Способ лечения грыж диафрагмы

Изобретение относится к области медицины, а именно к торакальной хирургии. Выкраивают трансплантат и перемещают его в область дефекта. При этом фасциально-мышечно-апоневротический трансплантат на мобильной сосудисто-нервной ножке выкраивают из наружной косой мышцы живота, которую последовательно отслаивают в направлении реберной дуги и отсекают от надкостницы ребер. Трансплантат мобилизуют проведением двух косых разрезов вдоль волокон мышцы. Швами восстанавливают фасциальный футляр мышечной части трансплантата, ротируют его под углом 70-80° и укладывают внутренней поверхностью на дефект диафрагмы. Способ позволяет предупредить послеоперационные осложнения. 2 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к торакальной хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении грыж диафрагмы.

Проведенное изучение патентной и научно-медицинской литературы позволило выявить следующие способы лечения дефектов диафрагмы.

Способы закрытия обширных дефектов диафрагмы аллопластическими материалами “дакрон”, “тефлон”, “лавсан”, “ивалон”, “мерсилен” [1], способ Петровского Б.В. при релаксации, заключающийся в помещении под диафрагмальную плевру пластинки “ивалон” [2]. Недостатками способов являются хорошо известные хирургам осложнения, связанные с имплантацией полимерных материалов, аллергическое и инфекционное воспаление, при этом упругие свойства имплантантов значительно отличаются от упругих свойств соединительной и мышечной ткани.

Способы с использованием консервированных тканей и в частности лиофилизированного перикарда [3]. При благоприятном течении послеоперационного периода способы отличаются высокой эффективностью, морфологическая перестройка структуры имплантанта обеспечивает удовлетворительное сохранение его упругих свойств, использование дублактуры из аллогенного перикарда снижает вероятность образования спаек с прилежащими органами. Однако использование лиофилизированного перикарда сопряжено с высокой антигенной нагрузкой и низкой устойчивостью имплантанта к инфекционному воспалению.

Известен способ формирования левой грудобрюшной преграды с помощью аутопластических методов, например, путем использования мышечно-плеврального лоскута, кожного лоскута на ножке, свободной пересадки фасции. Недостатками способов, кроме вышеперечисленных, являются техническая сложность и травматичность, их использование сопряжено с образованием обширных дефектов зоны-донора, пластическое восстановление которых становится новой проблемой.

Способ формирования левой грудобрюшной преграды по М.И.Давыдову путем использования аутопластических материалов. Мобилизуют левую долю печени и селезенку, после чего смещают левую долю печени влево и фиксируют ее за остатки треугольной связки к надкостнице VIII или IX ребер, частично остаточный дефект закрывают селезенкой, фиксируя ее за диафрагмально-селезеночную связку к вентральным отделам тех же ребер. Оставшийся дефект в переднем фрагменте преграды закрывают с помощью мобилизованного большого сальника, фиксируя его редкими швами к костальной плевре [4].

Закрытие дефекта диафрагмы внутренними органами у лиц трудоспособного возраста по нашему мнению не целесообразно, поскольку в отдаленный период неизбежно наступит нарушение их функций, кроме того, такая методика создания грудобрюшной преграды сочетает следующие недостатки: она ригидная, не обладает механической прочностью, в щели между органами при повышении внутрибрюшного давления возможно пролабирование внутренних органов, как в раннем послеоперационном, так и в отдаленном периодах.

Способ пластики дефекта диафрагмы мышечным лоскутом из широчайшей мышцы спины [1], недостатком способа является топографоанатомически неверное выкраивание лоскута в направлении снизу вверх и отсечение последнего от грудоспинного сосудисто-нервного пучка, развитие дистрофических процессов в таком лоскуте неизбежно, кроме того, он мало устойчив к инфекции в раннем послеоперационном периоде.

Прототипом изобретения, как наиболее близкий по совокупности признаков к заявляемому способу, выбран способ лечения диафрагмальных грыж путем выкраивания мышечного лоскута из поперечной мышцы живота на широкой мышечной ножке и вшивания его в дефект диафрагмы через левостороннюю парамедиальную лаларотомиию [1].

Способ лечения диафрагмальных грыж в заявленной авторами модификации имеет следующие недостатки:

1. При выкраивании лоскута не учитывается его ангиоархитектоника, ветви от межреберных артерий неизбежно пересекаются, а верхний надчревный сосудистый пучок перегибается при аппликации лоскута на диафрагму под острым углом.

