Способ прогнозирования течения хронических гепатитов на фоне наркотической интоксикации

Изобретение относится к области медицины, в частности к гепатологии и судебной медицине. Способ позволяет повысить точность прогнозирования неблагоприятного течения и исхода хронических заболеваний печени у наркопотребителей. Проводят биопсию печени и морфологическое исследование ее ткани, при этом определяют с помощью микрометра размеры клеток Купфера и эндотелиоцитов, рассчитывают их объемы и объемный коэффициент (ОК) по формуле: ОК= Vэндотелиальных клеток/V клеток Купфера, где Vэндотелиальных клеток - объем эндотелиальных клеток, V клеток Купфера - объем клеток Купфера и при его значении менее 1,4 балла прогнозируют неблагоприятное течение хронического гепатита на фоне хронической наркотической интоксикации. 5 табл., 1 ил.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно гепатологии и судебной медицине, и может использоваться в стационарах, наркологических диспансерах и Бюро судебно-медицинской экспертизы при прогнозировании течения хронических заболеваний печени у лиц, злоупотребляющих наркотическими препаратами.

В современной медицине важное место занимает проблема наркомании, поскольку заболеваемость наркоманией, смертность от острого отравления наркотическими средствами, а также осложнения хронической наркотической интоксикации остаются высокими (Шамарин Ю.А. / Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. Вып.4. - Новосибирск. - 1999. - С.80-82, Богомолова И.Н. Поражение печени при наркотической интоксикации. / Автореф. дис.... канд.мед.наук. - Москва. 2001).

Актуальность изучения возможностей диагностики наркомании не потеряла своей значимости, а наоборот, в последние годы резко увеличилась. Число лиц, особенно молодого возраста, склонных к употреблению веществ наркотического действия, имеет тенденцию к росту (Соседко Ю.И. и соавт. / Диагностика смертельных отравлений некоторыми веществами, используемых наркоманами. // Судебная медицина. - 2000. - №6. - С. - 13-15) и как следствие данных негативных процессов - хроническая наркотическая интоксикация (ХНИ) и острое отравление наркотическими препаратами в настоящее время все чаще встречаются в практике терапевтов, наркологов, судебно-медицинских экспертов.

В последние годы увеличилось число отравлений многокомпонентными смесями, в состав которых входят наркотические вещества, производные барбируровой кислоты, димедрол, седуксен и другие вещества (до 5 компонентов) (Коротун В.Н. / Эпидемиология наркотических интоксикаций в Пермской области. // Проблемы экспертизы в медицине. - 2002. - №1. - С. - 41-45). Однако на сегодняшний день наиболее часто встречаются отравления наркотическими средствами (НС) опиоидного ряда (Веселовская Н.В. / Наркотики. // М. Триада-Х. - 2000. - С.16-29).

Таким образом, разработка объективных морфологических критериев для прогнозирования течения патологических процессов, наблюдаемых в наиболее специфичных для отравления наркотическими средствами органах, определение степени тяжести вреда здоровью, причиненного употреблением наркотических препаратов, остаются одними из актуальных задач медицины (Горностаев Д.В. / Судебно-медицинская оценка поражения щитовидной железы при наркотической интоксикации. // Автореф. дис.... канд.мед.наук. - Москва. - 2003. - С.27).

Многие авторы отмечают, что наиболее характерными для отравлений наркотическими средствами следует признать патологические процессы, наблюдаемые в нейроэндокринной системе и печени (Богомолова И.Н., Богомолов Д.В., Пиголкина Е.Ю. / Роль гистологического исследования печени в судебно-медицинской диагностике хронической наркотической интоксикации. // Судебно-медицинская экспертиза. - 2003. - №1. - С.40-43).

Однако данные современной литературы о характере, распространенности и прогнозе течения поражений печени при отравлении НС, как правило, неполны и крайне противоречивы (Ивашкин В.Т. / Клеточная и молекулярная биология воспаления печени. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 1998. - №5. - С.13-18).

