Способ диагностики функциональной полноценности сосудистого анастомоза после реконструктивных хирургических вмешательств

Изобретение относится к области медицины, в частности к сосудистой хирургии. Способ позволяет повысить эффективность диагностики функциональной полноценности сосудистого анастомоза после реконструктивных хирургических вмешательств на артериях нижних конечностей за счет разработки четких ультразвуковых критериев гемодинамических характеристик тока крови в области сосудистого анастомоза. Пациенту после реконструктивной сосудистой хирургической операции с помощью ультразвуковой доплерографии в стандартных зонах на протяжении первых 6 месяцев после хирургического вмешательства определяют гемодинамические характеристики тока крови проксимальнее и дистальнее сосудистого анастомоза и по их изменению в динамике судят о полноценности сосудистого анастомоза. 11 ил., 2 табл.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к клиническим методам исследования с помощью ультразвука, и может быть использовано для диагностики функциональной полноценности сосудистого анастомоза после реконструктивных хирургических вмешательств.

Одним из наиболее важных вопросов реконструктивной сосудистой хирургии является проблема тромбоза шунтов и протезов в реконструируемых артериальных бассейнах. Согласно литературным данным основной причиной их развития в первые 3-6 месяцев после операции является разрастание неоинтимы в зоне анастомоза, что сужает просвет реконструируемого артериального участка, нарушает гемодинамику в этой зоне с развитием в итоге тромботического процесса. Особенно это актуально при выполнении сосудистых реконструкций в дистальных отделах конечности на более мелких периферических артериях, в частности в бедренно-подколенной позиции, когда через 1 год после таких вмешательств функционирует лишь 40-60% шунтов.

В связи с этим возникает острая необходимость своевременной диагностики сужения линии анастомоза, что может позволить принять своевременные соответствующие лечебные мероприятия для предотвращения прогрессирования тромботических осложнений.

В настоящее время основным методом диагностики патологических изменений и проходимости магистрального артериального русла является рентгеноконтрастная ангиография. Однако ангиография имеет и существенные недостатки, не позволяющие широко ее использовать у различного контингента больных. Основным недостатком ангиографического исследования является его инвазивность, что может привести как к различным сосудистым осложнениям (тромбоз, диссекция интимы, кровотечение и др.), так и к выраженным аллергическим реакциям, угрожающим жизни больного (анафилактический шок, отек Квинке и др.).

В последнее время все более широко используются неинвазивные методы исследования висцерального кровотока и, в частности, электронная и магнитно-резонансная томографии, позволяющие выявить стенотические изменения в просвете сосуда с точностью до 70% (Ropers D., Regenfus M., Stilianakis N. et al.//A direct comparison of noninvasive coronary angiography by electron beam tomography and navigator-echo-based magnetic resonance imaging for the detection of restenosis following coronary angioplasty// Invest. Radiol. - 2002. - Jul. - Vol. 37(7). - P.386-392). Однако высокая стоимость исследований, с одной стороны, и невозможность выявления патологического процесса на ранних его стадиях, с другой, в связи с регистрацией сугубо органических изменений эндотелия, ограничивают применение этих методик.

В связи с этим важным моментом диагностики больных, перенесших реконструктивные операции на периферических артериях конечностей, является исследование функционального состояния сформированных сосудистых анастомозов, что может способствовать выявлению в них патологических изменений на более ранних стадиях, т.е еще до развития визуально регистрируемых пролиферативных изменений.

Так, предложен метод ультразвуковой диагностики степени хронической артериальной недостаточности конечностей, основанный на изменении величины плечелодыжечного индекса при выполнении больными стандартной физической нагрузки на беговой дорожке - тредмиле (Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Золкин В.Н. и др.//Новый подход в оценке степени тяжести ХАН у пациентов с лимитирующей «перемежающейся хромотой»//Ангиология и сосудистая хирургия. - 1997. - Т.2 (приложение). - С.7-8).

Однако данный метод, регистрируя общую степень ишемии нижних конечностей, позволяет лишь условно оценить функциональные возможности конкретного сосудистого анастомоза.

Наиболее информативным с этих позиций методом является определение резерва фракционного потока крови непосредственно в исследуемой зоне (Pijis N.H., Klauss V., Siebert U. et al.//Coronary pressure measurement after stenting predicts adverse events at follow-up: a multicenter registry// Circulation. - 2002. - Jun. - Vol. 105(25). - P.2950-2954). Его сущность заключается в катетеризации анализируемого артериального сегмента и прямом определении скорости кровотока и градиента давления в исследуемом сосудистом бассейне. Данный метод принят нами за прототип.