2. Технически сложно фиксировать лоскут к нижней поверхности диафрагмы, так как здесь к ней прилежат или крепятся за счет связок органы брюшной полости, кроме того, размеры и толщина таких лоскутов не позволяют закрывать большие дефекты диафрагмы.

3. Способ не предусматривает восстановления целостности фасциального футляра мышечной части лоскута из наружной косой мышцы живота. Известно [5], что повреждение фасциального футляра мышцы приводит к падению внутритканевого давления и нарушению функции гемомикроциркуляторного русла. Это в свою очередь приводит к гипоксии трансплантата, его жировой дистрофии, рецидиву заболевания.

Задачей заявляемого изобретения является предупреждение послеоперационных осложнений и повышение надежности зоны пластики дефекта диафрагмы.

Поставленная задача достигается тем, что фасциально-мышечно-апоневротический трансплантат выкраивают на основе наружной косой мышцы живота, далее дополнительно производят выделение проксимального отдела мышцы с оставлением интактным сосудисто-нервного пучка, отсекают его от надкостницы ребер, восстанавливают целостность фасциального футляра мышечной части трансплантата, а затем фасциально-мышечно-апоневротический трансплантат на мобильной сосудисто-нервной ножке разворачивают под углом 70°-80° и осуществляют послойную фиксацию.

Способ осуществляют следующим образом. Дугообразный разрез кожи начинают от задней подмышечной линии на уровне VII межреберья и ведут к парастернальной линии. Края раны в пределах собственной фасции широко препарируют, при этом обнажают мышцы передней брюшной стенки. Для обеспечения доступа к диафрагме вскрывают грудную полость в VII-VIII межреберье, осуществляют ревизию соответствующей плевральной полости и купола диафрагмы. Органы вправляют в брюшную полость. Из наружной косой мышцы живота выкраивают фасциально-мышечно-апоневротический лоскут на мобильной сосудисто-нервной ножке. До перехода апоневроза наружной косой мышцы живота на переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота под апоневроз вводят желобаватый зонд, над которым он рассекается, наружную косую мышцу живота последовательно отслаивают в направлении реберной дуги, лоскут мобилизуют проведением двух косых разрезов вдоль волокон мышцы (фиг.1). Отдельными узловыми швами восстанавливают фасциальный футляр мышечной части трансплантата. Лоскут ротируют под углом 70-80°, укладывают внутренней поверхностью на дефект диафрагмы. Для предотвращения сдавления фасциально-мышечного-апоневротического лоскута частично резецируют верхний край VIII ребра. По периферии лоскут фиксируют отдельными узловыми швами к краям дефекта (фиг.2). Рана послойно ушивается, плевральная полость и зона-донор дренируются.

Способ опробован на 8 больных в отделении торакальной хирургии кафедры хирургических болезней №4 Ростовского государственного медицинского университета.

Пример конкретного выполнения способа.

Больной П., 35 лет, история болезни №15410, поступил в отделение торакальной хирургии РостГМУ 06.10.00, с жалобами на одышку, запоры, боли в левой половине грудной клетки, слабость, головные боли. Из истории жизни и настоящего заболевания известно, что в сентябре 1998 г. попал в автомобильную катастрофу, получил тяжелые ушибы внутренних органов и грудной клетки, лечился в ЦРБ по месту жительства.

При рентгенографии грудной клетки отмечено, что сердце смещено вправо, на уровне IV межреберья слева выявляется округлой формы газовый пузырь. Контрастное исследование выявило, что в левую плевральную полости пролабировали желудок и селезеночный изгиб ободочной кишки. На основании клинических и рентгенологических данных установлена левосторонняя посттравматическая диафрагмальная грыжа.

После предоперационной подготовки в течение 7 дней 13.10.00 произведена операция под эндотрахеальным наркозом искусственной вентиляцией легких. В положении больного на правом боку с отведенной верхней конечностью выполнен дугообразный разрез кожи от левой задней подмышечной линии на уровне VII межреберья долевой парастернальной линии. Края раны в пределах собственной фасции широко отсепарованы, при этом обнажены мышцы передней брюшной стенки. Торакотомия в VII межреберье. При ревизии левой плевральной полости подтвержден диагноз: дефект в диафрагме составил 10×12 см, в левую плевральную полость смещены участок тела желудка, левый изгиб ободочной кишки и верхний полюс селезенки. Органы вправлены в брюшную полость, грубые рубцы по краю дефекта иссечены, дефект укрыт малой влажной пеленкой. До перехода апоневроза наружной косой мышцы живота на переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота под апоневроз введен желобаватый зонд, над которым он рассечен, наружная косая мышца живота последовательно отслоена в направлении реберной дуги, лоскут мобилизован двумя косыми разрезами вдоль волокон мышцы и оставлен на мобильной сосудисто-нервной ножке. Отдельными узловыми швами восстановлен фасциальный футляр мышечной части трансплантата. При этом линейные размеры лоскута составили: общая длина 20 см, ширина 12,5, толщина 0,7 см. Частично резецирован верхний край VIII ребра. Лоскут ротирован на 75° и уложен внутренней поверхностью на дефект диафрагмы. По периферии лоскут фиксирован отдельными узловыми швами. Рана послойно ушита, плевральная полость и зона-донор дренированы.

