Способ лечения деформации проксимального отдела бедра

Изобретение относится к области медицины, в частности ортопедии, при лечении варусной деформации шейки бедра разной этиологии, сочетающейся с шеечно-эпифизарной деформацией и укорочением шейки, с помощью средств чрескостной фиксации. Способ включает нарушение целостности бедренной кости, использование чрескостного устройства для фиксации сегментов костей и дозированную тракцию костных фрагментов. Для этого выполняют С-образную остеотомию в вертельной области, производят одномоментное приведение дистального костного фрагмента и последующее дозированное перемещение его вниз и кнаружи. Кроме того, при необходимости можно производить коррекцию торсионной деформации бедренной кости путем поворота дистального костного фрагмента по оси бедра, что обеспечивает одновременно коррекцию шеечно-диафизарного угла и устраняет шеечно-эпифизарную деформацию и укорочение шейки бедра, 1 з.п. ф-лы, 7 ил.

 

Изобретение относится к области медицины, в частности ортопедии, и используется при лечении варусной деформации шейки бедра разной этиологии, сочетающейся с шеечно-эпифизарной деформацией и укорочением шейки, с помощью средств чрескостной фиксации.

Известен способ коррекции шеечно-диафизарного угла бедренной кости, который осуществляют путем подвертельной остеотомии с последующей дозированной дистракцией в аппарате Илизарова, но при этом спицы проводят через наружную кортикальную пластинку дистального фрагмента, костномозговую полость обоих фрагментов, наружную кортикальную пластинку проксимального фрагмента, закрепляют их накостно, внесуставно на проксимальном фрагменте. (Патент RU 2069994, МПК 6 А 61 В 17/56. Способ коррекции шеечно-диафизарного угла бедренной кости, опубл. 10.12.96).

Известен способ хирургической коррекции деформации проксимального отдела бедра, когда производят остеотомию бедренной кости от нижнего края шейки до середины бедра, потом продолжают остеотомию по направлению к основанию большого вертела, а также выполняют остеотомию большого вертела по верхнему краю шейки бедра с последующим перемещением остеотомированных фрагментов для исправления деформации и фиксацией отломков в достигнутом положении. (Заявка RU 92012997, МПК 6 А 61 В 17/56. Способ хирургической коррекции деформации при физарной дисплазии шейки бедра у детей, опубл. 27.07.95).

Известен способ реконструкции проксимального отдела бедренной кости при шеечно-эпифизарной деформации и укорочении шейки бедра, при котором осуществляют остеотомию П-образной формы, корригируют положение проксимального фрагмента путем поворота по оси шейки и по оси бедра, смещают проксимальный фрагмент медиально на необходимую для коррекции укорочения шейки бедренной кости величину, в образовавшийся диастаз вводят аутотрансплантат, что позволяет полностью восстановить длину шейки бедра и правильные анатомические соотношения в проксимальном отделе бедра. (Патент RU 2202299, МПК 7 А 61 В 17/56. Способ реконструкции проксимального отдела бедренной кости при шеечно-эпифизарной деформации и укорочении шейки бедра, опубл. 20.04.03.).

Однако известный способ, наряду с коррекцией положения эпифиза, не устраняет варусной деформации шейки бедра и, следовательно не позволяет восстановить нарушенные взаимоотношения в тазобедренном сочленении. Удлинение шейки бедра путем медиализации проксимального фрагмента предполагает сохранение высокого стояния большого вертела и не дает возможности компенсировать относительное укорочение конечности. Способ является достаточно травматичным, поскольку предполагает выполнение артротомии тазобедренного сустава и использование аутотрансплантата.

Задачей настоящего изобретения является разработка способа лечения деформации проксимального отдела бедра, позволяющего осуществлять постепенную коррекцию шеечно-диафизарного угла с одновременным устранением шеечно-эпифизарной деформации и укорочения шейки бедренной кости для восстановления пространственных взаимоотношений в тазобедренном суставе и уравнивания относительной длины нижних конечностей.

Поставленная задача решается тем, что в способе лечения деформации проксимального отдела бедра, включающем нарушение целостности бедренной кости, использование чрескостного устройства для фиксации сегментов костей и дозированную тракцию костных фрагментов, в котором осуществляют фиксацию спицами шейки бедра, выполняют С-образную остеотомию в вертельной области, производят одномоментное приведение дистального костного фрагмента для коррекции шеечно-эпифизарной деформации и последующее дозированное перемещение его вниз и кнаружи для устранения шеечно-диафизарной деформации и восстановления длины шейки бедренной кости, после чего костные фрагменты фиксируют чрескостным устройством до получения костного регенерата.

При наличии сопутствующего патологического отклонения шейки в горизонтальной плоскости целесообразно дополнительно произвести коррекцию данной деформации путем поворота дистального костного фрагмента по оси бедра.

