Способ эндохирургического лечения ущемленных паховых и пахово-мошоночных грыж у детей

Изобретение относится к медицине, а именно к детской хирургии. Сущность: выполняют лапароскопию, производят ревизию органов брюшной полости, уточняют размеры грыжевых ворот, под визуальным контролем производят разущемление ущемленного органа путем подтягивания ткани ущемленного органа после введения миорелаксирующих препаратов, при этом, если его жизнеспособность не вызывает сомнения, выполняют лапароскопическое ушивание грыжевых ворот на уровне внутреннего пахового кольца без мобилизации элементов семенного канатика, а при явлениях некроза ущемленных органов производят герниолапаротомию и при необходимости резекцию измененного участка, что уменьшает травматичность способа, предотвращает послеоперационные осложнения.

 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к детской хирургии.

Известен способ грыжесечения при ущемленной паховой, пахово-мошоночной грыже у детей - операция по Мартынову, косым разрезом кожи параллельно паховой складке с рассечением пахового канала (Оперативная хирургия с топографической анатомией детского возраста 1989 г. Под ред. Ю.Ф.Исакова, стр.396-398). Данный способ основан на рассечении апоневроза наружной косой мышцы и вскрытия пахового канала, после рассечения кожных покровов живота и выделения грыжевого мешка. При остающемся ущемлении вслед за выделением грыжевого мешка - рассечение его и ревизия грыжевого содержимого. Для оценки жизнеспособности ущемленного органа его полностью выводят в лапаротомную рану путем рассечения ущемляющего внутреннего пахового кольца. После ревизии при отсутствии некроза тканей органы вправляются в брюшную полость. При этом после перевязки у основания грыжевого мешка его отсекают, а рассеченный паховый канал ушивают путем подшивания внутреннего листка апоневроза к паховой связке изнутри и фиксацией наружного листка апоневроза сверху в виде “полы пальто”.

Однако при данном виде операции по Мартынову при выделении грыжевого мешка производится мобилизация элементов семенного канатика, которые сильно травмируются при этом, что в последующем по данным (В.А.Ярыгина 1990, С. Schirren 1981) вызывает ишемию яичка и может явиться причиной бесплодия.

При использовании эндовидеохирургической техники представляется возможность непосредственно с внутренней, абдоминальной стороны выйти на шейку грыжевого мешка и визуализировать его содержимое. В грыжевом мешке чаще всего находят сальник, петли кишки, купол слепой кишки с червеобразным отростком, яичко, стенка мочевого пузыря. У девочек содержимым является яичник, труба и иногда матка. При фиксации ущемленных органов к стенке грыжевого мешка производится отделение тупым или острым путем с тщательным проведением гемостаза с помощью коагуляции, оценивается жизнеспособность ущемленного органа.

Технический результат - повышение качества оперативного лечения, уменьшение его травматичности, предотвращение послеоперационных осложнений.

Указанный технический результат достигается за счет того, что при поступлении пациента с ущемленной паховой или пахово-мошоночной грыжей больному выполняют диагностическую лапароскопию, при этом производят разущемление органа под видеоконтролем, при этом при сохранении жизнеспособности органа, который был ущемлен, производят лапароскопическое ушивание грыжевых ворот - внутреннего пахового кольца и незаращенного влагалищного отростка брюшины, а при наличии признаков некроза ущемленного органа производят герниолапаротомию (со вскрытием пахового канала) и при необходимости резекцию измененного (некротизированного) участка.

Способ хирургического лечения ущемленных паховых и пахово-мошоночных грыж у детей осуществляется следующим образом.

Операцию выполняют под интубационным наркозом. С помощью эндовидеохирургического комплекса “Olympus”, эндохирургического инструментария “Медфармсервиз”, “Карл Шторц”. Мониторы расположены в ножном конце операционного стола напротив хирурга и ассистента. Хирург находится напротив зоны операционного интереса.

