Способ хирургического лечения лейомиом задней стенки антрального отдела желудка

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применимо для лечения лейомиом задней стенки антрального отдела желудка. Осуществляют доступ к лейомиоме, при этом сохраняют непрерывность передней и задней стенок. Мобилизуют заднюю стенку антрального отдела желудка через желудочно-ободочную связку. Препарируют послойно заднюю стенку антрального отдела. Иссекают лейомиому, при этом иссекают только макроскопически измененные ткани. Восстанавливают целостность стенки. Способ позволяет сохранить интрамуральные сосудистые и нервные связи антрального отдела желудка, улучшить непосредственные и отдаленные функциональные результаты. 22 ил.

 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении лейомиом задней стенки антрального отдела желудка.

Органосохранящие хирургические вмешательства при лейомиомах, вблизи важнейших анатомических структур, в частности привратника и гусиной лапки нерва Латерже, составляют один из самых трудных разделов абдоминальной хирургии, что обусловлено анатомической сложностью этой зоны.

В качестве аналога взят “Способ хирургического и эндоскопического лечения доброкачественных подслизистых опухолей пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки” В.Н. Сотников, А.В. Сотников, Т.К. Дубинина, Е.И. Никишина, Хирургия им. Н.И. Пирогова №8, 1998 г., с.7, хирургическое лечение которого предусматривает энуклеацию или резекцию желудка в различных модификациях, что определяется размерами новообразования.

Недостатки способа

1. Высокий риск рецидива опухоли.

2. Удаляют весь антральный отдел, обладающий важной трофической функцией для слизистой желудка, что нарушает желудочное пищеварение,

3. Пересекают большинство ветвей дистальной “гусиной лапки” нерва Латерже, тем самым нарушают полноценный жомно-клапанный механизм привратника.

За прототип предлагаемого способа принят способ хирургического лечения доброкачественных неэпителиальных опухолей, в частности лейомиом желудка, методом энуклеации, описанный в статье “Клиника, диагностика и лечение доброкачественных неэпителиальных опухолей желудка” В.А. Кубышкин, Г.Г. Кармазановский, И.П. Колганова, К.Д. Будаев, С.А. Дубинин. Хирургия им. Н.И. Пирогова, 1999 г., №2, с.4.

Способ включает обеспечение доступа к лейомиоме, удаление опухоли и восстановление целостности стенки.

Недостатки способа

1. Отсутствие гарантии радикального удаления опухоли.

2. Возможность кровотечения из ее ножки.

3. Прерывание интрамуральных сосудистых и нервных связей, с последующим нарушением моторно-эвакуаторной функции желудка.

Задачи изобретения

1. Сохранение интрамуральных сосудистых и нервных связей антрального отдела желудка.

2. Обеспечение оптимального доступа к пораженному участку.

3. Улучшение функциональных результатов хирургического лечения при лейомиомах задней стенки антрального отдела желудка.

Технической сущностью изобретения является то, что мобилизацию задней стенки антрального отдела желудка осуществляют через желудочно-ободочную связку, последовательно препарируют послойно заднюю стенку антрального отдела, иссекают лейомиому с условием сохранения неповрежденных анатомических структур и непрерывности передней и боковых стенок.

Способ осуществляют следующим образом

Доступ выполняют в объеме верхнесрединной лапаротомии. Коррекцию раневой аппертуры осуществляют установкой ранорасширителя типа Сигала-Кабанова.

В желудочно-толстокишечной связке, у края поперечно-ободочной кишки, в бессосудистой зоне, путем отделения правой половины большого сальника от сальниковой тении, с сохранением иннервации и кровоснабжения сальника и желудка, на протяжении 12-15 см вскрывают сальниковую сумку. При этом поперечно-ободочная кишка и печеночный угол кишки низводятся вниз, а большой сальник с большой кривизной желудка отводятся вверх. После этого становятся возможными манипуляции на задней стенке антрального отдела желудка.

Проводят интраоперационное исследование. Уточняют размеры, локализацию, характер роста опухоли.

При локализации опухоли по задней стенке антрального отдела желудка, ближе к малой кривизне, в проекции одной из веточек заднего нерва Латерже способ хирургического лечения выполняют следующим образом. С целью сохранения веточки заднего нерва Латерже, находящегося в проекции рассположения опухоли, по нижнему краю последней, окаймляющим разрезом препарируют серозную оболочку. Обнажают верхний край опухоли. Под трансиллюминационным контролем объем удаления слизистой оболочки контролируют эндоскопически, по краю опухоли рассекают мышечный и подслизисто-слизистый слои. Иссечению подвергают только макроскопически измененные ткани по краю опухоли.

