Способ пластики пахового канала перемещенным медиальным лоскутом поперечной фасции
Владельцы патента RU 2251981:
ГОУ ВПО "Красноярская государственная медицинская академия министерства здравоохранения Российской Федерации" (RU)
Изобретение относится к медицине и может быть использовано в хирургии. Сущность: рассекают поперечную фасцию в продольном направлении от глубокого пахового кольца до лонного бугорка, медиальный листок поперечной фасции острым и тупым путем отделяют от предбрюшинной жировой клетчатки и мышечно-апоневротической части объединенного сухожилия и прямой мышцы живота, затем в поперечном направлении от лонного бугорка на 4-5 см в медиальную сторону рассекают поперечную фасцию, а у края прямой мышцы живота ее рассекают в продольном направлении на 4-6 см, формируя лоскут, который затем перемещают в паховый канал, латеральный край перемещенного лоскута подшивают без натяжения к подвздошно-лонному тяжу мононитью 5/00 от лонного бугорка до глубокого пахового кольца, медиальный край перемещенного лоскута также, начиная от лонного бугорка и до глубокого пахового кольца на всем протяжении, подшивают без натяжения к объединенному сухожилию, что позволяет укрепить заднюю стенку пахового канала собственной фасцией. 4 ил.
Изобретение относится к медицине и может быть использовано в хирургии.
Несмотря на более чем вековой опыт, проблема выбора пластики при паховом грыжесечении остается актуальной и в настоящее время. Широкая распространенность заболевания среди мужского населения, достигающая 5%, наряду с высоким процентом рецидивов, особенно при прямых и рецидивных грыжах, который по данным разных авторов достигает от 0,1-0,6 до 45,5-63,7% [2, 4], побуждает хирургов искать новые подходы для решения данной проблемы. Как и прежде хирурги при пластике грыж используют деэпителизированные кожные и фасциальные лоскуты, твердую мозговую оболочку [1, 3, 5]. Эти способы достаточно трудоемки, травматичны и требуют предварительной подготовки, что чаще сопровождается инфекционными осложнениями, а также постепенное замещение лоскутов соединительной тканью снижает эффективность пластики в отдаленном периоде.
В большинстве европейских стран и США, а в последнее время и в России все более внедряются методики пластики пахового канала без натяжения тканей с использованием сетчатых эндопротезов (полипропилен, политетрафторэтилен, пролен и др.) [6, 7, 8, 9]. Недостатком применения сетчатых имплантатов является частое образование сером, наличие инородного тела, степень прорастания соединительной тканью и прочность рубца, а также экономические аспекты (стоимость эндопротеза).
Задача изобретения: укрепление задней стенки пахового канала.
Поставленную задачу решают за счет того, что медиальный листок поперечной фасции острым и тупым путем отделяют от предбрюшинной жировой клетчатки и мышечно-апоневротической части объединенного сухожилия и прямой мышцы живота, затем в поперечном направлении от лонного бугорка на 4-5 см в медиальную сторону рассекают мобилизованный лоскут поперечную фасцию, а у края прямой мышцы живота ее рассекают в продольном направлении на 4-6 см, формируя лоскут, который затем перемещают в паховый канал, латеральный край перемещенного лоскута подшивают без натяжения к подвздошно-лонному тяжу мононитью 5/00 от лонного бугорка до глубокого пахового кольца, медиальный край перемещенного лоскута также, начиная от лонного бугорка и до глубокого пахового кольца на всем протяжении, подшивают без натяжения к объединенному сухожилию.
Способ осуществляют следующим образом: после вскрытия пахового канала семенной канатик берут на держалки, затем выделяют и вскрывают на зажимах грыжевой мешок, содержимое которого вправляют в брюшную полость, при ущемленных грыжах оценивают жизнеспособность, прошиванием у шейки грыжевого мешка, иссечением грыжевых оболочек. Поперечную фасцию рассекают в продольном направлении ближе к подзвдошно-лонному тяжу от глубокого пахового кольца до лонного бугорка. Медиальный листок поперечной фасции острым и тупым путем отделяют от предбрюшинной жировой клетчатки и мышечно-апоневротической части объединенного сухожилия и прямой мышцы живота (фиг.1), затем в поперечном направлении от лонного бугорка на 4-5 см в медиальную сторону рассекают поперечную фасцию, а у края прямой мышцы живота ее рассекают в продольном направлении на 4-6 см, формируя лоскут, который затем перемещают в паховый канал (фиг.2). Затем латеральный край перемещенного лоскута подшивают к подзвдошно-лонному тяжу мононитью 5/00 от лонного бугорка до глубокого пахового кольца с формированием последнего диаметром 2 см. Медиальный край перемещенного лоскута также, начиная от лонного бугорка и до глубокого пахового кольца на всем протяжении, подшивают без натяжения к объединенному сухожилию (фиг.3). Окончательный вид пластики - фиг.4, затем на перемещенный лоскут поперечной фасции укладывают семенной канатик, поверх которого ушивают апоневроз наружной косой мышцы живота “край в край” и послойно ушивают послеоперационную рану.
Таким образом с помощью микрохирургической технологии мобилизованный медиальный лоскут поперечной фасции перемещают и фиксируют в паховом канале взамен разрушенной поперечной фасции пахового промежутка, укрепляя заднюю стенку пахового канала.
Способ применен в клинике у 87 больных с вправимыми, ущемленными и рецидивными паховыми грыжами. Осложнений в раннем послеоперационном периоде, связанных с методикой пластики, не выявлено. Отдаленные результаты прослежены в течение 3 лет - рецидива грыж не обнаружено.