Больной находится на операционном столе в положении на спине. Под интубационным наркозом, после обработки операционного поля, по верхнему краю пупочного кольца производят разрез длиной 0,5 см, затем в брюшную полость вводят 5 мм троакар для оптической системы, накладывают карбоксиперитонеум. В брюшную полость вводят 5 мм лапароскоп “OLYMPUS”. Выполняют ревизию органов брюшной полости, уточняются расположение и размеры грыжевых ворот, визуализируется ущемленный орган. Дополнительно в брюшную полость вводят два 5 мм троакара для манипуляторов: в левой и правой подвздошных областях. Устанавливают два атравматичных зажима. Вводят очередную дозу миорелаксанта и под визуальным контролем производят вправления ущемленного органа. Далее производят оценку жизнеспособности ущемленного органа, в зависимости от которой выбирается дальнейшая тактика оперативного лечения. Если жизнеспособность ущемленного органа не вызывает сомнения, выполняют лапароскопическое ушивание грыжевых ворот и вагинального отростка брюшины на уровне внутреннего пахового кольца без мобилизации элементов семенного канатика. Методика выполнения лапароскопического разущемления и одномоментной герниопластики: в брюшную полость вводят через троакар в правой подвздошной области иглодержатель, а через троакар в левой подвздошной области вводят зажим с нерассасывающейся нитью на атравматической игле. Используют нить “Prolen” фирмы “Ethicon” 2\0 (США). Кривизна иглы 3\8, длина нити 16-18 см. На шейку грыжевого мешка накладывают кисетный шов, в короткой зоне проекции элементов семенного канатика брюшину не прошивают, предотвращая механическое воздействие на элементы семенного канатика. Перед затягиванием кисетного шва из оболочек яичка в брюшную полость эвакуируют оставшуюся жидкость и углекислый газ. После чего производят затягивание кисетного шва. При необходимости накладывают дополнительный Z-образный шов. Тщательный контроль на гемостаз и инородные тела. Углекислый газ выпускают из брюшной полости, кожные раны ушивают наглухо.

Таким образом, при поступлении пациента с ущемленной паховой или пахово-мошоночной грыжей больному выполняют диагностическую лапароскопию, при этом производят разущемление под видеоконтролем и оценивают состояние ущемленных органов. При сохранении жизнеспособности органа, который был ущемлен, производят лапароскопическое ушивание грыжевых ворот - внутреннего пахового кольца и незаращенного влагалищного отростка брюшины. При подозрении на нежизнеспособность ущемленного органа показано оперативное лечение - герниолапаротомия (со вскрытием пахового канала) и при необходимости резекция измененного (некротизированного) участка.

Эндовидеолапароскопическое исследование при ущемленной паховой и пахово-мошоночной грыже позволяет четко, с большой точностью визуализировать тканевые изменения в ущемленном органе, а лапароскопическое ушивание внутреннего пахового кольца позволяет с минимальной травматизацией для яичковых сосудов и семявыносящего протока устранить грыжевые ворота.

Авторами в научно-медицинской и патентной литературе не обнаружено сведений об использовании эндовидеолапароскопического исследования и ушивания при ущемленной паховой и пахово-мошоночной грыже у детей. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию “новизна”.

Ущемленные грыжи являются противопоказанием для лапароскопии (Эндовидеохирургическое лечение детей с патологией влагалищного отростка брюшины 2001 г. Под ред. М.В.Щебенькова, стр.11.) Таким образом, можно сказать, что предлагаемый способ преодолевает предубеждение специалистов о невозможности достижения того технического результата, который получен, и, следовательно, изобретение соответствует критерию “изобретательский уровень”.

Пример 1. Больная П., 1 год, № ист. 158 поступила в клинику с диагнозом: Ущемленная паховая грыжа справа.

Жалобы на внезапно появившееся выпячивание в правой паховой области, не вправляющееся в брюшную полость, беспокойство. Срок заболевания три часа.

