Способ профилактики гиперфункции арефлюксной кардии

Изобретение относится к области медицины, а именно к абдоминальной хирургии, и может быть использовано для хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Формируют фундопликационную манжетку. Подшивают к левой стенке мобилизованного абдоминального отдела пищевода мобилизованное дно желудка. Погружают пищевод в складку между передней и задней стенками желудка путем их сшивания от угла желудка с переходом на дно желудка, Захватывают при этом в шов между передней и задней стенками желудка малую кривизну желудка до эзофагокардиального перехода. Продолжают далее формировать фундопликационную манжетку без захватывания в шов зоны эзофагокардиального перехода и правой стенки мобилизованного отдела пищевода. Способ позволяет уменьшить вероятность развития гиперфункции кардии, “gas bloat”-синдрома, устранить возможность сдавления пищевода в финдопликационной манжетке, улучшить функциональных результатов выполнения селективной проксимальной ваготомии. 3 ил.

 

Изобретение относится к медицине, в частности абдоминальной хирургии, и используется при хирургическом лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ДПК).

Селективная проксимальная ваготомия (СПВ) является одним из способов снижения кислотопродуцирующей функции желудка в хирургическом лечении осложненной язвенной болезни ДПК. Заключительным этапом выполнения СПВ является формирование арефлюксной кардии вокруг мобилизованного на 6-7 см абдоминального отдела пищевода путем создания фундопликационной манжетки.

Существует способ формирования арефлюксной кардии вокруг мобилизованного при выполнении СПВ на 6-7 см абдоминального отдела пищевода, заключающийся в том, что малую кривизну желудка последовательно перитонизируют отдельными узловыми швами, начиная от угла желудка и далее непосредственно на дно желудка. Вкол и выкол иглы делают на обеих стенках желудка строго симметрично, но постепенно отступая в стороны от линии малой кривизны и переходя на дно желудка. При этом пищевод погружается в складку между стенками желудка, которые формируют симметричную фундопликационую манжетку, окутывающую пищевод на 360 градусов. В швы, формирующие манжетку, обязательно захватывают мышечный слой пищевода. Манжетка должна полностью закрыть участок пищевода с циркулярной миотомией и выше ее на 2,0-2,5 см. Фундопликационную манжетку накладывают на толстом желудочном зонде длиной не более 4,0-4,5 см. Обязательно подшивают верхушку манжетки спереди и сзади к пищеводу для предупреждения ее соскальзывания (А.Ф.Черноусов, А.Л.Шестаков. Селективная проксимальная ваготомия. – Москва: ИздАТ, 2001, С.94).

Недостатками этого способа является возможность соскальзывания фундопликационной манжетки с пищевода за счет недостаточной фиксации дна желудка; отсутствует возможность контроля ротационного смещения манжетки по оси пищевода; затрудняется фиксация дна желудка к пищеводу, так как фиксация возможна только в самой верхней точке, что ослабляет арефлюксные свойства манжетки.

Существует также способ формирования арефлюксной кардии вокруг мобилизованного при выполнении СПВ на 6-7 см абдоминального отдела пищевода, при котором мобилизованное дно желудка подшивают к левой стенке мобилизованной абдоминальной части пищевода, формируют фиксирующие желудок связки путем фиксации стенок желудка к диафрагме, а затем создают фундопликационную манжетку вокруг пищевода погружением пищевода в складку между передней и задней стенками желудка при перитонизации малой кривизны желудка отдельными узловыми швами в направлении от дна желудка к его углу. При этом с целью предупреждения соскальзывания фундопликационной манжетки в швы между передней и задней стенками дна желудка при ее формировании обязательно захватывают правую стенку мобилизованного абдоминального отдела пищевода. С целью профилактики гиперфункции кардии фундопликационную манжетку также накладывают на толстом желудочном зонде (В.И.Оноприев. Этюды функциональной хирургии язвенной болезни. - Краснодар, 1995, С.232-237).

Этот способ также имеет недостатки, которые заключаются в том, что при такой последовательности формирования манжетки затруднительно равномерно распределить швы по окружности манжетки, чтобы обеспечить ее симметричность; формирование манжетки сразу начинается с наложения швов на самые удаленные друг от друга точки передней и задней стенок желудка; особенно затруднительно наложение швов на уже фиксированную заднюю стенку желудка.

