Способ хирургического лечения гипертрофической необструктивной кардиомиопатии

Изобретение относится к медицине, кардиологии. У больных с гипертрофической необструктивной кардиомиопатией иссекают зону максимальной гипертрофии. Иссечение выполняют соответственно уровню максимального выпячивания межжелудочковой перегородки (МЖП) в полость левого желудочка из полости правого желудочка. Иссекают атипичные трабекулы между МЖП и передней стенкой правого желудочка. Проводят чреспищеводную интраоперационную эхокардиографию. Оценивают размеры полостей правого и левого желудочков, толщину МЖП и диастолическую функцию желудочков сердца. Закрывают разрез стенки правого желудочка в конусной части непрерывным атравматическим швом. Способ позволяет увеличить размер полости левого желудочка.

 

Изобретение относится к медицине, в частности к кардиохирургии. До настоящего времени у пациентов с необструктивной формой гипертрофической кардиомиопатии, рефракторной к лекарственной терапии, единственным методом лечения являлась трансплантация сердца (B.Maron, Lancet 1997; Vol 350, р.127-33). Оригинальная методика кардиотрансплантации была впервые описана N.Shumway и R.Lower (Surg. Forum 1960; vol.11 p.18) в 1960 г.

Операция пришивания донорского сердца выполняется в следующей последовательности: пришивают левое предсердие, межпредсердную перегородку, правое предсердие, легочную артерию и аорту. После имплантации донорского сердца тщательно проводят профилактику воздушной эмболии.

Недостатками трансплантации сердца являются: крайне высокая травматичность операции, сложности в подборе донорских сердец, необходимость длительного применения иммунодепрессантов, нередко возникающие реакции отторжения. Учитывая, что средняя продолжительность жизни после операции трансплантации тоже невелика, показания к трансплантации сердца у лиц молодого возраста с необструктивными кардиомиопатиями являются весьма сомнительными.

Задачей настоящего изобретения является создание способа адекватной хирургической коррекции необструктивной формы гипертрофической кардиомиопатии, которую до сих пор считали неоперабельной. Предлагаемый нами способ хирургической коррекции гипертрофической необструктивной кардиомиопатии является альтернативным пересадке сердца и обеспечивает адекватное увеличение размеров полостей правого и левого желудочков сердца, уменьшение размеров и объема гипертрофии межжелудочковой перегородки (МЖП), улучшение показателей диастолической функции левого и правого желудочков, а также существенное снижение травматичности операции за счет отказа от пересадки сердца у этой категории пациентов, с одной стороны, и избежание травматического повреждения левой стороны межжелудочковой перегородки, проводящей системы сердца и передних перегородочных артериальных ветвей, с другой стороны.

Способ осуществляют следующим образом.

Доступ к сердцу осуществляют посредством срединной стернотомии. Аорту и полые вены канюлируют по стандартной методике. В условиях гипотермического ИК и кардиоплегии вскрывают конусный отдел правого желудочка продольным разрезом длиной 21-25 мм. После его ревизии рассекают и иссекают атипичные трабекулы, переходящие с межжелудочковой перегородки на переднюю стенку правого желудочка.

Иссечение гипертрофированного участка преимущественно в зоне асимметрии межжелудочковой перегородки (МЖП), уменьшающего объем полости правого желудочка и своим выпячиванием в полость левого желудочка суживающего его, осуществляют, начиная кпереди от мышцы Lancisi в случаях локализации зоны гипертрофии на уровне верхней трети МЖП и кпереди от модераторного пучка при локализации зоны гипертрофии на уровне средней трети МЖП и заканчивают иссечение в месте перехода МЖП в переднюю стенку правого желудочка. Иссечение указанной зоны максимальной гипертрофии МЖП выполняют на правой стороне перегородки в направлении справа-налево и соответственно уровню максимального выпячивания МЖП в полость левого желудочка без проникновения в полость левого желудочка. Соразмерность и ориентированность иссечения гипертрофированного участка правой стороны МЖП соответственно зоне максимального выпячивания перегородки в полость левого желудочка определяют посредством взаимного проецирования анатомических ориентиров зоны максимальной гипертрофии, пальпируемой на правой стороне МЖП, и соответствующего выпячивания МЖП в полюсть левого желудочка, уменьшающего объем его полости и в сопоставлении их с ЭХОкардиографическими и магнитно-резонансными изображениями полостей левого и правого желудочков.

Отмеченное иссечение зоны гипертрофии межжелудочковой перегородки осуществляют под прямым контролем зрения. Достаточность и глубину иссечения определяют пальпаторно по расслаблению МЖП в зоне иссечения гипертрофии и в сравнении с данными интраоперационного ЭХОкардиографического исследования.

Увеличение полости правого желудочка происходит в результате иссечения гипертрофированного участка правой стороны МЖП, а также иссечения атипичных трабекул между МЖП и передней стенкой правого желудочка. Вследствие разницы давления в полостях левого и правого желудочков происходит сглаживание рельефа асимметричной гипертрофии левой стороны, истонченной в результате указанного иссечения межжелудочковой перегородки, и восстановление естественной конфигурации полости левого желудочка, что приводит к увеличению размеров полости левого желудочка.

Закрытие рассеченной стенки конусного отдела правого желудочка осуществляют посредством непрерывного обвивного шва.

