Способ лечения изолированного дегенеративно- дистрофического поражения внутреннего отдела коленного сустава

Изобретение относится к области медицины, а именно к ортопедии и травматологии. Сущность: выполняют диагностическую артроскопию, затем артротомию, резецируют внутренние мыщелки бедренной и большеберцовой костей, не повреждая переднюю и заднюю крестообразные, а также внутреннюю и наружную боковые связки, устанавливают бедренный, большеберцовый компоненты эндопротеза и между ними вкладыш, что дает возможность сохранить наружный отдел коленного сустава и за счет меньшей травматичности хирургического вмешательства обеспечить возможность ранней нагрузки на оперированную конечность и восстановления движений в суставе, 2 ил.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к ортопедии и травматологии.

Существует способ лечения дегенеративно-дистрофического поражения внутреннего отдела коленного сустава в сочетании с варусной деформацией нижней конечности, когда для достижения равномерного распределения механической нагрузки по всей поверхности коленного сустава выполняется корригирующая вальгизирующая высокая подмыщелковая остеотомия большеберцовой кости /Coventry M.B., Bowman P.W. Long-term results of upper tibial osteotomy for degenerative arthritis of the knee // Acta Orthop. Belg. - 1982. - № 48. - P.139/.

Однако данный способ лечения имеет ряд недостатков. Остеотомия большеберцовой кости не приводит к существенному увеличению амплитуды движений в коленном суставе. Требуется длительное ограничение осевой нагрузки на нижнюю конечность и использование при ходьбе дополнительной опоры на костыли. Если не применяется металлоостеосинтез болыпеберцовой кости, конечность иммобилизируется циркулярной гипсовой повязкой, после чего пациент вынужден проходить длительное реабилитационное лечение, направленное на восстановление амплитуды движений в коленном суставе. В некоторых случаях развивается замедленная консолидация зоны остеотомии или формирование ложного сустава, что требует повторного хирургического вмешательства. У 20% больных через непродолжительный период времени после хирургического вмешательства наблюдается рецидив деформации конечности и болевого синдрома /Stuart M.J., Grace J.N., Ilstrup D.M., Kelly C.M., Adams R.A., Morrey B.F. Late recurrence of varus deformity after proximal tibial osteotomy // Clin. Orthop. - 1990. - № 260. - P.61-65/.

Известен способ тотального эндопротезирования коленного сустава (он же прототип), когда производится полное замещение суставных концов бедренной и болыпеберцовой костей, с фиксацией компонентов эндопротеза на костном цементе, что позволяет ликвидировать болевой синдром и восстановить опороспособность конечности и функцию коленного сустава / Freeman M.A.R., Levack В. British contribution to the knee arthroplasty // Clin. Orthop. - 1986. - N 210. - P.67-69/.

Однако предложенный способ предусматривает тотальную замену суставных поверхностей на искусственные, в результате чего приходится удалять и минимально пораженные патологическим процессом при изолированном деформирующем артрозе внутреннего отдела коленного сустава сочленяющиеся поверхности наружных мыщелков бедренной и болыпеберцовой костей, выполняя протяженную артротомию, с вывихом надколенника, рассечением мышц, активно участвующих в разгибании голени, обширным выделением и резекцией мыщелков бедренной и большеберцовой костей, приводящим к значительной кровопотере и замедляющим восстановление функции сустава и реабилитацию пациента. Кроме этого полное иссечение передней крестообразной связки, мобилизация или иссечение задней крестообразной связки и частичная мобилизация обеих боковых связок вызывают нарушение проприоцепции, негативно сказывающееся на биомеханике коленного сустава.

Для устранения этих недостатков при изолированных дегенеративно-дистрофических поражениях внутреннего отдела коленного сустава авторы предлагают проводить эндопротезирование только внутреннего отдела коленного сустава, менисковым эндопротезом, состоящим из металлических бедренного и болыпеберцового компонентов, фиксируемых на костном цементе, и подвижного менискового вкладыша из высокомоллекулярного полиэтилена, используя на диагностическом этапе оперативного вмешательства артроскопию. Данная методика обеспечивает купирование болевого синдрома, быстрое восстановление функции коленного сустава и опороспособности нижней конечности, с устранением ее деформации.

Выполнение на первом этапе операции артроскопии коленного сустава, незначительно увеличивая общее время вмешательства, позволяет визуально подтвердить преимущественную локализацию дегенеративного поражения во внутреннем отделе коленного сустава, оценить сохранность хряща в наружном отделе и изучить состояние передней крестообразной связки, что является важными факторами, влияющими на длительность функционирования одномыщелкового эндопротеза несвязанного типа и продолжительность клинического эффекта. Кроме диагностической ценности, артроскопия дает возможность удалить свободные внутрисуставные тела из верхнего заворота, наружного отдела сустава и наружного бокового кармана, при необходимости резецировать дегенеративно измененные отделы наружного мениска или нестабильные лоскуты хряща на надколеннике.