Как известно, гистологические изменения при отравлении разными веществами неспецифичны и различаются, главным образом, выраженностью и локализацией. Динамика их также однотипна и зависит при отравлении веществами одной группы более от тяжести отравления и реактивности организма, чем от химической структуры вещества, которое его вызвало. Поэтому качественные описания микропрепаратов не всегда достаточно эффективны. Зато гистоморфометрическое исследование органов и тканей может выявить количественные критерии дифферинциальной диагностики злоупотреблений различными веществами, а также способствовать решению вопросов о дозе и давности приема токсического вещества и решить вопросы, связанные с прогнозированием течения хронических гепатитов у данной категории лиц (Автандилов Г.Г. / Медицинская морфометрия: Руководство. // М. - Медицина. -1990. - С.384; Пиголкин Ю.И. / Состояние и перспективы развития морфологических исследований в судебной медицине. // Судебно-медицинская экспертиза. - 2001. - №3. - С.12-15).

Необходимо отметить, что согласно УК РФ от 1996 года предусмотрена уголовная ответственность, установлены виды наказаний и иные меры уголовно-правового характера за совершение преступлений, связанных с НС или психоактивными веществами (ПВ) (статьи 228-234), в том числе за причинение тяжкого вреда здоровью, повлекшего за собой заболевание наркоманией (Колкутин В.В. / Медико-правовые аспекты профилактики и диагностики наркомании. // Военно-медицинский журнал. - 1999. - №4. - С.22-25). Оценка тяжести вреда здоровью, и что особенно важно, прогноз течения заболевания в подобных ситуациях определяется судебно-медицинским экспертом после проведения судебно-наркологической экспертизы с участием нарколога (Шабанов П.Д. / Наркомании: патопсихология, клиника, реабилитация. // СПб: Лань, - 2000, - 367 с.).

Проведение подобных экспертиз вызывает затруднения, так как в медицинской литературе имеются противоречивые клинико-морфологические критерии, которые позволили бы диагностировать заболевание наркоманией, а тем более прогнозировать возможные исходы данной патологии в случае определения тяжести вреда здоровью.

До настоящего времени факт употребления наркотических средств и смерть от отравления психотропными средствами (ПС) главным образом диагностируется на основании судебно-химического исследования. Судебно-химические методы позволяют диагностировать вид ПС и (реже) дают некоторую информацию о времени, прошедшем с момента введения ПС до смерти (например, для героина).

По данным Российского центра судебно-медицинской экспертизы Минздрава РФ (Москва) в 1/3 случаев отравления природа яда остается невыясненной (Кушнирева О.Н. / Анализ структуры судебно-химических исследований, проведенных в Пермском областном Бюро судебно-медицинской экспертизы в 1997-2000 г. // Судебно-медицинская экспертиза. - 2001. - №12. - С.35-37).

По другим регионам эта цифра достигает 50,3% в случае хронической наркотической интоксикации (Ульфан Р.Е. / О значении некоторых дополнительных признаков при диагностике наркотической смерти. // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. Вып.6. - Новосибирск. - 2001. - С.112-115). Однако даже при положительных результатах химического исследования далеко не всегда имеет место передозировка того или иного наркотика, так как часто возникает то или иное смертельное заболевание или повреждение, лишь косвенно связанное с использованием психотропных средств (Исаев Ю.И. / К вопросу о судебно-медицинском обосновании причины смерти при комбинированных отравлениях. // Современные вопросы судебной медицины и экспертной практики. Вып.9. - Ижевск. - 1997. - С.53-55).

Медицинская диагностика и особенно интерпретация роли интоксикации психотропными средствами в прогнозировании исходов подобных состояний нередко бывает затруднена. (Новоселов В. П./ О некоторых особенностях отравлений наркотическими веществами (по данным судебно-медицинского морга г.Новосибирска) // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. Вып.6. - Новосибирск. - 2000. - С.91-95).

Для прогнозирования возможных исходов хронических заболеваний печени, протекающих на фоне наркотической интоксикации, ряд авторов предлагает использование иммунологических методик обследования пациентов, так Шамис М.В. (Шамис М.В. / Иммунный статус и морфофункциональное состояние нейтрофилов периферической крови у больных вирусными гепатитами на фоне опийной наркомании. // Автореф. дис.... канд.мед.наук. - Томск. - 2001. - С.25) описывает применение иммунологических параметров для прогнозирования течения хронических гепатитов у лиц, злоупотребляющих наркотическими препаратами. Автор считает, что понижение показателей стимулированного НСТ-теста у наркопотребителей, свидетельствует об изменении емкостных потенций нейтрофилов. Такая динамика может служить прогностически неблагоприятным признаком течения хронического гепатита у наркозависимых пациентов. Однако при хроническом воспалении эти процессы менее выражены. Эффекторами хронического воспаления являются макрофаги, что проявляется активацией системы мононуклеарных фагоцитов печени и вызывает повышение проницаемости эндотелия сосудов, через который проникают плазменные хемотаксины, а затем и другие клетки - участники воспаления (Маянский Д.Н. / Хроническое воспаление. // М.: Медицина, - 1991, - 271 с.).

