Способ диагностики и дифференциальной диагностики бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких
Изобретение относится к области медицины, а именно к пульмонологии, и может быть использовано при исследовании бронхиальной проходимости для диагностики бронхиальной астмы и дифференциальной диагностики бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких. Для этого при спирографическом исследовании с бронхолитической пробой перед последней проводят ингаляционную нагрузку, а затем по стандартным критериям определяют динамику значений ОФВ1 относительно значений данного показателя, полученных в результате предварительно проведенной ингаляционной нагрузки. Способ позволяет повысить точность диагностики болезней легких, протекающих с обструкцией бронхов, в том числе на ранних стадиях развития, и сократить ее сроки, уменьшить соответственно экономические затраты на диагностический и лечебный процесс.
Изобретение относится к медицине, в частности к пульмонологии, и может быть использовано при научных исследованиях, включая генетические, предусматривающие наиболее высокие требования к однородности исследуемого контигента лиц в изучаемых группах.
Несмотря на достигнутые успехи, диагностика бронхиальной астмы (БА) и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) требует дальнейшего совершенствования. Наибольшие трудности испытываются на начальной стадии развития БА и при обращении пациента к врачу в фазе ремиссии этого заболевания с устойчивой стабилизацией патологического процесса и отсутствием типичной картины, а также при сочетании ХОБЛ с гиперреактивностью бронхов (ГРБ). В подобных ситуациях результаты функциональных проб часто не позволяют выявить изменения бронхиальной проходимости или, регистрируя наличие таковых, не раскрывают их сущности [1, 4].
Известны способы выявления нарушений бронхиальной проходимости при спирографическом исследовании. Одни предусматривают использование пробы с бронхолитиками (обычно с β2-агонистами короткого действия). Другие основаны на применении ингаляционных нагрузочных тестов с различными бронхоконстрикторными веществами, включая биологически активные агенты (например, ацетилхолин) или гиперосмолярные растворы (например, гипертонический раствор хлорида натрия) и т.п. [3, 4]. Они позволяют регистрировать изменения бронхиальной проходимости и тем самым выявлять латентно протекающую бронхообструкцию при БА или исключать ее. Первые способы предназначены для целенаправленной регистрации положительной динамики бронхиальной проходимости, которая в соответствии с общепринятыми критериями считается достоверной при повышении ОФВ1 более чем на 12% от должного [3]. Вторые, наоборот, обеспечивают констатацию отрицательной динамики проходимости бронхов, имеющей место при гиперреактивности дыхательных путей, являющейся ключевой характеристикой БА (2). В качестве стандартного показателя достоверности данного теста принято снижение ОФВ1 более чем на 20% [4].
Тем не менее, показатели, полученные с помощью этих способов, нередко лишь приближаются к названным цифрам или выявляют заметную направленность к ним, что зависит от многих факторов, в том числе от индивидуальной чувствительности организма, качества ремиссии патологического процесса, интенсивности аллергенного стимула и др. [2]. Это, не позволяя адекватно охарактеризовать и интерпретировать нарушения бронхиальной проходимости, снижает точность диагностики болезней легких, требует проведения дополнительных исследований с последующим изменением лечения и, следовательно, повышает экономические затраты, что является существенным недостатком.
Для исключения или уменьшения этого недостатка согласно заявленному способу при спирографическом исследовании с бронхолитической пробой перед последней проводят ингаляционную нагрузку, в данном случае с гипертоническим раствором хлорида натрия, а затем по стандартным критериям оценивают динамику ОФВ1 относительно значения данного показателя, полученного в результате предварительно проведенной ингаляционной нагрузки. Это, способствуя значительному проявлению нарушений проходимости бронхов, в том числе латентно протекающих, и увеличению частоты их выявляемости или позволяя констатировать отсутствие таковых, значимо увеличивает ценность спирографического исследования с БЛП и является существенной новизной заявленного способа.
