наблюдалось.

Пример №1. Больной Р., 1970 г.р., поступил 12.06.2003 г. в экстренном порядке через 1 ч после дорожно-транспортного происшествия с клиникой внутреннего кровотечения. Была выполнена диагностическая лапароскопия, на которой диагноз был верифицирован и выявлено изолированное повреждение селезенки. Произведена верхне-срединная лапаротомия. В брюшной полости около 1 л крови, в области средней трети диафрагмальной поверхности селезенки имеется линейный разрыв селезенки длиной 5 см глубиной 3-4 см. Произведена реинфузия крови, сгустки удалены. На селезенку установлена пневматическая система, терминальный конец шланга выведен наружу в левом подреберье, лигатуры выведены на переднюю брюшную стенку и затянуты, баллон раздут до давления 60 мм рт.ст. Установлено прекращение кровотечения из селезенки. Левое поддиафрагмальное пространство дренировано контрольным трубчатым дренажем. Послеоперационный период протекал гладко. Дренаж брюшной полости удален на 2 сутки. На 6 сутки после операции лигатуры распущены, баллон сдут. Под внутривенной анестезией в левом подреберье произведен минилапаротомный разрез длиной 4 см, через который пневматическая система удалена. Произведено УЗИ - селезенка обычных размеров, патологических образований в ней не определяется, в левом поддиафрагмальном пространстве и левом боковом канале свободной жидкости нет. Выявлено, что применение данного способа позволяет избежать образования посттравматических кист селезенки, опасных спонтанным разрывом в различные сроки после операции ввиду постоянного давления на поврежденный участок. Больной выписан на 7 сутки в удовлетворительном состоянии. На момент выписки у больного лабораторные и иммунологические показатели в пределах нормы.

Формула изобретения

Способ хирургического лечения травматических повреждений селезенки, осуществляемый путем помещения ее в полость и поддержания постоянного давления в ней, отличающийся тем, что поврежденную селезенку помещают в пневматическую систему, представляющую собой латексный баллон, который имеет форму, напоминающую селезенку, внутри повторяющий ее контуры и средние размеры, при этом он имеет с внутренней стороны овальное отверстие, соответствующее воротам селезенки, а на внутреннем свободном крае 6 равноудаленных вырезок и отверстия для проведения лигатур, фиксирующих селезенку внутри баллона, а поддержание давления осуществляют путем нагнетания воздуха в баллон до давления 60 мм рт.ст.

РИСУНКИ