Иммунологическим изменениям посвящена работа М.В.Калышенко (Калышенко М.В. / Особенности иммунопатогенеза и иммунодиагностики вирусных гепатитов В и В+С у больных с сопутствующей алкогольной и наркотической зависимостью. Автореф. дис.... канд.мед.наук. - Ростов-на-Дону. - 2002. - С.25), в которой как прогностически неблагоприятные признаки хронического гепатита у наркозависимых пациентов автор описывает относительное содержание CD 16⁺ клеток в крови ниже 20%, число серотонинпозитивных клеток выше 3% и отсутствие реакции БГЛ на аминную нагрузку.

По мнению Т.Н.Лопаткиной (Лопаткина Т.Н. / Поражение печени в наркологической практике. // М.: «Анахарсис», 2002, - 92 с.) прогноз заболеваний печени у наркологических больных определяется взаимодействием различных факторов: клинико-морфологическими особенностями и степенью прогредиентности патологического процесса, своевременностью диагностики, характером терапии как аддиктивных расстройств, так и поражения печени. В связи с тем что в наркологической практике далеко не всегда удается добиться главного условия соматического выздоровления - стабильного воздержания от приема наркотических средств, болезни печени у наркозависимых пациентов нередко имеют неблагоприятный прогноз. В данной работе отсутствуют конкретные морфологические критерии для оценки возможности прогнозирования течения данной патологии.

Также А.С.Логинов (Логинов А.С. / Интерлейкины при хроническом вирусном гепатите // Тер. архив. - 1999, - №9, - с. - 39-44) установил неблагоприятное влияние полинаркомании на течение хронического поражения печени, ведущее к гепатомегалии и реже спленомегалии, а также изменениям функционального состояния печени по данным биохимических проб.

Однако большинство авторов в своих работах наиболее чувствительным методом определения активности патологического процесса у больных хроническим гепатитом, страдающих хронической наркотической интоксикацией, считают морфологический метод исследования (Чирский В.С. / Патологоанатомические изменения в печени у лиц призывного возраста - носителей вирусов гепатита В и С. // Автореф. дис.... канд. мед. наук. - С-Петербург. - 1997. - С.22; Масевич Ц.Г. / Показатели активности процесса при хроническом гепатите. // Тер. архив. - 2000. - №2. - С.17-18).

Изложенное выше свидетельствует об актуальности изучения морфологических изменений печени на фоне злоупотребления наркотическими средствами, а также о необходимости разработки новых подходов к решению этой проблемы.

По наиболее близкой технической сущности в качестве прототипа нами выбран способ определения прогноза течения хронических гепатитов на фоне хронической наркотической интоксикации организма человека, заключающийся в морфологическом исследовании ткани печени. Так, в связи с ранним поражением печени при наркомании для определения скорости прогрессирования заболевания необходимо проведение морфологического исследования ткани печени, в результате которого учитывают степень выраженности дистрофических, некробиотических изменений, а также выраженность фибропластических процессов в печени (Богомолова И.Н. / Поражение печени при наркомании. // Автореф. дисс. на соискание ученой степени канд. мед. наук. Москва: 2001, 30 с.).

Способ прототипа учитывает только состояние паренхимных клеток печени, не принимая во внимание непаренхимные клетки печени, которым в настоящее время отводится огромное значение, как клеткам, занимающим ключевое звено в механизмах регуляции воспалительных и фибротических процессов в ткани печени (Ивашкин В.Т. / Клеточная и молекулярная биология воспаления печени. // Росс. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. №5, 1999 г.). Таким образом, способ прототипа имеет относительно небольшое предсказательное значение.