Опухоль удаляют с участком подлежащей, рубцово измененной слизистой оболочки, что обусловлено осложненным характером роста опухоли.

Критерием достаточного иссечения патологически измененных тканей являются полное расправление стенки, обнажение подслизистых слоев и обильное кровотечение из рассеченных тканей.

По краям желудочной раны накладывают серозно-подслизистые швы-держалки - два латеральных, по линии, поперечно оси антрального отдела желудка и по середине проксимального и дистального краев. Использование этого приема облегчает ориентирование при формировании швов. При этом подтягивание за латеральные держалки определяет направление швов.

Восстановление целостности задней стенки осуществляют поэтапно: первым рядом швом захватывают слизисто-подслизистый слой, вторым - сопоставляют края серозно-мышечного слоев.

Когда имеются явления интимного сращения опухоли и серозной оболочки предусмотрено удаление новообразования с пересечением и лигированием вовлеченных в основной процесс анатомических образований. Фиг.7, 8, 9, 10, 11.

При рассположении опухоли вблизи пилородуоденального перехода, без вовлечения пилорической мышцы и серозной оболочки, опухоль удаляют в пределах мышечного и слизисто-подслизистого слоев. В данном случае иссечение новообразования выполняют под мануальным контролем привратника, что обеспечивает гарантированную целостность пилородуоденального перехода. Фиг.12, 13, 14, 15 (1 - правая желудочно-сальниковая артерия, 2 - пилорическая мышца, 3 - задний нерв Латерже, 4 - лейомиома).

Пример 1.

Больной С., 32 лет, поступил в клинику по поводу новообразования антрального отдела желудка. После проведения уточняющих методов исследования - эндоскопического Фото 1 (1 - привратник, 2 - лейомиома, 3 - изъязвление), ультрасонографического Фото 2 (1 - привратник, 2 - лейомиома), рентгенологического Фото 3 (1 - привратник, 2 - лейомиома), в том числе гистологического, выставлен диагноз: лейомиома задней стенки антрального отдела желудка, экзофитная форма, осложненная изъязвлением.

Выполнено оперативное лечение.

Верхнесрединная лапаротомия с аппаратной коррекцией доступа ранорасширителями Сигаловской конструкции.

В желудочно-толстокишечной связке, у края поперечно-ободочной кишки, в бессосудистой зоне, путем отделения правой половины большого сальника от сальниковой тении, с сохранением иннервации и кровоснабжения сальника и желудка, на протяжении 12 см вскрывают сальниковую сумку. При этом поперечно-ободочная кишка и печеночный угол кишки низводятся вниз, а большой сальник с большой кривизной желудка отводятся вверх. После этого становятся возможными манипуляции на задней стенке антрального отдела желудка.

Интраоперационное исследование. При мануальном и визуальном исследовании по задней стенке антрального отдела желудка, на удалении 8 мм от малой кривизны, в проекции веточки заднего нерва Латерже определяется плотно-эластической консистенции образование, полусферической формы, имеющее гладкую поверхность, четкие контуры. незначительно возвышается над уровнем окружающей серозной оболочки. Серозная оболочка, покрывающая опухоль, умеренно подвижна по отношению к поверхности опухоли. Фиг.1 (1 - веточка “гусиной лапки”, 2 - привратник, 3 - задний нерв Латерже).

Выполнено ультрасонографическое исследование. Установлено, что опухоль исходит из мышечной оболочки задней стенки желудка, без вовлечения серозной оболочки.

Макроскопически опухоль четко отграничена, хотя гистологически истинная капсула не выявляется. “Ложная капсула” представлена окружающими слоями стенки органа, которые подвергаются сдавлению по мере роста новообразования и атрофии.

Под трансиллюминационным контролем, окаймляющим разрезом препарируют серозный слой с веточкой заднего нерва Латерже. Фиг.2. Образованный серозный лоскут с сохраненной веточкой нерва отводят вверх. Фиг.3. По нижнему краю опухоли рассекают мышечный и подслизисто-слизистый слои.

Опухоль удаляют с участком подлежащей, рубцово измененной слизистой оболочки, что обусловлено осложненным характером роста опухоли, т.е. изъязвлением. Фиг.4.

По краям желудочной раны накладывают серозно-подслизистые швы-держалки - два латеральных, по линии, поперечно оси антрального отдела желудка и по середине проксимального и дистального краев. Первым рядом швом захватывают слизисто-подслизистый слои, вторым - сопоставляют края серозного и мышечного слоев.