Однако способ-прототип обладает и существенными недостатками, основной из которых связан с инвазивностью методики со всеми описанными выше возможными осложнениями, что затрудняет его использование для динамического контроля за пациентом.

Целью изобретения является разработка четких ультразвуковых критериев диагностики функциональной полноценности сосудистого анастомоза после реконструктивных хирургических вмешательств.

Поставленная цель достигается тем, что пациенту в послеоперационном периоде после реконструктивного сосудистого хирургического вмешательства с помощью ультразвуковой доплерографии (УЗДГ) определяют гемодинамические характеристики тока крови проксимальнее и дистальнее сосудистого анастомоза и по их изменению судят о степени функционирования сосудистого соустья.

Новым в изобретении является то, что при помощи ультразвука измеряется скорость кровотока в стандартных зонах проксимального и дистального сосудистого анастомозов, что отражает интенсивность артериального кровотока и функциональные возможности региона сосудистой реконструкции.

Предложенный способ осуществляется следующим образом.

Для измерения скорости кровотока по магистральным артериям и сосудистым протезам нижних конечностей использовали линейный датчик с частотой 7 МГц на аппарате "Akuson-128" (США).

В ближайшем послеоперационном периоде (7-10 дней после реконструктивной операции) визуализировалась зона анастомоза и измерялись гемодинамические параметры кровотока непосредственно проксимальнее и дистальнее сформированного сосудистого соустья. К таким параметрам мы относили:

- V max - максимальная скорость кровотока, регистрируемая в систолу сердца;

- V min - минимальная скорость кровотока, отражающая гемодинамику во время диастолы сердца;

- ТАМХ - усредненная по времени скорость кровотока;

- Pi - индекс пульсативности;

- Ri - индекс резистентности.

При этом для более точной топической диагностики возможного патологического процесса мы в обязательном порядке исследовали как проксимальный, так и дистальный анастомозы (фиг. 1). Важным, на наш взгляд, представляется то, что для повышения информативности предложенного нами метода и возможности выполнения процедуры в динамике, необходимые измерения параметров артериального кровотока необходимо выполнять в стандартных зонах непосредственно у места сосудистого соустья (фиг.2-5).

Результаты полученных нами исследований в ближайшем послеоперационном периоде позволяли судить о функциональной полноценности сосудистых анастомозов и выявить их изначальное сужение вследствие возможных погрешностей хирургической техники. Далее пациенту ежемесячно в течение всего наиболее «опасного» с точки зрения пролиферации неоинтимы периода проводили идентичные исследования проксимального и дистального анастомозов и по изменению получаемых параметров кровотока судили о развитии стенотического процесса по линии сосудистого соустья.

Существо изобретения поясняют следующие клинические примеры.

Пример 1.

Больной К, 53 лет, №ист.бол. 276, при поступлении в клинику предъявлял жалобы на появление боли в правой икроножной мышце при ходьбе на расстояние около 100 м, похолодание правой стопы и голени.

Больному выполнена прямая аорто-артериография, при которой выявлена протяженная окклюзия правой поверхностной бедренной артерии от устья до нижней трети бедра (фиг.6, 7). Выставлен диагноз: облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, окклюзия правой поверхностной бедренной артерии, хроническая артериальная недостаточность конечностей ПБ ст.

Пациенту выполнено правостороннее бедренно-подколенное шунтирование с положительным эффектом - клинические проявления хронической ишемии правой нижней конечности регрессировали, индекс регионарного систолического давления на задней большеберцовой артерии составил 120%, на передней большеберцовой артерии - 110%.

На 7 сутки и через 1 месяц после операции выполнено исследование гемодинамических характеристик сосудистых анастомозов по предложенному нами методу (табл.1).

Установлено, что на 7 сутки после операции имеется значительное увеличение линейной скорости кровотока, в дистальных зонах обоих анастомозов по сравнению с проксимальными зонами. Так максимальная скорость тока крови в проксимальном анастомозе увеличилась на 100,00%, минимальная - на 83,33%, а средняя - на 92,59%. В дистальном анастомозе данные показатели составили соответственно 64,81, 50,00 и 59,09%.

Через 1 месяц после операции разница скоростей в проксимальной и дистальной зонах обоих анастомозов стала менее выраженной и уменьшилась в среднем на 20%. В дальнейшем на протяжении 6 месячного наблюдения исследуемые нами параметры оставались примерно на одном уровне, что говорит об отсутствии прогрессирования сужения линий анастомозов у данного больного в послеоперационном периоде. Значительное усиление линейной скорости кровотока на 7 сутки после операции свидетельствует, по-видимому, о развитии реактивного воспалительного процесса в области сосудистых соустий в ближайшем послеоперационном периоде с регрессом гемодинамических нарушений через 1 месяц после реконструктивного вмешательства по мере стихания воспаления. Плавное и постепенное увеличение линейной скорости кровотока по магистральным артериям от общей бедренной до подколенной в течение всего срока наблюдения является физиологичным и неопровержимо свидетельствует о правильном подборе диаметра сосудистого протеза и отсутствии погрешностей хирургической техники при наложении сосудистых анастомозов.