Представляется, что предварительное осуществление ингаляционной нагрузки потенцирует результат бронхолитической пробы, т.к., по всей вероятности, способствует возникновению повышенной реактивности бронхов, присущей бронхиальной астме, или ее усилению в результате выброса медиаторов тучных клеток под влиянием неспецифического стимула и вовлечения нейрогенных и других механизмов, предрасполагающих к сокращению гладкой мускулатуры [1, 2]. Это, обусловливая более выраженный ответ на действие бронхолитиков, обеспечивает повышение информативности бронхолитической пробы.
Об этом свидетельствуют результаты сравнительной оценки спирографического исследования с бронхолитической пробой, проведенного известным и заявленным способами у 25 здоровых лиц, 7 больных с установленной БА и у 7 больных, у которых предполагалось ее наличие, а также у 9 пациентов с ХОБЛ. Проведение спирографического исследования с бронхолитической пробой согласно заявленному способу у больных с установленной и предполагаемой БА, у которых использование известного способа не позволяло диагностировать болезнь, или подвергалась сомнению адекватность ее верификации, позволило зарегистрировать эту пробу положительной и подтвердить этот диагноз у 4 из 7 пациентов с установленной БА (f=0,57) и поставить его у 3 из 7 больных (f=0,43) с подозрением на это заболевание (р<0,05). При этом у подавляющего большинства больных хроническим бронхитом (f=0,71) и у всех здоровых лиц какая-либо динамика ОФВ1 практически отсутствовала. В ряде случаев у больных хроническим бронхитом отчасти это можно объяснить существенным вкладом в прирост ОФВ1 предварительной нагрузки гипертоническим раствором хлорида натрия, ингаляции которого способствуют улучшению физических свойств бронхиального содержимого и эвакуации последнего из дыхательных путей [5, 6, 7].
Иными словами, влияние ингаляционной нагрузки при ХОБЛ и БА имеет разнонаправленный характер и, следовательно, обусловливает разный эффект бронхолитической пробы, давая возможность не только выявить латентно протекающую гиперреактивность дыхательных путей, но и дифференцировать патологический процесс при нарушениях их проходимости, что, несомненно, дополнительно повышает диагностическую ценность спирографии с бронхолитической пробой.
Таким образом, заявленный способ позволяет существенно повысить точность диагностики и дифференциальной бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких путем использования ингаляционной нагрузки, проводимой перед бронхолитической пробой, расширяя диагностические возможности и эффективность последней, а также сократить сроки верификации патологического процесса.
Пример 1. Больной А. направлен на консультацию к пульмонологу с подозрением на бронхиальную астму. Жалуется на беспокоящий его в течение нескольких лет периодически возникающий на протяжении дня кашель с трудно отделяемой в незначительном количестве мокротой слизистого характера. Кашель иногда сопровождается несколько затрудненным дыханием. Полноценного лечения не проводилось. Эффект от приема бронхолитиков не убедителен. В анамнезе - аллергический ринит.
При осмотре телосложение нормальное. Перкуторный звук над легкими не изменен, экскурсия легких в нормальных пределах. Аускультативно дыхание жестковатое, хрипы не выслушиваются. Явления декомпенсации по большому и малому кругам кровообращения не определяются. Анализы крови, мочи и индуцированной мокроты без особенностей. На рентгенограммах грудной клетки патологические изменения отсутствуют.
Спирография, проведенная накануне, продемонстрировала нормальные показатели вентиляционной способности легких. Проба с бронхолитиком отрицательная.
Пациенту выполнено спирографическое исследование в соответствии с формулой изобретения, предусматривающей БЛП с предварительным проведением ИН. В качестве ИН использовали 4,5% раствор хлорида натрия, который ингалировали в течение 5 мин с помощью ультразвукового ингалятора. Значения ОФВ1 регистрировали через 10 мин после ИН и сразу же проводили БЛП с двумя дозами беротека. Спустя 15 мин вновь оценивали ОФВ1. Результаты исследования оценивали по динамике ОФВ1, которая рассчитывалась в процентах по формуле:
Это, позволив выявить существенный прирост (на 21%) значений ОФВ1 и трактовать пробу с бронхолитиком в соответствии с установленными стандартами как положительную, способствовало верификации бронхиальной астмы. Назначенная, соответствующая установленному диагнозу, терапия дала хороший результат.