Одним из существенных недостатков указанных способов формирования фундопликационой манжетки является вероятность возникновения гиперфункции кардии или "gas bloat"-синдрома, который встречается у 6,3% больных после эзофагофундопликации. Данный синдром характеризуется возникновением за грудиной и в подложечной области болей во время еды и чувством давления, болевыми ощущениями в подложечной области после еды, а рентгенологически у пациентов наблюдается увеличение газового пузыря желудка, который нередко сдавливает отрезок пищевода, укутанный манжеткой. Причиной "gas-bloat"-синдрома считают деформацию фундопликационной манжетки различными вариантами фундопексии со сдавлением в ней мобилизованной части пищевода.

Развитие гиперфункции сформированной арефлюксной кардии и “gas bloaf”-синдрома при указанных способах связано с формированием циркулярной фундопликационной мышечной манжетки из дна и стенок желудка с подшиванием к ним противоположных правой и левой стенок мобилизованной абдоминальной части пищевода. Захватывание в швы с дном и стенками желудка противоположных стенок мобилизованной абдоминальной части пищевода приводит к ее плотному укутыванию стенками желудка и ограничивает ее адекватное расширение при прохождении пищи в сравнении с вышележащими свободными отделами пищевода, что приводит к гиперфункции фундопликационой манжетки, препятствующей, с одной стороны, прохождению пищи по пищеводу в области фундопликационной манжетки, а с другой стороны, - периодическому опорожнению газового пузыря желудка с формированием "gas blоаt"-синдрома. При этом введение толстого зонда в пищевод снижает вероятность сужения пищевода в области наложения фундопликационной манжетки, однако не отражает реальные условия прохождения пищи по пищеводу, при которых расширение пищевода превышает диаметр введенного зонда с ограничением проходимости пищевода плотно прилегающими стенками желудка между его боковыми швами.

Наиболее близким аналогом-прототипом является способ формирования арефлюксной кардии, при котором после мобилизации абдоминального отдела пищевода производят подшивание дна желудка к пищеводу 3-4 швами, а затем формируют симметричную фундопликационную манжетку путем сшивания передней и задней стенок желудка на одинаковом расстоянии от малой кривизны по направлению от угла желудка к пищеводу. Восстановление связочного аппарата желудка производят путем фиксации симметричной фундопликационой манжетки в местах ее прилегания к диафрагме (Патент РФ №2192171).

Однако указанный способ также не предотвращает возможности развития гиперфункции сформированной арефлюксной кардии, "gas bloat"-синдрома, что связано с формированием циркулярной фундопликационной мышечной манжетки из дна и стенок желудка с подшиванием к ним противоположных правой и левой стенок мобилизованной абдоминальной части пищевода и созданием дозированного сдавления абдоминального отдела пищевода. Захватывание в швы с дном и стенками желудка противоположных стенок мобилизованной абдоминальной части пищевода также приводит к ее плотному укутыванию стенками желудка и ограничивает ее адекватное расширение при прохождении пищи в сравнении с вышележащими свободными отделами пищевода, что приводит к гиперфункции фундопликационой манжетки, препятствующей прохождению пищи по пищеводу в области фундопликационной манжетки и периодическому опорожнению газового пузыря желудка с формированием "gas blоаt"-синдрома. При этом предварительное введение толстого зонда в пищевод снижает вероятность сужения пищевода в области наложения фундопликационной манжетки, однако не гарантирует возможности развития гиперфункции арефлюксной кардии, поскольку реальное расширение пищевода при прохождении по нему пищи превышает диаметр введенного зонда с ограничением проходимости пищевода плотно прилегающими стенками желудка между его боковыми швами.

Задача изобретения - профилактика гиперфункции арефлюксной кардии путем создания свободной фундопликационной манжетки.

Задача осуществляется следующим образом.

После выполнения СПВ к левой стенке мобилизованного на 6-7 см абдоминального отдела пищевода подшивают мобилизованное дно желудка. Затем создают свободную симметричную фундопликационную манжетку вокруг пищевода, окутывающую его на 360 градусов, путем погружения пищевода в складку между передней и задней стенками желудка при перитонизации малой кривизны желудка отдельными узловыми швами от угла желудка с переходом на его дно. При этом в шов между передней и задней стенками желудка захватывают только малую кривизну желудка до эзофагокардиального перехода, а далее продолжают формировать фундопликационную манжетку без захватывания в шов как зоны эзофагокардиального перехода, так и правой стенки мобилизованного абдоминального отдела пищевода, свободно сшивая стенки желудка без сдавления пищевода. Восстанавливают связочный аппарат желудка путем фиксации фундопликационной манжетки в местах ее прилегания к диафрагме.