Таблица 1. Гемодинамические показатели проксимального и дистального анастомозов у больного К. (пример 1).
Этапы	Показатели	Проксимальный анастомоз	Дистальный анастомоз
Прокс. зона	Дист. зона	% изменен.	Прокс. зона	Дист. зона	% изменен.
7 суток	V max (м/с)	0,61	1,22	+100,00	0,54	0,89	+64,81
	V min (м/с)	0,12	0,22	+83,33	0,08	0,12	+50,00
	ТАМХ (м/с)	0,27	0,52	+92,59	0,22	0,35	+59,09
	Pi	1,81	1,92	+6,08	2,09	2,20	+5,26
Ri	0,80	0,82	+2,50	0,85	0,87	+2,35
1 месяц	V max (м/с)	0,59	0,95	+61,02	0,53	0,74	+39,62
	V min (м/с)	0,11	0,18	+63,64	0,07	0,10	+42,86
	ТАМХ (м/с)	0,25	0,46	+84,00	0,21	0,29	+38,10
	Pi	1,92	1,69	-11,05	2,24	2,23	-0,45
Ri	0,81	0,81	0,00	0,87	0,86	-1,15
2 месяца	V max (м/с)	0,60	0,97	+61,67	0,54	0,73	+35,19
	V min (м/с)	0,12	0,19	+58,33	0,08	0,11	+37,50
	ТАМХ (м/с)	0,26	0,48	+84,62	0,22	0,30	+36,36
	Pi	1,85	1,63	-11,89	2,09	2,07	-0,96
Ri	0,80	0,80	0,00	0,85	0,85	0,00
3 месяца	V max (м/с)	0,58	0,96	+65,52	0,52	0,72	+38,46
	V min (м/с)	0,11	0,17	+54,55	0,07	0,11	+57,14
	ТАМХ (м/с)	0,24	0,45	+87,50	0,20	0,28	+40,00
	Pi	1,96	1,76	-10,20	2,25	2,18	-3,11
Ri	0,81	0,82	+1,23	0,87	0,85	-2,30
6 месяцев	V max (м/с)	0,58	0,92	+58,62	0,52	0,71	+36,54
	V min (м/с)	0,10	0,16	+60,00	0,07	0,10	+42,86
	ТАМХ (м/с)	0,23	0,42	+82,61	0,20	0,27	+35,00
	Pi	2,09	1,81	-13,40	2,25	2,26	+0,44
Ri	0,83	0,83	0,00	0,87	0,86	-1,15
Примечание: V max - максимальная линейная скорость; V min - минимальная линейная скорость; ТАМХ - средняя линейная скорость; Pi - индекс пульсативности; Ri - индекс резистентности.

Данный пример иллюстрирует большие возможности предложенного нами метода в диагностике функциональной полноценности сосудистых анастомозов, позволяя проводить за ними динамический контроль в течение всего необходимого срока наблюдения после реконструктивных вмешательств.

Пример 2.

Больной Ж., 50 лет, № ист.бол. 342, при поступлении в клинику предъявлял жалобы на появление боли в левой икроножной мышце при ходьбе на расстояние 50-100 м, похолодание левой стопы и голени. Больному выполнена прямая аорто-артериография, при которой выявлена протяженная окклюзия левой поверхностной бедренной артерии (фиг.10, 11). Выставлен диагноз: облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, окклюзия левой поверхностной бедренной артерии, хроническая артериальная недостаточность конечностей IIБ ст.

Больному выполнено левостороннее бедренно-подколенное шунтирование синтетическим протезом - признаки хронической ишемии нижней конечности регрессировали, индекс регионарного систолического давления на левых передней и задней большеберцовых артериях составил по 110%.

В послеоперационном периоде пациенту выполнено ультразвуковое исследование проксимальных и дистальных анастомозов по предложенной нами методике. Результаты представлены в таблице 2.