Задачей изобретения является повышение точности прогнозирования течения и исхода хронических заболеваний печени у наркопотребителей за счет разработки морфометрических критериев прогнозирования течения и исхода хронических заболеваний печени у данной категории лиц.

Поставленная задача решается тем, что осуществляют биопсию или аутопсию печени, оценивают состояние клеток моноцитарно-макрофагальной системы печени и при наличии увеличенного объема и количества эндотелиоцитов и клеток Купфера вычисляют соотношения их объемов по формуле

OK=V объем эндотелиальных клеток/V клеток Купфера,

где OK - объемный коэффициент,

V объем эндотелиальных клеток - объем эндотелиальных клеток,

V клеток Купфера - объем клеток Купфера,

и при объемном коэффициенте менее 1,4 балла прогнозируют как неблагоприятное течение хронического заболевания печени при дальнейшем употреблении наркотических препаратов.

В настоящее время в литературных источниках отсутствуют работы по обнаружению морфометрических констелляций признаков, делающих вывод о прогнозировании течения хронических заболеваний печени на фоне неоднократных эпизодов наркотической интоксикации.

Способ осуществляется следующим образом: проводится биопсия печени по модифицированному методу Менгини, а в случае смерти лица с наркотической интоксикацией аутопсия проводится в течение первых суток с момента наступления смерти с последующим гистологическим исследованием ткани печени. Фрагменты печени фиксируют в 10% растворе нейтрального формалина и подвергают затем стандартной парафиновой проводке (Саркисов Д.С., Петров Ю.Л. / Микроскопическая техника: Руководство. М.: Медицина, 1996. С.7-50). Приготовленные с помощью микротома парафиновые срезы толщиной 5-8 мкм окрашивают гематоксилин-эозином по Маллори и пикрофуксином по Ван Гизону. Препараты просматриваются с помощью микроскопа ЛОМО.

Для выяснения количественных параметров патологии печени при хронической наркотической интоксикации применяется ряд морфометрических методов.

Гистологические срезы ткани печени окрашиваются гематоксилин-эозином (обзорная окраска) и с помощью стандартной окулярной сетки, которая представляет собой большой квадрат площадью 0,0049 мм², расчерченный на 256 (16×16) малых квадратов, производят подсчет клеток в 50 полях зрения по формуле

X=1 мм²×А/N×S,

где Х - количество клеток на 1 мм²;

А - количество клеток в квадрате окуляра сетки;

S - площадь квадрата окуляра сетки;

N - количество наложений сетки.

Размеры купферовских и эндотелиальных клеток определяют с помощью микрометра окулярного винтового MOB - 1 - 16^х производства ЛОМО. Для этого сначала проводится определение цены деления (к) микрометра, равное 0,01 мм. Цена деления оказалась равной 6. При линейных размерах объекта L на препарате определяют расстояние между двумя крайними точками (например, ядра, клетки, сосуда и т.д.) ΔI в единицах шкалы окулярного микрометра и умножают на значение цены деления и таким образом замеряют диаметр этих структур. При этом I - первая отметка по шкале окулярного микрометра, а II - вторая отметка на шкале окулярного микрометра.

ΔI=II-I

L=kΔI

Дальнейшие расчеты объемов гепатоцитов, клеток Купфера и эндотелиоцитов проводят по разным формулам. Объемы (V) КК и их тел вычисляют по формуле шара

V=4/3πr³,

где r - радиус клетки, ядра (мкм), при этом r=d/2;

d - диаметр ядра, клетки (мкм);

V - объем клетки, определяемый по формуле шара (мкм).

Объемы (V) ядер и клеток эндотелиоцитов вычисляли по формуле эллипсоида

V=4/3(D/2+d/2/2)³,

где D = большой диаметр клетки, ядра (мкм);

d - малый диаметр клетки, ядра (мкм);

V - объем клетки, ядра, определяемый по формуле эллипсоида (мкм).

Расчет объемного коэффициента проводится по формуле

OK=V эндотелиоцитов /V клеток Купфера

Полученные данные обрабатывают статистически по методу Стьюдента-Фишера с 95%-ным уровнем статистической достоверности, с определением средней арифметической М, средней ошибки средней арифметической m, средней ошибки относительных величин mp и коэффициента достоверности разности t. Математическая обработка данных произведена с использованием прикладных субпрограмм Microsoft Excell 97 в разделе описательной статистики, определения стандартных отклонений и сравнения выборок.