Сшивание передней и задней стенок желудка при формировании фундопликационной манжетки без захватывания в шов зоны эзофагокардиального перехода и правой стенки мобилизованной части пищевода позволяет накладывать в этой области свободную фундопликационную манжетку, в связи с чем пищевод может дополнительно расширяться при прохождении по нему пищи без сдавления стенками желудка, образующими эту манжетку.

Профилактика соскальзывания фундопликационной манжетки и телескопической дезинвагинации пищевода из фундопликационной манжетки наряду с наложением швов между левой стенкой мобилизованного абдоминального отдела пищевода и дном желудка обеспечивается за счет формирования связочного аппарата желудка между его задней стенкой и ножками диафрагмы.

Преимущества предлагаемого способа:

- устранение возможности сдавления пищевода в фундопликационной манжетке за счет отказа от захватывания в шов зоны эзофагокардиального перехода и правой стенки мобилизованного абдоминального отдела пищевода и соответственно более свободного наложения фундопликационной манжетки вокруг пищевода;

- уменьшение вероятности развития гиперфункции кардии, "gas bloat"-синдрома за счет отсутствия сдавления пищевода в фундопликационной манжетке;

- уменьшение травматичности операции в связи с уменьшением количества швов на пищеводе;

- улучшение функциональных результатов выполнения селективной проксимальной ваготомии;

- уменьшение количества осложнений после СПВ, сокращение сроков лечения больных.

Пример 1.

Больной Ш. 45 лет находился на лечении в хирургическом отделении по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной пенетрацией и субкомпенсированным стенозом. В плановом порядке выполнена сегментарная радикальная дуоденопластика по В.И.Оноприеву и селективная проксимальная ваготомия по патенту РФ №2192171. В послеоперационном периоде при употреблении плотной пищи отмечал умеренные боли за грудиной и чувство давления в подложечной области, которое уменьшалось после отрыжки воздухом. При контрольной ФГДС - кардия сомкнута, проходима для эндоскопа. При проведении рентгеноскопии желудка выявлено равномерное сужение нижней трети пищевода в области фундопликационной манжетки с задержкой прохождения бариевой взвеси по пищеводу с парциальным ее поступлением в желудок, а также увеличение газового пузыря желудка со сдавливлением отрезка пищевода, укутанного манжеткой (фиг.1). При осмотре через 4 месяца и 1 год отмечает уменьшение болей и проявлений "gas bloat"-синдрома.

Пример 2.

Больная С. 32 лет поступила в хирургическое отделение для выполнения планового оперативного вмешательства по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной субкомпенсированным стенозом и пенетрацией в области задней стенки ДПК. Произведена радикальная сегментарная дуоденопластика по В.И.Оноприеву и селективная проксимальная ваготомия. Арефлюксная кардия сформирована по предложенному нами способу.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Жалоб не предъявляла. На контрольной ФГДС - кардия сомкнута, свободно проходима для эндоскопа. При проведении рентгеноскопии пищевода и желудка моторно-эвакуаторных нарушений, деформации желудка не выявлено (фиг.2). По данным суточного рН-мониторинга желудочно-пищеводных рефлюксов не отмечено. При наблюдении в течение года жалоб не предъявляет.

Пример 3.

Больной К. 49 лет поступил в хирургическое отделение в связи с перфоративной язвой ДПК. Произведена радикальная мостовидная дуоденопластика по В.И.Оноприеву и селективная проксимальная ваготомия. Арефлюксная кардия сформирована по предложенному нами способу.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Жалоб не предъявлял. Отмечал исчезновение изжоги. Явлений дисфагии, "gas bloat"-синдрома нет. Послеоперационный период протекал без осложнений, выписан из стационара на 12-е сутки в удовлетворительном состоянии. На контрольной ФГДС - кардия сомкнута, свободно проходима для эндоскопа. При проведении рентгеноскопии пищевода и желудка моторно-эвакуаторных нарушений, деформации желудка не выявлено (фиг.3). По данным суточного рН-мониторинга желудочно-пищеводных рефлюксов не отмечено. При наблюдении в течение 2 лет жалоб не предъявляет.

Способ профилактики гиперфункции арефлюксной кардии, включающий формирование фундопликационной манжетки, подшивание к левой стенке мобилизованного абдоминального отдела пищевода мобилизованного дна желудка, погружение пищевода в складку между передней и задней стенками желудка путем их сшивания от угла желудка с переходом на дно желудка, отличающийся тем, что в шов между передней и задней стенками желудка захватывают малую кривизну желудка до эзофагокардиального перехода, далее продолжают формировать фундопликационную манжетку без захватывания в шов зоны эзофагокардиального перехода и правой стенки мобилизованного абдоминального отдела пищевода.