Способ хирургического лечения ректоцеле

Изобретение относится к области медицины, а именно к колопроктологии, и может использоваться при хирургическом лечении ректоцеле. Ушивают дефекты передней стенки прямой кишки, задней стенки влагалища, передней порции мышцы, поднимающей задний проход. Производят пластику ректовагинальной перегородки. Выкраивают на основе тонкой мышцы бедра, фасциально-мышечный трансплантат, включающий дистальный конец, с расположенным над ним листком широкой фасции бедра. Производят выделение проксимального конца мышцы с оставлением интактным сосудисто-нервного пучка. Отсекают мышцу от лонной кости. Разворачивают трансплантат под углом 140-150° во фронтальной плоскости в области сосудисто-нервной ножки. Проводят проксимальный конец через тоннель между передней стенкой прямой кишки и задней стенкой влагалища. Фиксируют мышечную часть трансплантата к передней полуокружности наружного сфинктера прямой кишки. Фиксируют фасциальную часть трансплантата через лапароскопический доступ к фасциальному футляру прямой кишки выше линии швов и в натянутом состоянии. Способ позволяет предупредить послеоперационные осложнения и повысить надежность пластики влагалищно-прямокишечной перегородки. 2 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной колопроктологии, и может быть использовано при хирургическом лечении ректоцеле.

Ректоцеле одно из распространенных проктологических заболеваний и по данным профилактических осмотров и обращаемости ректоцеле страдают 0,7% лиц трудоспособного возраста [1]. Ректоцеле - выпячивание передней стенки прямой кишки во влагалище в результате ослабления мышечного каркаса таза, тканей ректовагинальной перегородки и чрезмерного расхождения передних порций мышцы, поднимающей задний проход. Оперативное лечение показано при ректоцеле II и III степени [2]. У половины больных ректоцеле имеется повреждение передней полуокружности анального жома, что обосновывает разработку новых миопластических способов восстановления ректовагинальной перегородки и анального жома.

Проведенное изучение патентной и научно-медицинской литературы позволило выявить следующие способы хирургического лечения ректоцеле.

Известен способ хирургического лечения ректоцеле [3], осуществляемый следующим образом. Выполняют полулунный разрез на границе преддверья влагалища и промежности. Мобилизуют переднюю стенку прямой кишки и переднюю порцию леваторов. Накладывают гофрирующие швы на переднюю стенку прямой кишки. Сшивают переднюю порцию леваторов с подтягиванием стенки кишки в краниальном направлении. Трансанально мобилизуют избыток слизистой прямой кишки по передней полуокружности с низведением ее в анальный канал. Отсекают избыток слизистой. Подшивают края к зубчатой линии анального канала. Способ позволяет нормализовать эвакуаторную функцию прямой кишки. Недостатками способа является использование в качестве основы для фиксации вышележащей стенки прямой кишки. С целью укрепления переднего треугольника диафрагмы таза используют леватороррафию, тогда как в норме между пуборектальными порциями мышцы, поднимающей задний проход, на участке ограниченном прямой кишкой и влагалищем имеется пространство, ушивание которого приведет к сужению влагалища и не создаст преграды для пролабирования стенки прямой кишки в преддверье последнего.

Известен способ лечения ректоцеле и опущения влагалища [4], при котором выполняют заднюю кольпотомию. Иссекают заднюю стенку влагалища в виде треугольного лоскута с верхушкой, обращенной в глубину. Обнажают крестцово-маточные связки. Вводят хирургическую сетку трапециевидной формы большим основанием в глубину. Фиксируют сетку к крестцово-маточным связкам в месте их отхождения и к передней стенке прямой кишки, к мышцам, поднимающим задний проход, к передней полуокружности сфинктера. Сетку подшивают к краям задней стенки влагалища. Излишек влагалища резецируют. Однако хирургическая сетка, являющаяся инородным телом, приводит к асептическому воспалению и не может использоваться между швами на двух полых органах, предрасположенных к образованию межорганных свищей.

Известен способ выполнения срединной кольпоррафии при выпадении матки и влагалища [5], включающий отсепаровку и удаление лоскутов передней и задней стенок влагалища, соединение отсепарованных поверхностей мочевого пузыря и прямой кишки, отличающийся тем, что между отсепарованными поверхностями мочевого пузыря и прямой кишки устанавливают имплантат из пористого никелида титана с пористостью 40-60%, толщиной 0,2 мм, размерами, соответствующими размерам отсепарованных поверхностей. А также способ по п.1, отличающийся тем, что при наличии диспропорции растяжения передней и задней стенок влагалища отсепаровывают и удаляют лоскуты разных размеров, на стенке влагалища, имеющей большее растяжение, выкраивают больший лоскут и соответственно получают большую отсепарованную поверхность, чем на другой стенке, большую отсепарованную поверхность ушивают до размеров меньшей, а размеры имплантата выбирают в соответствии с размерами меньшей отсепарованной поверхности. Авторы утверждают, что способ может быть использован и для лечения ректоцеле, однако известно - металлические имплантанты в мягких тканях вызывают не только асептическое воспаление и чувство инородного тела, но и болевые ощущения, возникновение которых неизбежно при использовании последних в хорошо иннервированных эрогенных областях. Использование никилида титана приведет к нарушению акта деикации.