Изобретение поясняют описанием, конкретным примером его выполнения и прилагаемыми схемами и копиями рентгенограмм, на которых:

Фиг.1 - копия рентгенограммы пациентки до лечения;

Фиг.2 - схема выполнения остеотомии вертельной области и фиксация остеотомированных фрагментов чрескостным устройством до их коррекционного разворота (опора на дистальном метафизе бедра не показана);

Фиг.3 - схема положения остеотомированных фрагментов бедренной кости после коррекционного разворота и фиксация их чрескостным устройством (опора на дистальном метафизе бедра не показана);

Фиг.4 - копия рентгенограммы пациентки в процессе дистракции;

Фиг.5 - копия рентгенограммы пациента после окончания коррекционного разворота фрагментов;

Фиг.6 - копия рентгенограммы пациентки после фиксации вертельной области, зоны удлинения, шейки и головки бедра спицами;

Фиг.7 - фото пациентки через 10 месяцев после лечения.

Способ осуществляют следующим образом.

Через крыло подвздошной кости проводят не менее четырех спиц, фиксируют их в дуговой опоре с помощью спицезажимов и натягивают. Через дистальный метафиз бедренной кости проводят три спицы, фиксируют их в 3/4 кольца с помощью спицезажимов и натягивают. На границе верхней трети и средней трети бедра в сагиттальной плоскости проводят две перекрещивающиеся под углом 30-35° спицы с упорными площадками навстречу друг другу. Спицы фиксируют к дуге и натягивают. Дугу соединяют с опорой на дистальном метафизе бедра с помощью стержней. Бедро устанавливают в положение отведения, разгибания 180° и внутренней ротации, соответствующей величине антеверзии проксимального отдела бедра. Угол отведения соответствует углу между касательной к плоскости входа во впадину и линией, параллельной эпифизарной пластинке, который определяют по рентгенограмме, выполненной в передне-задней проекции (Фиг.1). При наличии у пациента ретроверсии шейки бедро устанавливают в положение наружной ротации, соответствующей величине ретроверсии. Через дистальный отдел шейки в сагиттальной плоскости проводят 2-3 перекрещивающиеся под углом 15-20° спицы с упорными площадками навстречу друг другу, фиксируют их в дуговой опоре с помощью спицезажимов и натягивают. Опору соединяют с дугой на подвздошной кости стержнями. Через разрез 3-4 см в вертельной области производят С-образную остеотомию бедра от верхне-наружнего края шейки вниз и кнаружи до середины бедра, затем продолжают остеотомию вниз и кнутри по направлению к верхнему краю малого вертела (Фиг.2). Осуществляют одномоментную коррекцию шеечно-эпифизарной деформации посредством приведения дистального отдела бедренной кости, который устанавливают под углом 90° по отношению к межостной линии. В случае избыточного отклонения шейки кпереди ротируют дистальный отдел бедра внутрь (по оси бедра) на угол, который определяют по разнице между величиной антеверзии шейки бедра у пациента и нормальным возрастным показателем угла антеверзии. При наличии у пациента ретроверсии шейки бедренной кости осуществляют разворот дистального отдела бедра кнаружи на угол, который определяют по сумме между величиной ретроверзии проксимального отдела бедра у пациента и нормальным возрастным показателем угла антеверзии.

Опоры, установленные на шейке бедра и на границе верхней и средней трети бедра, соединяют стержнями с шарнирными устройствами. Стержни устанавливают в направлении сверху вниз изнутри кнаружи перпендикулярно линии, касательной к плоскости входа во впадину. Накладывают швы на рану. На 5-6 день начинают дистракцию в зоне остеотомии 0,5 мм в сутки. Величину удлинения контролируют с помощью рентгенографии, ориентируясь на длину шейки и расположение верхушки большого вертела относительно центра головки бедра (Фиг.3). После окончания удлинения производят дополнительное вмешательство. Под наркозом проводят не менее 4 спиц через вертельную область, зону удлинения, шейку и головку бедра. Свободные концы спиц фиксируют к опоре, расположенной в подвертельной области. Удаляют спицы, ранее проведенные через шейку бедра. Через 2,5-3 месяца после консолидации костных фрагментов в зоне остеотомии бедренной кости демонтируют аппарат, удаляют спицы и начинают разработку движений в тазобедренном суставе.

Пример выполнения способа.

Пациентка 4 лет, история болезни №41720. Диагноз: остаточная дисплазия правого тазобедренного сустава после открытого вправления врожденного вывиха бедра, варусная деформация шейки бедра, приводящая контрактура правого тазобедренного сустава, укорочение правой нижней конечности 3 см. Предъявляла жалобы на хромоту, повышенную утомляемость. По данным рентгенографии: варусная деформация шейки правого бедра 95°, сочетающаяся с ее укорочением, избыточная антеверзия проксимального отдела бедра 40°. Головка правого бедра уменьшена в размерах, отклонена кнаружи, эпифизарная пластинка расположена к оси шейки под углом 25°, степень покрытия головки крышей впадины 75%, угол Виберга отрицательный. Угол между касательной к плоскости входа во впадину и линией, параллельной эпифизарной пластинке 30° (Фиг.1).