По данным морфологического исследования ткани печени микроциркулярное русло и ее клеточные элементы на фоне наркотической интоксикации подвергаются реактивным изменениям, проявляющимися многообразными гистологическими признаками. В данной ситуации обращает внимание набухание клеточной выстилки синусоидов. При наркотической интоксикации ядра эндотелиоцитов становятся овальными, цитоплазма слабо эозинофильной, набухшей. Нередко развивается внутриклеточный отек эндотелиальных клеток. Клетки приобретают вытянутую «сигарообразную» форму. В таких случаях цитоплазма эндотелиоцитов выглядит просветленной и в ней определяются единичные или множественные вакуоли округлой или неправильной формы. Наконец, отек захватывает пространство Диссе: оно расширяется и становится видимым в световой микроскоп. Аналогичным изменениям подвергаются и купферовские клетки печеночных синусоидов, однако реакция набухания и гипертрофии в данных клетках более выражена в перипортальной области. При наркотической интоксикации в очагах некроза печеночной паренхимы, где она подвергалась коллапсу, отмечается «сладж»-синдром и лейкоцитарная инфильтрация. В таких участках печеночной паренхимы утрачивается радиарная ориентация синусоидов, их клеточная выстилка становится неотчетливой и ее клетки претерпевают дистрофические изменения вплоть до их некроза.

Данные морфометрии клеток Купфера и эндотелиоцитов у лиц с хронической наркотической интоксикацией (ХНИ) и неблагоприятном прогнозом (НП) течения заболевания печени свидетельствуют о существенном изменении количественного состава клеточной выстилки синусоидов. Оказалось, что количество клеток Купфера в данной ситуации составляет 138,78±9,608 на 1 мм² (р<0,001), а при хронической наркотической интоксикации и благоприятном течении хронического гепатита (ХГ) 121,74±19,989 на 1 мм², (р<0,05) по сравнению с контрольной группой -51,49±5,610 на 1 мм². Число эндотелиоцитов в синусоидальных сосудах также несколько повышено у лиц, злоупотребляющих наркотическими препаратами при неблагоприятном прогнозе течения хронического гепатита - 186,80±19,809 в 1 мм² (р<0,01), а в группе пациентов с благоприятным прогнозированием (БП) - 160,60±31,548 в 1 мм² (р>0,05), в сравнении с контрольной группой - 96,59±7,680 в 1 мм². Необходимо отметить увеличенный объем купферовских клеток при НП - 532,83±28,523 мкм³ (р<0,001) и соответственно при БП - 382,41±79,385 в 1 мкм³ (р<0,001) в сравнении с контрольной группой - 137,76±9,072 в 1 мкм³ и эндотелиоцитов - при НП 683,89±64,986 мкм³ (р<0,001) при БП - 559,93±84,411 мкм³ (р<0,01) по сравнению с контрольной группой, где данный показатель составил 217,70±10,357 мкм³ (см. табл.1).

Таблица 1 Морфометрические показатели клеток синусоидов печени у больных с хроническими гепатитами на фоне хронической наркотической интоксикации.
Показатели	Контрольная группа	Больные хроническим гепатитом	P0-1	Р0-2	P1-2
		Группы больных с хронической наркотической интоксикацией
Прогноз благоприятный	Прогноз неблагоприятный
	n0	М0±m0	n1	M1±m1	n2	М2±m2
Объем звездчатых ретикулоцитов (мкм3)	9	137,76±9,072	62	382,41±79,385	86	532,83±28,523	<0,01	<0,001	>0,05
Количество звездчатых ретикулоцитов (на 1 мм2)	9	51,49±5,610	62	121,74±19,989	86	138,78±9,608	<0,05	<0,001	>0,05
Объем эндотелиоцитов (мкм3)	9	217,70±10,357	62	559,93±84,411	86	683,89±64,986	<0,01	<0,01	>0,05
Количество эндотелиоцитов (мм2)	9	96,59±7,680	62	160,60±31,548	86	186,80±19,809	>0,05	<0,01	>0,05
р0-1 - показатели достоверности различия между контрольной и группой больных с хронической наркотической интоксикацией БП р0-2 - показатели достоверности различия между контрольной группой и группой больных с наркотической интоксикацией НП p1-2 - показатели достоверности различий между группой больных с хронической наркотической интоксикацией БП и группой больных с НП

Кроме этого, необходимо привести данные морфометрического исследования синусоидальной выстилки в зависимости от степени активности хронического гепатита.