Пример 1. Больной К. 47 лет, страдает вправимой прямой паховой грыжей слева в течение 6 лет. Соматически не отягощен. Общеклинические анализы - в пределах нормы. Под масочным наркозом косым паховым доступом слева вскрыт паховый канал. Грыжевой мешок расположен медиально относительно семенного канатика, 5×3 см. Содержимое грыжевого мешка представлено петлей тонкой кишки, свободно вправляемой в брюшную полость. Грыжевой мешок прошит у шейки, остатки грыжевых оболочек иссечены. В дальнейшем для укрепления задней стенки пахового канала выкроен лоскут поперечной фасции 3×5 см. Сформированный свободный соединительнотканный лоскут перемещен и фиксирован монофиламентной нитью 5/00 к объединенному сухожилию и подвздошно-лонному тяжу. Послойное ушивание раны. Швы на кожу. Ас. наклейка. Течение послеоперационного периода без осложнений. Больной выписан на 9-е сутки из стационара. В отдаленном послеоперационном периоде (через 8 месяцев) рецидива паховой грыжи не обнаружено.
Пример 2. Больной Ж. 58 лет доставлен бригадой скорой помощи в стационар с клиникой ущемленной пахово-мошоночной грыжы справа, давность ущемления 40 минут. OAK: Нв 154 г/л, Ле 11,3×109/л, СОЭ 26 мм/ч. По экстренным показаниям больному под местным обезболиванием косым паховым доступом выполнено вскрытие пахового канала справа. Грыжевой мешок 16×7 см. При его ревизии содержимое представлено петлями тонкой кишки, грыжевой транссудат светлый, прозрачный. При рассечении ущемляющего кольца кишки активно перистальтирует бледно-розового цвета - расценена как жизнеспособная. Грыжевое содержимое погружено в брюшную полость. Задняя стенка пахового канала восстановлена за счет мобилизованного медиального лоскута поперечной фасции 4×5 см. Семенной канатик уложен в паховый канал, над которым ушит апоневроз наружной косой мышцы живота. Швы на кожу. Ас. наклейка. В раннем послеоперационном периоде осложнений не выявлено. На 3-сутки OAK: Нв 148 г/л, Ле 8,8×109/л, СОЭ 18 мм/ч. На 7-е сутки OAK: Нв 156 г/л, Ле 7,6×109/л, СОЭ 15 мм/ч. Больной выписан из стационара на 12-е сутки. Через 1,5 года после операции рецидива паховой грыжи не обнаружено.
Пример 3. Больной С. 69 лет поступил в плановом порядке. 5 лет назад оперирован по поводу левосторонней паховой грыжи, была выполнена пластика по Мартынову. Общеклинические анализы без изменений. Паховый промежуток укреплен перемещенным лоскутом поперечной фасции, мобилизованным из под прямой мышцы живота, размером до 4×5 см. Сформированный лоскут фиксирован к опорным структурам пахового промежутка (объединенное сухожилие и подзвдошно-лонный тяж). Швы на кожу. Ас. наклейка. Послеоперационный период протекал без осложнений.
При контрольном осмотре через 2 года после операции рецидива паховой грыжи не выявлено.
Способ пластики пахового канала перемещенным медиальным лоскутом поперечной фасции позволяет укрепить заднюю стенку пахового канала собственной фасцией с положительными отдаленными результатами.
ЛИТЕРАТУРА
1. Воскресенский Н.В., Горелик С.Л. Хирургия грыж брюшной стенки. М. 1965, 187 с.
2. Горелик М.М. Морфологические и оперативно-хирургические факторы риска рецидивов косой паховой грыжи. 1987; №2; стр. 1-3.
3. Дерюгина М.С. Способ лечения паховых грыж. Хирургия 1999; №12; стр. 53-56.
4. Кукуджанов Н.И. Прямые паховые грыжи и их оперативное лечение. Свердловск 1949.
5. Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л., Федоров Д.А. Современные подходы к лечению паховых грыж. Анналы хир 2000; №5, стр. 13-16.
6. Lichtenstein I.L., Shulman A.G., Amid P.K., Montrllor M.M. // Amer. J. Surg. - 1989. - Vol. 157, - P.188-198.
7. Nyhus L.M. // Hernia. - 1998. - Vol.2, №1, P.1-4.
8. Patino J.F. // Hernia. / Eds L.M. Nyhus, R.E. Condon. - 4 thed. - 1995 - P.3-15.
9. Toy F.K., Smoot R.T. // Laparoendosc. Surg. - 1999. - Vol.2, P.197-215.
Способ пластики пахового канала перемещенным медиальным лоскутом поперечной фасции, включающий вскрытие пахового канала, взятие семенного канатика на держалки, выделением до шейки грыжевого мешка и его вскрытие на зажимах с погружением содержимого в брюшную полость, прошиванием у шейки грыжевого мешка, иссечением грыжевых оболочек, отличающийся тем, что рассекают поперечную фасцию в продольном направлении от глубокого пахового кольца до лонного бугорка, медиальный листок поперечной фасции острым и тупым путем отделяют от предбрюшинной жировой клетчатки и мышечно-апоневротической части объединенного сухожилия и прямой мышцы живота, затем в поперечном направлении от лонного бугорка на 4-5 см в медиальную сторону рассекают поперечную фасцию, а у края прямой мышцы живота ее рассекают в продольном направлении на 4-6 см, формируя лоскут, который затем перемещают в паховый канал, латеральный край перемещенного лоскута подшивают без натяжения к подвздошно-лонному тяжу мононитью 5/00 от лонного бугорка до глубокого пахового кольца, медиальный край перемещенного лоскута, так же, начиная от лонного бугорка и до глубокого пахового кольца на всем протяжении, подшивают без натяжения к объединенному сухожилию.