Предлагаемый способ впервые позволяет осуществить хирургическую коррекцию у пациентов с гипертрофической необструктивной кардиомиопатией, которые ранее относились к категории неоперабельных, существенно снизить травматичность операции и расширить показания к ней. Предлагаемый способ позволяет устранить анатомический субстрат в зоне локализации максимальной гипертрофии как в правом, так и в левом желудочке, адекватно увеличить размеры полостей обоих желудочков сердца и достигнуть существенного увеличения показателей диастолической функции левого и правого желудочков сердца, что невозможно достигнуть при помощи других способов. Этот способ обеспечивает адекватную резекцию гипертрофированной мышечной ткани под прямым контролем зрения как в верхней, так и в средней трети межжелудочковой перегородки и в необходимом для этого заболевания объеме. Способ позволяет избежать операции трансплантации сердца в случаях выраженной и экстремальной гипертрофии и выраженной диастолической дисфункции. Также способ позволяет избежать травматического повреждения эндомиокарда левой стороны МЖП, которая вносит существенный вклад в насосную функцию миокарда левого желудочка, а также повреждения проводящей системы сердца и передних перегородочных артериальных ветвей.

Пример

Пациент Р., 16 лет, поступил с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке, утомляемость, боли в области сердца, головокружения. При ЭхоКГ исследовании толщина МЖП составила 33 мм. Было отмечено существенное уменьшение размеров полостей правого и левого желудочков, признаки выраженной диастолической дисфункции. При рентгенологическом исследовании отмечены признаки венозного застоя в легких. Пациенту был поставлен диагноз: Гипертрофическая необструктивная кардиомиопатия, диастолическая дисфункция левого и правого желудочков.

В июле 2002 г. пациент был прооперирован при помощи разработанного способа. Доступ к сердцу осуществлен посредством срединной стернотомии. После вскрытия перикарда отмечена выраженная гипертрофия обоих желудочков. По стандартной методике подключен АИК, выполнена фармакохолодовая кардиоплегия. Правый желудочек вскрыт продольным разрезом длиной 23 мм в конусном отделе. При ревизии полости правого желудочка отмечено значительное уменьшение его размеров. Выполнено рассечение и иссечение атипичных мышечных трабекул, переходящих с межжелудочковой перегородки на переднюю стенку правого желудочка. При ревизии полости правого желудочка отпределена выраженная асимметричная гипертрофия МЖП на уровне ее средней трети, существенно уменьшающая объем полости правого желудочка. На уровне средней трети МЖП кпереди от модераторного пучка произведено иссечение массивного участка гипертрофированной мышечной ткани, вследствие чего достигнуто увеличение размеров полости правого желудочка. Иссечение гипертрофированного участка правой стороны МЖП производилось соответственно зоне максимального выпячивания перегородки в полость левого желудочка. Отмеченное иссечение зоны гипертрофии межжелудочковой перегородки осуществлялось под прямым контролем зрения. В результате иссечения достигнуто расслабление МЖП в зоне локализации гипертрофии. Закрытие рассеченной стенки конусной части правого желудочка осуществлено непрерывным обвивным швом. После восстановления сердечной деятельности по данным чреспищеводного ЭХОкардиографического исследования отмечено существенное уменьшение толщины МЖП с 31 до 16 мм и увеличение объемов полостей правого и левого желудочков. Послеоперационный период протекал без осложнений. Ритм синусовый. Жалобы на одышку, головокружение, боль в области сердца исчезли в первые 7 дней после операции. При обследовании через 8 месяцев после операции жалоб пациент не предъявляет, существенно повысилась толерантность к физическим нагрузкам (езда на велосипеде до 20 км). При ЭХОкардиографическом исследовании отмечены уменьшение толщины МЖП до 15 мм, уменьшение размеров левого предсердия до 30 мм, нормализация объемов полостей желудочков сердца. По данным Допплер-ЭХОКГ исследования трансмитрального потока определено увеличение показателя соотношения Е/А с 0,7 до 1,72 после хирургической коррекции. Признаки венозного застоя в легких отсутствуют.

Таким образом, после хирургической коррекции гипертрофической необструктивной кардиомиопатии достигнуты существенное улучшение клинического состояния пациента Р., нормализация толщины МЖП и размеров полостей обоих желудочков, показателей систолической и диастолической функции желудочков сердца, существенно возросли физическая активность и переносимость физических нагрузок.

Способ хирургического лечения гипертрофической необструктивной кардиомиопатии, отличающийся тем, что иссечение зоны максимальной гипертрофии выполняют соответственно уровню максимального выпячивания межжелудочковой перегородки (МЖП) в полость левого желудочка из полости правого желудочка, далее иссекают правую сторону МЖП непосредственно кпереди от мышцы Lancisi при наибольшей гипертрофии на уровне верхней трети МЖП и кпереди от начала модераторного пучка при срединной максимальной гипертрофии перегородки, с окончанием иссечения у места перехода межжелудочковой перегородки в переднюю стенку правого желудочка без проникновения в полость левого желудочка, иссекают атипичные трабекулы между МЖП и передней стенкой правого желудочка, оценивают размеры полостей правого и левого желудочков, толщину МЖП и диастолическую функцию желудочков сердца под контролем чреспищеводной интраоперационной эхокардиографии, после чего закрывают разрез стенки правого желудочка в конусной части непрерывным атравматическим швом.