Так, при минимальной степени активности хронического гепатита данные морфометрии клеток Купфера и эндотелиоцитов у лиц, страдающих наркотической интоксикацией, свидетельствуют о значительном изменении количественного состава клеточной выстилки синусоидов. Оказалось, что количество клеток Купфера при НП составляет 125,74±6,647 на 1 мм² (р<0,05), а при БП 102,25±4,715 на 1 мм², (р<0,05) по сравнению с контрольной группой -51,49±5,610 на 1 мм². Число эндотелиоцитов в синусоидальных сосудах печени также несколько повышено у лиц с НП - 162,84±5,508 в 1 мм² (р<0,01), а при БП - 130,34±5,284 в 1 мм² (р<0,01) в сравнении с контрольной группой - 96,59±7,680 в 1 мм². Необходимо отметить увеличенный объем купферовских клеток при НП на фоне минимальной активности хронического гепатита - 460,73±39,514 мкм³ (р<0,001) и соответственно при БП - 330,18±27,852 в 1 мкм³ (р<0,001) в сравнении с контрольной группой - 137,76±9,072 в 1 мкм³ и эндотелиоцитов - при НП 570,94±30,401 мкм³ (р<0,001) при БП - 531,19±26,092 мкм³ (р<0,01) по сравнению с контрольной группой, где данный показатель составил 217,70±10,357 мкм³ (см. табл.2).

Таблица 2 Морфометрические показатели клеток синусоидов печени у больных хроническими гепатитами, протекающими на фоне хронической наркотической интоксикации при минимальной степени активности гепатита.
Показатели	Контрольная группа	Больные хроническим гепатитом	P0-1	Р0-2	P1-2
		Группы больных с хронической наркотической интоксикацией
Прогноз благоприятный	Прогноз неблагоприятный
	n0	M0±m0	n1	M1±m1	n2	М2±m2
Объем звездчатых ретикулоцитов (мкм3)	9	137,76±9,072	21	330,18±27,852	24	460,73±39,514	<0,001	0,001	0,05
Количество звездчатых ретикулоцитов (на 1 мм2)	9	51,49±5,610	21	102,25±4,715	24	125,74±6,647	0,05	0,01	0,05
Объем эндотелиоцитов (мкм3)	9	217,70±10,357	21	531,19±26,092	24	570,94±30,401	0,001	0,001	>0,05
Количество эндотелиоцитов (мм2)	9	96,59±7,680	21	130,34±5,284	24	162,84±5,508	0,01	0,01	<0,01
p0-1 - показатели достоверности различия между контрольной группой и группой больных с минимальной степенью активности хронического гепатита БП (основная группа) р0-2 - показатели достоверности различия между контрольной группой и группой больных с минимальной степенью активности хронического гепатита НП (группа сравнения) p1-2 - показатели достоверности различий между группой больных с минимальной активностью патологического процесса, протекающего на фоне хронической наркотической интоксикации БП и НП (группа сравнения)

При умеренной степени активности хронического гепатита данные морфометрии клеток Купфера и эндотелиоцитов у лиц с наркотической интоксикацией свидетельствуют о значительном изменении количественного состава клеточной выстилки синусоидов. Количество клеток Купфера в данной ситуации при НП составляет 142,05±7,143 на 1 мм² (р<0,01), а при БП 115,70±2,541 на 1 мм², (р<0,05) по сравнению с контрольной группой -51,49±5,610 на 1 мм². Количество эндотелиоцитов в синусоидальных сосудах печени также несколько повышено у лиц с НП - 186,203±11,922 в 1 мм² (р<0,01), а при БП - 144,14±7,415 в 1 мм² (р<0,01) в сравнении с контрольной группой - 96,59±7,680 в 1 мм². Необходимо отметить увеличенный объем купферовских клеток при НП на фоне умеренной степени активности хронического гепатита - 510,814±39,962 мкм³ (р<0,05) и соответственно при хронической наркотической интоксикации и БП - 386,76±32,836 в 1 мкм³ (р<0,001) в сравнении с контрольной группой - 137,76±9,072 в 1 мкм³ и эндотелиоцитов - при НП 691,05±48,485 мкм³ (р<0,001) при БП - 543,27±42,269 мкм³ (р<0,001) по сравнению с контрольной группой, где данный показатель составил 217,70±10,357 мкм³ (см. табл.3).