Объективно: При пальпации в правой паховой области определяется опухолевидное образование плотноэластической консистенции, не вправляемое в брюшную полость.

После премедикации в виде внутримышечного введения р-ра Атропина 0,1% - 0,1 мл и р-ра Димедрола 1% - 0,1 мл больному проведен интубационный наркоз. После обработки операционного поля в надпупочной области установлен 5-ти мм троакар и введена 5-ти мм оптическая система “OLYMPUS”, дополнительно в правой и левой подвздошных областях установлены 5-ти мм троакары для рабочих инструментов. При ревизии органов брюшной полости выявлен ущемленный правый яичник и правая маточная труба. После введения миорелаксирующего препарата при подтягивании эндозажимом за ущемленный яичник он вправился, при визуальном осмотре признаков некроза последнего не выявлено. Далее нитью “PROLEN” 2\0 на атравматичной игле произведено ушивание внутреннего пахового кольца и ликвидация грыжевых ворот, дополнительно наложен Z-образный шов. Троакары извлечены, углекислый газ выпущен из брюшной полости. Кожные доступы ушиты шелковыми швами.

Послеоперационный период протекал без особенностей. При контрольном осмотре через 3 месяца рецидива не выявлено.

Пример 2. Больной X., 3 лет, № ист. 198. Диагноз: Ущемленная паховая грыжа слева.

Жалобы на внезапно появившееся выпячивание в левой паховой области, не вправляющееся в брюшную полость, беспокойство, повышение температуры. Срок заболевания более 18 часов.

Объективно: При пальпации в левой паховой области определяется опухолевидное образование, напряженное, плотной консистенции, не вправляемое в брюшную полость, гиперемия.

На обзорной рентгенографии органов брюшной полости определяются чаши Клойбера и другие косвенные признаки кишечной непроходимости. После премедикации в виде внутримышечного введения р-ра Атропина 0,1% - 0,1 мл и р-ра Димедрола 1% - 0,1 мл больному проведен интубационный наркоз. После обработки операционного поля произведена диагностическая лапароскопия. При ревизии органов брюшной полости выявлена ущемленная петля тонкого кишечника. После введения миорелаксантов произведено разущемление петли, визуально выявлено, что петли подвздошного кишечника некротически измененные. Принято решение произвести герниолапаротомию. Мероприятия, направленные на восстановление жизнеспособности ущемленного участка, безуспешны. Выполнена резекция некротически измененного участка кишечника в пределах здоровых тканей с наложением анастомоза конец в конец. Исход благоприятный.

Таким образом, при поступлении пациента с ущемленной паховой или пахово-мошоночной грыжей больному выполняют диагностическую лапароскопию, при этом производят разущемление под видеоконтролем и оценивают состояние ущемленных органов. При сохранении жизнеспособности органа, который был ущемлен, производят лапароскопическое ушивание грыжевых ворот - внутреннего пахового кольца и незаращенного влагалищного отростка брюшины. При выявлении некротических изменений ущемленного органа показано оперативное лечение - герниолапаротомия и при необходимости резекция измененного участка.

Способ эндохирургического лечения ущемленных паховых и пахово-мошоночных грыж у детей может быть использован детскими совместно с врачами-эндоскопистами, а также другими специалистами, занимающимися хирургической патологией у детей. Способ воспроизводим в условиях стационара и при его использовании достигается указанный технический результат. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию “промышленная применимость”.

Способ эндохирургического лечения ущемленных паховых и пахово-мошоночных грыж у детей, включающий лапароскопическое разущемление путем подтягивания эндозажимом ткани ущемленного органа после введения миорелаксирующих препаратов, лапароскопическое ушивание грыжевых ворот на уровне внутреннего пахового кольца без мобилизации элементов семенного канатика при жизнеспособном ущемленном органе, герниолапаротомию и при необходимости резекцию измененного участка при наличии признаков некроза.