Послеоперационное течение гладкое, осложнений не было. Дренаж из подкожной клетчатки удален на вторые сутки, из плевральной полости на третьи. 3.11.00 больной выписан в удовлетворительном состоянии.

Контрольное обследование через 6, 12 месяцев, 2 года. Жалоб не предъявляет. Боли исчезли. Стул ежедневный оформленный. При контрольной рентгенографии левый купол диафрагмы на уровне V ребра.

Применение предлагаемого способа по сравнению с прототипом полностью устраняет возможность атрофии фасциально-мышечно-апоневротического трансплантата на основе наружной косой мышцы живота и рецидив заболевания. Выкроенный трансплантат на питающей ножке сохраняет свою морфологическую структуру, создает благоприятные условия для васкуляризации и приживления в зоне дефекта диафрагмы всех его составляющих частей. Фасциально-мышечно-апоневротический трансплантат на основе наружной косой мышцы живота обладает большой мобильностью. Полностью исключается сдавление в перегиб его питающей ножки. Это достигается путем отсечения медиального отдела мышечно-апоневротической части лоскута от места его перехода в фасциальный футляр прямой мышцы живота, а также мобилизации всей сосудисто-нервной ножки по ее длине от магистрального сосудисто-нервного пучка до "ворот" мышцы. Восстановление целостности фасциального футляра мышечной части лоскута на основе наружной косой мышцы живота повышает устойчивость трансплантата к инфекции, позволяет нормализовать внутритканевое давление и функционирование всех компонентов гемомикроциркуляции. Резко увеличивается диапазон перемещения трансплантата на мобилизованной сосудисто-нервной ножке в любой отдел диафрагмы. Лоскуты, выкроенные из наружной косой мышцы живота, всегда имеют размеры, достаточные для их аппликации в зону дефекта диафрагмы и закрытия последнего. Длина мышечной части лоскута составляет 10,3-17,6 (14,1±1,2) см, длина всего фасциально-мышечно-апоневротического лоскута - 15,3-25,2 (19,3±2,2) см, ширина лоскута у основания - 7,2-13,3 (9,7±1,2) см, ширина лоскута у вершины - 6,4-13,1 (8,7±1,1) см, толщина мышечной части лоскута составляет 0,5-0,9 (0,7±0,2) см, толщина апоневротической части - 0,1-0,4 (0,3±0,1) см. При пластике дефекта диафрагмы полностью восстанавливается анатомическая послойность строения области за счет сложного трансплантата.

Литература

1. Литтман И., Оперативная хирургия. “Akademiai kiado”, Будапешт, 1982. – 1175 с.

2. Матяшин И.М., Глузман А.М., Справочник хирургических операций. “Здоров'я”, Киев, 1979. - 312 с.

3. Коваленко П.П., Клиническая трансплантология. “Ростовское книжное издательство”, Ростов-на-Дону, 1975. - 367 с.

4. Патент РФ №2063707 С1

5. Татьянченко В.К., Воробьев Г.И., Мышечная пластика в хирургии недостаточности сфинктера прямой кишки. “Панда”, Москва, 1992 - 134 с.

Способ лечения грыж диафрагмы, включающий выкраивание мышечного трансплантата и перемещение его в область дефекта, отличающийся тем, что фасциально-мышечно-апоневротический трансплантат на мобильной сосудисто-нервной ножке выкраивают из наружной косой мышцы живота, которую последовательно отслаивают в направлении реберной дуги и отсекают от надкостницы ребер, трансплантат мобилизуют проведением двух косых разрезов вдоль волокон мышцы; швами восстанавливают фасциальный футляр мышечной части трансплантата, ротируют его под углом 70-80° и укладывают внутренней поверхностью на дефект диафрагмы.