Прототипом настоящего изобретения как наиболее близкий по совокупности признаков к заявляемому способу выбран способ хирургического лечения ректоцеле [6], включающий пероральное и интравагинальное введение в предоперационном периоде бактиспорина. Используют доступ расщеплением ректовагинальной перегородки. Гофрируют стенку прямой кишки. Ушивают мышцы, поднимающие задний проход. Фиксируют поверх швов аутодермальный лоскут.

Способ хирургического лечения ректоцеле в заявленной авторами модификации имеет следующие недостатки:

1. Расположение лоскута, предложенное авторами, не восстанавливает ректовагинальную перегородку.

2. Несмотря на то что аутодеомальный лоскут является аутотканью, он лишен кровоснабжения и иннервации, его изъятие сопряжено с образованием дефекта кожных покровов.

3. Избыток передней стенки прямой кишки необходимо удалять, а не гофрировать, поскольку при гофрировании образуется избыток мягких тканей, препятствующий нормальной дефикации, который может аналогично предбрюшинной липоме способствовать рецидиву ректоцеле.

4. Обработка аутодермального лоскута по В.Н.Янову не может полноценно предотвратить образование дермойдных кист.

Задачей заявляемого изобретения является предупреждение послеоперационных осложнений и повышение надежности пластики влагалищно-прямокишечной перегородки.

Поставленная задача достигается тем, что фасциально-мышечный трансплантат, включающий дистальный конец с расположенным над ним листком широкой фасции бедра, выкраивают на основе тонкой мышцы бедра, производят выделение проксимального конца мышцы с оставлением интактным сосудисто-нервного пучка, отсекают мышцу от лонной кости, далее трансплантат разворачивают под углом 140-150° во фронтальной плоскости в области сосудисто-нервной ножки и проксимальный конец проводят через тоннель между передней стенкой прямой кишки и задней стенкой влагалища, затем мышечную часть трансплантата фиксируют к передней полуокружности наружного сфинктера прямой кишки, а фасциальную часть трансплантата через лапароскопический доступ фиксируют к фасциальному футляру прямой кишки выше линии швов в натянутом состоянии.

Способ осуществляют следующим образом. В положение больной на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и уложены на подставки, ректовагинальную перегородку инфильтрируют 0,5% раствором новокаина и 10 мл димексида на новокаине, перед анусом симметрично производят дугообразный разрез промежности длиной 6-7 см, ректовагинальнуюю перегородку отсепаровывают на глубину до 10 см, оставляя брюшину прямокишечно маточного углубления интактной справа и слева выделяют внутренние края мышцы, поднимающей задний проход. Выделяют переднюю стенку прямой кишки. Ректоцеле прошивают швом-держалкой и иссекают двумя полулунными разрезами, рану ушивают двухрядным швом. На границе верхней и средней трети влагалища зажимом Алиса захватывают заднюю стенку влагалища и потягивают на себя, скальпелем иссекают избыток тканей, соответствующий ректоцеле, нижний край разреза соответствует краю задней стенки влагалища, которое ушивают до обычных размеров. По линии, проведенной от лонного бугорка до медиального края основания надколенника, в двух местах рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. На протяжении от лонного бугорка до надколенника выделяют тонкую мышцу бедра. По желобоватому зонду вскрывают фасциальный футляр портняжной мышцы в нижней трети бедра и оттягивают ее кнаружи. Тупым и острым путем выделяют прилежащий к тонкой мышце П-образный лоскут из широкой фасции бедра с расчетом, что им будет обернута передняя полуокружность прямой кишки (фиг.1). Дистальное сухожилие тонкой мышцы пересекают у места прикрепления к фасции голени. Фасциально-мышечный лоскут выделяют тупым путем в направлении снизу вверх, лигируя при этом мышечные ветви от бедренной артерии, нисходящей коленной и запирательной артерий. Препаровку мускула прекращают в верхней трети его латерального отдела, поскольку здесь в него внедряется основной сосудисто-нервный пучок, представленный поверхностной ветвью внутренней артерии, огибающей бедро, и одноименной веной, а также передней ветвью запирательного нерва. По желобоватому зонду вскрывают фасцию в промежутке между длинной приводящей и тонкой мышцами. Через этот промежуток подходят к лонной кости. Для обеспечения большей подвижности трансплантата, увеличения его длины и предупреждения натяжения последний отсекают поднадкостнично от лонной кости и оставляют на питающей ножке. Далее лоскут разворачивают под углом 140-150° во фронтальной плоскости в области питающей ножки и проксимальный конец подшивают к передней поверхности длинной приводящей мышцы бедра. Это полностью предупреждает сдавление и перегиб сосудисто-нервного пучка. В подвздошных областях вводят троакары, осуществляют ревизию брюшной полости и малого таза. Фасциальную часть лоскута вводят между влагалищем и прямой кишкой, после чего ее эндоскопически плотно фиксируют к фасциальной капсуле прямой кишки 3-5 швами поверх швов прямой кишки (фиг.2). Мышечную часть лоскута отдельными швами фиксируют бок в бок к наружному сфинктеру прямой кишки, при этом последний несколько гофрируется, что позволяет восстановить его полноценное смыкание. Леваторы сшивают впереди лоскута край в край, так что они не нарушают трофики сложного трансплантата. Осуществляют гемостаз, послойно ушивают раны на бедре и промежности.