Больной проведено оперативное вмешательство. В операционной под внутривенным наркозом через крыло подвздошной кости проведено 4 спицы, которые фиксированы в дуге и натянуты. Через дистальный метафиз бедра проведено 3 спицы, которые фиксированы в ³/₄ кольца и натянуты. На границе верхней трети и средней трети бедра в сагиттальной плоскости проведены две перекрещивающиеся спицы с упорными площадками, фиксированы в дуге, которая соединена с опорой на дистальном метафизе бедра с помощью стержней. Бедро установлено в положение отведения 30°, разгибания 180° и внутренней ротации 40°. Через дистальный отдел шейки в сагиттальной плоскости проведены две перекрещивающиеся под углом 15° спицы с упорными площадками навстречу друг другу, которые фиксированы в дуговой опоре и натянуты. Опору соединили с дугой на подвздошной кости стержнями Через разрез 4 см по передней поверхности бедра в вертельной области произведена С-образную остеотомия бедра от верхне-наружнего края шейки до верхнего края малого вертела. Дистальный отдел бедренной кости приведен на 30° и ротирован внутрь на 25°. Опоры, установленные на шейке бедра и на границе верхней и средней трети бедра соединены стержнями с шарнирными устройствами. Стержни установлены в направлении сверху вниз изнутри кнаружи перпендикулярно линии, касательной к плоскости входа во впадину. Наложены швы на рану. С шестого дня в течение 48 суток производили дистракцию в зоне остеотомии 0,5 мм в сутки (Фиг.4). После окончания дистракции в операционной под наркозом через через вертельную область, зону удлинения, шейку и головку бедра проведены 6 спиц, свободные концы которых фиксированы к опоре, расположенной на границе верхней трети и средней трети бедра (Фиг.5). Удалены спицы, проходившие через шейку бедренной кости. Продолжительность фиксации фрагментов бедренной кости в корригированном состоянии 90 дней. После демонтажа аппарата и удаления спиц проведен курс восстановительного лечения.

Через 10 месяцев после снятия аппарата пациентка ходит с умеренной нагрузкой на правую ногу. Относительная длина нижних конечностей одинаковая. Амплитуда движений в правом тазобедренном суставе восстановилась полностью. По данным рентгенографии: головка правого бедра центрирована во впадине, степень покрытия ее крышей впадины 100%, угол Виберга 20°, шеечно-диафизарный угол составляет 120°, угол антеверзии 15°.

Варусная деформация шейки бедренной кости, сочетающаяся с ее укорочением, высоким стоянием большого вертела и горизонтальным отклонением эпифиза является одним из неблагоприятных исходов вправления врожденного вывиха бедра. Использование при лечении указанной патологии межвертельной остеотомии бедра позволяет устранить только один компонент деформации, что неизбежно вызывает прогрессирование второго компонента.

Применение предлагаемого способа не только позволяет устранить сложную двухкомпонентную деформацию проксимального отдела бедра во фронтальной плоскости, но и дает возможность при необходимости устранить патологическое отклонение шейки в горизонтальной плоскости. Использование чрескостного устройства позволяет восстановить длину шейки бедренной кости, что способствует улучшению условий функционирования средней ягодичной мышцы в связи с увеличением расстояния между точками ее прикрепления, а также компенсировать относительное укорочение нижней конечности, обусловленное высоким стоянием большого вертела. Дозированное формирование шейки бедра с образованием дисракционного регенерата дает возможность воздержаться от применения аутотрансплантата. Малотравматичность вмешательства достигается выполнением небольшого разреза с сохранением окружающих сустав мышц и мягких тканей.

Применение аппарата внешней фиксации дает возможность активизировать пациента с первых дней после операции и облегчает уход за ним во время лечения.

Предлагаемый способ позволяет улучшить взаимоотношения в тазобедренном суставе и повысить спорность нижней конечности.

Предлагаемый способ применяют в отделении патологии крупных суставов РНЦ “ВТО” им. акад. Г.А.Илизарова.

1. Способ лечения деформации проксимального отдела бедра, включающий нарушение целостности бедренной кости, использование чрескостного устройства для фиксации сегментов костей и дозированную тракцию костных фрагментов, отличающийся тем, что осуществляют фиксацию шейки бедра путем проведения перекрещивающихся спиц с упорными площадками через дистальный отдел шейки в сагиттальной плоскости с фиксацией их в дуговой опоре, которую соединяют с дугой на подвздошной кости, в вертельной области производят С-образную остеотомию бедра от верхне-наружного края шейки, вниз и кнаружи до середины бедра, затем вниз и внутри по направлению к верхнему краю малого вертела, производят одномоментное приведение дистального костного фрагмента для коррекции шеечно-эпифизарной деформации и последующее дозированное перемещение его вниз и кнаружи для устранения шеечно-диафизарной деформации и восстановления длины шейки бедренной кости, после чего костные фрагменты фиксируют чрескостным устройством до получения костного регенерата.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при наличии сопутствующего патологического отклонения шейки в горизонтальной плоскости дополнительно производят коррекцию данной деформации путем поворота дистального костного фрагмента по оси бедра.