Таблица 2. Гемодинамические показатели проксимального и дистального анастомозов у больного Ж. (Пример 2).
Этапы	Показатели	Проксимальный анастомоз	Дистальный анастомоз
Прокс. зона	Дист. зона	% изменен.	Прокс. зона	Дист. зона	% изменен.
7 суток	V max	0,57	1,20	+110,53	0,52	0,96	+84,62
	V min	0,09	0,16	+77,78	0,07	0,13	+85,71
	ТАМХ	0,21	0,38	+80,95	0,20	0,36	+80,00
	Pi	2,29	2,74	+19,65	2,25	2,31	+2,67
Ri	0,84	0,87	+3,57	0,87	0,86	-1,15
1 месяц	V max	0,58	0,94	+62,07	0,53	0,74	+39,62
	V min	0,08	0,13	+62,50	0,07	0,10	+42,86
	ТАМХ	0,22	0,32	+45,45	0,21	0,29	+38,10
	Pi	2,27	2,53	+11.45	2,24	2,23	-0,45
Ri	0,86	0,86	0,00	0,87	0,86	-1,15
2 месяца	V max	0,59	1,15	+94,92	0,52	1,09	+109,62
	V min	0,08	0,14	+75,00	0,08	0,15	+87,50
	ТАМХ	0,21	0,36	+71,43	0,21	0,40	+90,48
	Pi	2,43	2,81	+15,64	2,25	2,10	-6,67
Ri	0,86	0,88	+2,33	0,87	0,86	-1,15
3 месяца	V max	0,57	1,02	+78,95	0,53	0,85	+60,38
	V min	0,07	0,12	+71,43	0,07	0,11	+57,14
	ТАМХ	0,21	0,33	+57,14	0,21	0,33	+57,14
	Pi	2,38	2,73	+14,71	2,19	2,24	+2,28
Ri	0,88	0,88	0,00	0,87	0,87	0,00
6 месяцев	V max	0,58	0,99	+70,67	0,54	0,87	+61,11
	V min	0,08	0,13	+62,50	0,08	0,12	+50,00
	ТАМХ	0,22	0,33	+50,00	0,22	0,35	+59,09
	Pi	2,27	2,61	+14,98	2,09	2,14	+2,39
Ri	0,86	0,87	+1,16	0,85	0,86	+1,18
Примечание: V max - максимальная линейная скорость; V min - минимальная линейная скорость; ТАМХ - средняя линейная скорость; Pi - индекс пульсативности; Ri - индекс резистентности.

Как видно из представленных данных, как и в первом случае у больного на 7 сутки после реконструктивного вмешательства, по всей видимости, имелись признаки реактивного воспаления зон анастомозов вследствие операционной травмы сосудистой стенки, что проявлялось временным сужением линии сосудистого соустья. Подтверждением этого является то, что по сравнению с месячным сроком наблюдения гемодинамические параметры, характеризующие скорость артериального кровотока, были увеличены в среднем на 60 и 109% соответственно в проксимальном и дистальном анастомозах.

Интересен тот факт, что после нормализации у данного больного исследуемых нами параметров в течение первого месяца после сосудистой операции через 2 месяца после начала нашего исследования вновь появляются признаки сужения анастомозов в виде увеличения линейной скорости тока крови. Важно отметить ухудшение этих показателей преимущественно в дистальном анастомозе, стеноз которого, согласно литературным данным, играет ключевую роль в развитии ретромбоза в послеоперационном периоде. На данном этапе динамического наблюдения увеличение скорости артериального кровотока в этой области превысило даже данные, полученные через 7 дней после реконструктивного вмешательства (табл.2). Объяснить указанные изменения исследуемых нами параметров можно лишь с позиций развития в зоне анастомоза пролиферативного процесса с тенденцией к избыточному разрастанию неоинтимы.

Больному проведен курс неспецифической иммунной и противовоспалительной терапии, что привело к значительному регрессу патологических изменений показателей артериального кровотока к 3 месяцу и их стабилизации в течение всего 6-месячного срока нашего наблюдения.

Данный пример также иллюстрирует высокие диагностические возможности предложенного нами метода, позволяющего проводить динамическое наблюдение за пациентами в послеоперационном периоде, что способствует своевременному вмешательству в лечебный процесс и может значительно уменьшить количество ретромбозов после реконструктивных сосудистых вмешательств.

Таким образом, предложенный нами метод диагностики функциональной полноценности сосудистого анастомоза после реконструктивных хирургических вмешательств является высокоэффективным, что позволяет применять его для динамического контроля хирургического лечения больных хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей. Неинвазивность и простота выполнения методики открывает широкие возможности для ее использования.

Способ диагностики функциональной полноценности сосудистого анастомоза после реконструктивных хирургических вмешательств на артериях нижних конечностей, отличающийся тем, что пациенту после реконструктивной сосудистой хирургической операции с помощью ультразвуковой доплерографии в стандартных зонах на протяжении первых 6 месяцев после хирургического вмешательства определяют гемодинамические характеристики тока крови проксимальнее и дистальнее сосудистого анастомоза и по их изменению в динамике судят о полноценности сосудистого анастомоза.