Способ опробован на 9 больных в отделении колопроктологии кафедры хирургических болезней №4 Ростовского государственного медицинского университета.

Пример конкретного выполнения способа.

Больная К, 39 лет, поступила с жалобами на необходимость применения ручного пособия во время дефекации, чувство неполного опорожнения прямой кишки, периодическое недержание газов, затруднение половой жизни.

При наружном осмотре перианальной области анус сомкнут, перианальный рефлекс живой. При натуживании отмечается пролабирование нижней трети задней стенки влагалища за пределы больших половых губ. При пальцевом исследовании прямой кишки тонус сфинктера и волевые усилия несколько снижены, при бидигитальном исследовании ректовагинальная перегородка истончена, отмечается значительное расхождение передних порций леваторов. По передней стенке прямой кишки отмечается пролабирование последней в виде слепого мешка во влагалище в его нижней трети с выхождением за пределы больших половых губ.

Больной был установлен диагноз - ректоцеле III степени, недостаточность анального сфинктера I степени.

19.11.2002 г. больной было выполнено оперативное вмешательство.

В положение больной на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и уложены на подставки, ректовагинальную перегородку инфильтририровали 0,5% раствором новокаина и 10 мл димексида на новокаине, перед анусом симметрично произвели дугообразный разрез промежности длиной 7 см, ректовагинальнуюю перегородку отсепаровали на глубину 9 см, брюшину прямокишечно маточного углубления оставили интактной справа и слева выделили внутренние края мышцы, поднимающей задний проход. Мобилизовали переднюю стенку прямой кишки. Ректоцеле прошили швом-держалкой и иссекли двумя полулунными разрезами, рану ушили двухрядным швом. На границе верхней и средней трети влагалища зажимом Алиса захватили заднюю стенку влагалища, скальпелем иссекли избыток тканей соответствующий ректоцеле, нижний край разреза соответствовал краю задней стенки влагалища, которое ушили до обычных размеров. По линии, проведенной от лонного бугорка до медиального края основания правого надколенника, в двух местах рассекли кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. На протяжении от лонного бугорка до надколенника выделили тонкую мышцу правого бедра. По желобоватому зонду вскрыли фасциальный футляр портняжной мышцы в нижней трети бедра и оттянули ее кнаружи. Тупым и острым путем выделили прилежащий к тонкой мышце П-образный лоскут из широкой фасции бедра. Дистальное сухожилие тонкой мышцы пересекли у места прикрепления к фасции голени. Фасциально-мышечный лоскут выделили тупым путем в направлении снизу вверх, лигируя при этом мышечные ветви от бедренной артерии, нисходящей коленной и запирательной артерий. Препаровку мускула прекратили в верхней трети его латерального отдела, поскольку здесь в него внедрялся основной сосудисто-нервный пучок, представленный поверхностной ветвью внутренней артерии, огибающей бедро, и одноименной веной, а также передней ветвью запирательного нерва. По желобоватому зонду вскрыли фасцию в промежутке между длинной приводящей и тонкой мышцами. Через этот промежуток подошли к лонной кости. Трансплантат поднадкостнично отсечен от лонной кости и оставлен на питающей ножке. Лоскут развернули под углом 140-150° во фронтальной плоскости в области питающей ножки и проксимальный конец подшили к передней поверхности длинной приводящей мышцы бедра. В подвздошных областях ввели троакары, осуществили ревизию брюшной полости и малого таза. Фасциальную часть лоскута ввели между влагалищем и прямой кишкой, после чего ее эндоскопически плотно фиксировали к фасциальной капсуле прямой кишки 4 швами поверх швов прямой кишки. Мышечную часть лоскута отдельными швами фиксировали бок в бок к наружному сфинктеру прямой кишки, при этом последний несколько гофрировался. Леваторы сшили впереди лоскута край в край. Осуществили гемостаз, послойно ушили раны на бедре и промежности.