Пример 2

Больной К., 48 лет, поступил в клинику по поводу новообразования антрального отдела желудка, осложненного изъязвлением и кровотечением (анамнестически). После обследования, выставлен диагноз: лейомиома задней стенки антрального отдела желудка, экзофитная форма, осложненная изъязвлением и кровотечением (анамнестически). Постгеморрагическая анемия I степени.

В связи с возможностью рецидива кровотечения, в данном случае, исследования и последующее оперативное лечение выполнялись в экстренном порядке.

Выполнено оперативное лечение.

Верхнесрединная лапаротомия с аппаратной коррекцией доступа ранорасширителями Сигаловской конструкции.

В желудочно-толстокишечной связке, у края поперечно-ободочной кишки, в бессосудистой зоне, путем отделения правой половины большого сальника от сальниковой тении, с сохранением иннервации и кровоснабжения сальника и желудка, на протяжении 10 см вскрывают сальниковую сумку. При этом поперечно-ободочная кишка и печеночный угол кишки низводятся вниз, а большой сальник с большой кривизной желудка отводятся вверх. После этого становятся возможными манипуляции на задней стенке антрального отдела желудка.

Интраоперационное исследование. Соответственно предполагаемой локализации имеется новообразование, плотной консистенции, с вовлечением веточки заднего нерва Латерже. Серозная оболочка интимно сращена с вершиной опухоли. Выполнено ультрасонографическое исследование. Установлено, что опухоль исходит из мышечного слоя задней стенки желудка, с вовлечением в основной процесс подлежащей слизистой и серозной оболочек.

После предварительного пересечения и лигирования веточки “гусиной лапки” спаянной с опухолью (Фиг.7) под трансиллюминационным контролем, по нижнему краю опухоли послойно препарируют стенку желудка с обнажением до 5 мм подслизистого слоя.

Опухоль удаляют с участком подлежащей, рубцово измененной слизистой оболочки, что обусловлено осложненным характером роста опухоли. Фиг.8.

По краям желудочной раны накладывают серозно-подслизистые швы-держалки - два латеральных, по линии, поперечно оси антрального отдела желудка и по середине проксимального и дистального краев. Первым рядом швом захватывают слизисто-подслизистый слой, вторым - сопоставляют серозную и мышечную оболочки.

Операции описываемым способом выполнены у 7 больных с хорошими результатами. Всем больным после операции проведено эндоскопическое Фото 4 (1 - привратник, 4 - нежный послеоперационный рубец), ультрасонографическое Фото 5 (5 - задняя стенка антрального отдела желудка без патологических образований), рентгенологическое Фото 6 (1 - привратник, 5 - антральный отдел желудка), исследования желудка, двенадцатиперстной кишки методом пассажа контрастной пищевой массы, манометрическое исследование желудка и пилородуоденального перехода Фото 7 (А, В - исследование выполнено соответственно до и после операции). Нарушений моторно-эвакуаторной функции желудка, двенадцатиперстной кишки не выявлено. Все больные в течение 6 месяцев после операции возвратились к труду.

Таким образом, описываемый способ позволяет при удалении лейомиом задней стенки антрального отдела желудка предотвратить иссечение тканей, не заинтересованных опухолевым процессом, обеспечивает оптимальный доступ к пораженному участку, сохраняя интрамуральные сосудистые и нервные связи антрального отдела желудка.

Осуществление способа позволяет значительно улучшить непосредственные и отдаленные функциональные результаты, снизить длительность пребывания больных на стационарном лечении.

Список литературы

1. В.Н.Сотников, А.В.Сотников, Т.К.Дубинина, Е.И.Никитина “Хирургическое и эндоскопическое лечение доброкачественных подслизистых опухолей пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки” Хирургия им. Н.И Пирогова №8, 1998 г., с.7.

2. В.А.Кубышкин, Г.Г.Кармазановский, И.П.Колганова, К.Д.Будаев, С.А.Дубинин “Клиника, диагностика и лечение доброкачественных неэпителиальных опухолей желудка”. Хирургия им. Н.И.Пирогова №2, 1999 г., с.4.

Способ хирургического лечения лейомиом задней стенки антрального отдела желудка, включающий доступ к лейомиоме, восстановление целостности стенки, отличающийся тем, что при осуществлении доступа сохраняют непрерывность передней и задней стенок, мобилизацию задней стенки антрального отдела желудка производят через желудочно-ободочную связку, послойно препарируют заднюю стенку антрального отдела, иссекают лейомиому, при этом иссекают только макроскопически измененные ткани.