Пример 2. Больной К. направлен на консультацию с целью верификации БА. Жалуется на заложенность носа преимущественно в весенне-осеннее время, периодическое покашливание со скудным отделяемым слизистого характера и испытываемый в течение последнего месяца дискомфорт при дыхании, не связанный с временем дня. Пациент около 10 лет страдает вазомоторным ринитом, по поводу которого не обследовался и не лечился.
Анализы крови, мочи, а также результаты цитологического исследования мокроты без особенностей. Рентгенография патологических изменений в легких не выявила. Дыхание жестковатое, выслушиваются единичные сухие хрипы на фоне форсированного выдоха.
Бронхолитическая проба с предварительной ингаляционной нагрузкой не показала существенной положительной динамики значений ОФВ1, что позволило исключить бронхиальную астму и поставить диагноз острого бронхита с затянувшимся течением. Пациенту были даны соответствующие рекомендации.
Пример 3. Больной К. направлен на консультацию с предварительным диагнозом «хронический обструктивный бронхит». Жалуется на кашель с небольшим количеством отделяемой мокроты слизистого характера, иногда желтого цвета, затрудненное дыхание на протяжении дня, но больше в утренние часы, в также на одышку после умеренной физической нагрузки. Эти явления беспокоят пациентку в течение года, усиливаясь при простуде. Проведенная терапия, включая антибактериальные препараты и бронхолитики, принесла недостаточный эффект. В анамнезе - более 15 лет работы в литейном цехе.
В легких выслушиваются редкие рассеянные сухие хрипы на фоне жесткого дыхания. Анализы крови и мочи без особенностей. Электрокардиография и рентгенологическое исследование легких патологии не выявили.
Спирография, проведенная ранее, свидетельствовала о стойком наличии умеренных нарушений вентиляции по обструктивному типу.
Выполнение бронхолитической пробы с предварительной ингаляционной нагрузкой гипертоническим раствором хлорида натрия продемонстрировало прирост значений ОФВ1 на 15,2%, что способствовало постановки диагноза бронхиальной астмы.
Источники информации
1. Бронхиальная астма. Под ред. М.Э.Гершвина. М., 1984. - 463 с.
2. Бронхиальная астма. Под ред. Чучалина. М., 1997. - 393 с.
3. Лещенко И.В., Смоленов И.В., Фассахов Р.С. Эпидемиология, дефиниции, диагностические критерии бронхиальной астмы. С.: 9-22. Под ред. А.Г.Чучалина. М. 2002. - 272 с.
4. Рис Дж. Диагностические тесты в пульмонологии. М., 1994. - 237 с.
5. Pavia D. et el. Enhanced clearance of secretion from human administratoi hypertonic saline aerosol. American review of respiration disease, 1978. Vol. 11, 199-203.
6. Robinson M., Regins N., Belly D. Et el Effect of hypertonic saline, amiloride, cough on mucociliary clearance. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1996. 153: 1503-150
7. Kobylyansky V. Mucociliary clearance functom study in patients with mucoviscid and gipertonic sodium chloride solution influence on it. J. Atrosol Med. 2001. 14: 39.
Способ исследования бронхиальной проходимости для диагностики бронхиальной астмы и дифференциальной диагностики бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких, включающий спирографическое исследование с бронхолитической пробой, отличающийся тем, что перед бронхолитической пробой проводят ингаляционную нагрузку и оценивают по стандартным критериям динамику объема форсированного выдоха за 1 с относительно значения данного показателя, полученного в результате предварительно проведенной ингаляционной нагрузки.