Таблица 3 Морфометрические показатели клеток синусоидов печени у больных хроническими гепатитами, протекающими на фоне хронической наркотической интоксикации при умеренной степени активности гепатита.
Показатели	Контрольная группа	Больные хроническим гепатитом	P0-1	Р0-2	P1-2
		Группы больных с хронической наркотической интоксикацией
Прогноз благоприятный	Прогноз неблагоприятный
	n0	M0±m0	n1	M1±m1	n2	М2±m2
Объем звездчатых ретикулоцитов (мкм3)	9	137,76±9,072	16	386,76±32,836	29	510,81±39,962	<0,001	<0,05	<0,05
Количество звездчатых ретикулоцитов (на 1 мм2)	9	51,49±5,610	16	115,70±2,541	29	142,01±7,143	<0,05	<0,01	<0,05
Объем эвдотелиоцитов (мкм3)	9	217,70±10,357	16	543,27±42,269	29	691,05±48,485	<0,001	<0,001	<0,05
Количество эвдотелиоцитов (мм2)	9	96,59±7,680	16	144,14±7,415	29	186,203±11,922	<0,01	<0,01	<0,05
p0-1 - показатели достоверности различия между контрольной группой и группой больных с наркотической интоксикацией на фоне умеренной степени активности хронического гепатита БП (основная группа) р0-2 - показатели достоверности различия между контрольной группой и группой пациентов с хронической наркотической интоксикацией на фоне умеренной степени активности хронического гепатита НП (группа сравнения) p1-2 - показатели достоверности различий между группой больных с умеренной активностью патологического процесса, протекающего на фоне хронической наркотической интоксикации БП и НП (группа сравнения)

Выраженная степень гистологической активности хронического гепатита по данным морфометрического исследования клеток Купфера и эндотелиоцитов у лиц, страдающих наркотической интоксикацией, сопровождалась значительными изменениями количественного состава клеточной выстилки синусоидов. Оказалось, что количество клеток Купфера при НП составляет 148,61±6,025 на 1 мм² (р<0,001), а при хронической наркотической интоксикации и БП 148,55±4,459 на 1 мм², (р<0,001), по сравнению с контрольной группой -51,49±5,610 на 1 мм². Число эндотелиоцитов в синусоидальных сосудах печени также несколько повышено у лиц с НП - 211,35±7,694 в 1 мм² (р<0,001), а при БП - 206,309±12,908 в 1 мм² (р<0,001) в сравнении с контрольной группой - 96,59±7,680 в 1 мм². Необходимо отметить увеличенный объем купферовских клеток при хронической наркотической интоксикации и НП на фоне выраженной степени активности хронического гепатита - 628,96±60,340 мкм³ (р<0,001) и соответственно при хронической наркотической интоксикации и БП - 430,21±56,093 в 1 мкм³ (р<0,001) в сравнении с контрольной группой - 137,76±9,072 в 1 мкм³ и эндотелиоцитов - при НП 789,58±45,752 мкм³ (р<0,001) при хронической наркотической интоксикации и БП - 603,02±59,567 мкм³ (р<0,001) по сравнению с контрольной группой, где данный показатель составил 217,70±10,357 мкм³ (см. табл.4).