Послеоперационный период протекал гладко. Болевой синдром отсутствовал. Промежностная рана зажила первичным натяжением. При стуле пациентка не отмечала вышеуказанных жалоб. На 7 день была выписана. При контрольных обследованиях через 6 и 12 месяцев жалоб нет, ректоцеле не обнаружено.

По сравнению с прототипом предлагаемый способ позволяет восстановить влагалищно-прямокишечную перегородку, наружный сфинктер прямой кишки, восстановив при этом послойное строение области. Поведенными анатомическими и экспериментальными исследованиями установлено, что выкроить по описанной методике фасциально-мышечный лоскут не представляет технических сложностей, фасциальная часть формируемого лоскута имеет размеры, достаточные для полноценного восстановления ею влагалищно-прямокишечной перегородки. Фасциально-мышечный лоскут хорошо кровоснабжается, а его бимеханические свойства становятся идентичными таковым влагалищно-прямокишечной прегородки в норме. Создание для мышечной части лоскута новых точек прикрепления, расположенных на одинаковом уровне друг от друга и от места постоянной фиксации, на уровне лонных костей, позволяет полностью исключить нарушение кровоснабжения и иннервации фасциально-мышечного лоскута, функциональное бездействие лоскута. Подшивание лоскута к однородным тканям, в частности к мышце, которая обеспечивает непрерывное сокращение, способствует ускорению процессов образования межорганных сосудистых и нервных связей и повышению функциональной активности фасциально-мышечного лоскута тонкой мышцы бедра. Обеспечивается процесс непрерывного смыкания кишки. При этом закрытие просвета кишки не сопровождается дополнительными усилиями больной. Изменение точек фиксации тонкой мышцы бедра также не отражается на функции, так как новые точки фиксации расположены на одинаковом уровне и расстоянии от лонной кости.

Кроме того, выкраивание фасциально-мышечного лоскута по разработанной методике обеспечивает получение лоскута достаточных размеров. Настоящий способ хирургического лечения ректоцеле позволяет укрепить наружный сфинктер прямой кишки, а также по сравнению с прототипом снизить болевой синдром и улучшить функциональные результаты.

Список литературы

1. Курдюкова П.Г. Структура проктологических заболеваний по данным консультативного кабинета проктолога республиканского центра колопроктологии // Актуальные вопросы колопроктологии: Тезисы докладов I съезда колопроктологов России с международным участием / Под редакцией академика РАМН Г.И. Воробьева, члена-кореспондента РАМН Г.П.Котельникова, профессора Б.Н. Жукова. - Самара: ГП “Перспектива”; СамГМУ, 2003. - С.90-91.

2. Клиническая оперативная колопроктология: Руководство для врачей / Под редакцией Федорова В.Д., Воробьев Г.И., Ривкина В.Л., - М.: ГНЦ проктологии, 1994. - 432 с.

3. Патент РФ 2187251 С1, 20.08.2002.

4. Патент РФ 2212860 С1, 27.09.2003.

5. Патент РФ 2209605 С2, 10.08.2003.

6. Патент РФ 2196518 С2, 20.01.2003.

Способ хирургического лечения ректоцеле, включающий ушивание дефектов передней стенки прямой кишки, задней стенки влагалища, передней порции мышцы, поднимающей задний проход и пластику ректовагинальной перегородки, отличающийся тем, что фасциально-мышечный трансплантат, включающий дистальный конец, с расположенным над ним листком широкой фасции бедра, выкраивают на основе тонкой мышцы бедра, производят выделение проксимального конца мышцы с оставлением интактным сосудисто-нервного пучка, отсекают мышцу от лонной кости, далее трансплантата разворачивают под углом 140-150° во фронтальной плоскости в области сосудисто-нервной ножки и проксимальный конец проводят через тоннель между передней стенкой прямой кишки и задней стенкой влагалища, затем мышечную часть трансплантата фиксируют к передней полуокружности наружного сфинктера прямой кишки, а фасциальную часть трансплантата через лапароскопический доступ фиксируют к фасциальному футляру прямой кишки выше линии швов и в натянутом состоянии.