Одномыщелковое эндопротезирование позволяет сохранить наружный отдел коленного сустава, удаляя только измененные отделы внутренних мыщелков бедренной и большеберцовой костей, причем количество резецируемой костной ткани минимально и вместе с тем достаточно для исправления деформации конечности. Малоинвазивный оперативный доступ без вывиха надколенника сводит к минимуму повреждение разгибательного аппарата коленного сустава и способствует снижению кровопотери, что ведет к менее болезненной и более быстрой реабилитации.

Сохранение интактными крестообразных и боковых связок позволяет сохранять проприоцепцептивную чувствительность, в результате чего наиболее физиологично восстанавливается биомеханика походки.

Малое количество имплантируемого костного цемента (полиметилметакрилата) снижает вероятность попадания токсичного составляющего мономера (N,N-диметил-1-пара-толуидина) в кровеносное русло, тем самым минимизируя возможность развития гипотензии или коллапса системы кровообращения, и в то же время обеспечивает надежную фиксацию бедренного и большеберцового компонентов эндопротеза, позволяя пациенту осуществлять нагрузку на нижнюю конечность, начиная с первого дня после операции.

Способ осуществляется следующим образом.

Из стандартных передне-наружного и передне-внутреннего порталов (разрезы кожи длиной по 1 см) выполняется артроскопия коленного сустава, во время которой осматривается верхний заворот и боковые карманы коленного сустава, оценивается состояние хряща в бедренно-надколенниковом сочленении, внутреннем и наружном отделах сустава, определяется целостность и тонус передней крестообразной связки, удаляются свободные внутрисуставные тела, резецируются дегенеративно измененные отделы наружного мениска или нестабильные лоскуты хряща на надколеннике.

Затем внутренним парапателлярным доступом (длиной 10-12 см), продолжающимся от верхнего края надколенника на 3 см ниже суставной линии, вскрывается коленный сустав. Удаляются краевые остеофиты с внутренних мыщелков бедренной и большеберцовой костей, с внутреннего края и нижнего полюса надколенника. По направителю, при помощи осцилляторной и реципрокной пил, кнутри от большеберцового прикрепления передней крестообразной связки выполняется резекция суставной поверхности внутреннего мыщелка большеберцовой кости и с использованием шаблонов соответствующего размера - подготовка костного ложа для имплантации большеберцового компонента.

Затем, используя резекторные блоки, направители, ограничительные втулки и сферическую фрезу, выполняется резекция внутреннего мыщелка бедренной кости. Осуществляется выравнивание промежутков между внутренними мыщелками бедренной и большеберцовой костей при 90 и 160 градусах сгибания в коленном суставе ("сгибательный" и "разгибательный" промежутки) путем фрезеровки внутреннего мыщелка бедренной кости с шагом 1 мм. После пробной сборки эндопротеза с использованием примерочных шаблонов и подбора толщины менискового вкладыша производится установка бедренного и большеберцового компонентов эндопротеза с фиксацией на костном цементе. По завершении полимеризации костного цемента имплантируется менисковый вкладыш.

Полость сустава дренируется через контраппертуру и рана послойно ушивается. Иммобилизация не используется.

Со следующего дня после операции пациент начинает ходить с дополнительной опорой на костыли, с дозированной нагрузкой на оперированную конечность заниматься лечебной физкультурой без ограничения амплитуды пассивных и активных движений в коленном суставе. Через 5-7 дней после операции пациент переходит к дополнительной опоре на трость с поэтапным увеличением нагрузки на нижнюю конечность до полной.

Клинический пример.

Больная В., 50 лет (история болезни №6059/2002), находилась на стационарном лечении по поводу деформирующего артроза II ст., варусной деформации правого коленного сустава (Фиг.1). Боли в коленном суставе беспокоят около 5 лет. Периодически проходила курсовое консервативное лечение с слабоположительным и нестойким эффектом. В течение последнего года отмечалось усиление интенсивности болей, появление ограничений амплитуды движений в коленном суставе и нарастание деформации конечности. Последний курс консервативного лечения не принес клинического улучшения. Произведено эндопротезирование внутреннего отдела правого коленного сустава менисковым эндопротезом с цементной фиксацией компонентов. Иммобилизация не применялась, с 1-го дня после операции рекомендована ходьба с частичной нагрузкой на нижнюю конечность. Рана зажила первичным натяжением. Через 2 недели разрешена полная нагрузка на оперированную конечность. К 6 мес. после операции больная ходит без дополнительной опоры, боли отсутствуют, ось конечности правильная (фиг.2), амплитуда движений в коленном суставе 180-45 градусов.

Способ лечения изолированного дегенеративно-дистрофического поражения внутреннего отдела коленного сустава в сочетании с варусной деформацией нижней конечности, включающий эндопротезирование части сустава при сохранении боковых связок, отличающийся тем, что вначале выполняют диагностическую артроскопию, определяя состояние связок сустава, затем производят артротомию, резецируют пораженные внутренние мыщелки бедренной и большеберцовой костей, сохраняя интактными крестообразные связки, устанавливают бедренный, большеберцовый компоненты эндопротеза и имплантируют между ними вкладыш.