Таблица 4 Морфометрические показатели клеток синусоидов печени у больных хроническими гепатитами, протекающими на фоне хронической наркотической интоксикации при выраженной степени активности гепатита.
Показатели	Контрольная группа	Больные хроническим гепатитом	P0-1	Р0-2	P1-2
		Группы больных с хронической наркотической интоксикацией
Прогноз благоприятный	Прогноз неблагоприятный
	n0	M0±m0	n1	M1±m1	n2	М2±m2
Объем звездчатых ретикулоцитов (мкм3)	9	137,76±9,072	18	430,21±56,093	22	628,96±60,340	<0,001	<0,001	<0,05
Количество звездчатых ретикулоцитов (на 1 мм2)	9	51,49±5,610	18	148,55±4,459	22	148,606±6,025	<0,001	<0,001	>0,05
Объем эндотелиоцитов (мкм3)	9	217,70±10,357	18	603,02±59,567	22	789,58±45,752	<0,001	<0,001	<0,05
Количество эндотелиоцитов (мм2)	9	96,59±7,680	18	206,309±12,908	22	211,35±7,694	<0,001	<0,001	>0,05
р0-1 - показатели достоверности различия между контрольной группой и группой больных с наркотической интоксикацией на фоне выраженной степени активности хронического гепатита НП (основная группа) р0-2 - показатели достоверности различия между контрольной группой и группой пациентов с хронической наркотической интоксикацией на фоне выраженной степени активности хронического гепатита БП (группа сравнения) p1-2 - показатели достоверности различий между группой больных с выраженной активностью патологического процесса, протекающего на фоне хронической наркотической интоксикации при БП и НП (группа сравнения)

Такое увеличение количества клеток в составе выстилки печеночных синусоидов и их объемных размеров может быть связано с возрастанием общей поверхности синусоидного русла печени как компенсаторно-приспособительной реакции, направленной на усиление гемомикроциркуляции в органе в условиях хронической интоксикации.

В механизме действия наркотических препаратов на гепатобилиарную зону выделяют два основных момента: прямое гепатотоксическое воздействие (Бережной Р.В. / Руководство по судебно-медицинской экспертизе отравлений. // М. - Медицина. - 1980. - С.424; Билибин Д.П. Патофизиология алкогольной болезни и наркомании. // М., Медицина. - 1991. - С.143; Пиголкин Ю.И. Морфологические особенности хронического вирусного гепатита у наркоманов. // Архив патологии. - 2002. - Т.64. - №3. - С.6-11) и иммуноопосредованное влияние наркотических препаратов на организм (в частности, в литературе описано суппрессивное воздействие наркотических средств на иммунную систему). Также необходимо отметить, часто диагностируемый у наркозависимых пациентов сопутствующий хронический вирусный гепатит обычно типа В и С, что в свою очередь оказывает воздействие на гепатобилиарную и иммунную системы (Куликов В.В. / Ранняя диагностика злоупотребления психоактивными веществами в практике военно-врачебной экспертизы. // Методические указания. - 2000. - МЗ РФ., МО РФ.: Москва. - С. - 62).

Под воздействием наркотических препаратов в значительной мере изменяется функциональное состояние тромбоцитов и эритроцитов (Черноух А.М. / Микроциркуляция. // М.: Медицина. - 1984. - С.153-155, 313-324).

По данным В.Е.Марусанова и соавт. (1995) нарушение структуры и функций мембран обуславливают все основные патофизиологические и клинические проявления токсических компонентов наркотических средств. Снижение функции органов естественной детоксикации и экскреции, систем иммунной защиты и резистентности при синдроме эндогенной интоксикации неизбежно усугубляют его течение (Марусанов В.Е. / Характеристика стадий эндогенной интоксикации // Эфферентная терапия. - 1995. - Т.1. №2. - с.26-30).

Необходимо отметить, что микроциркуляторным расстройствам и изменениям гомеостаза, характеризуемым Е.Ю.Павленко как патогномоничные признаки употребления НВ (Павленко Е.Ю. Аспекты судебно-медицинской диагностики острых отравлений опиатами. // Судебно-медицинская экспертиза. - 2003. - №3. - С.10-16) в последние годы придается все большее значение. Затруднения в прохождении крови через синусоиды ведет к развитию синусоидальной портальной гипертензии. Пусковым механизмом нарушений микроциркуляции служит процесс воспаления, при котором повышается содержание ЦИК крови, происходит активация системы комплемента, свертывания крови и калликреин-кининовой системы (Наумов Э.С. Экспертная система диагностики острого алкогольного отравления. // Автореф. дис.... канд. мед. наук. - Москва. - 2000. - С.25). Накопление ЦИК приводит к повышенной проницаемости сосудистой стенки, выходу клеточных элементов в периваскулярное пространство (Насонов Е.Л. Современные направления иммунологических исследований при хронических воспалительных и аутоиммунных заболеваниях человека. // Тер. архив. - 2001. - №8. - С.43-46).

С другой стороны, происходит активация клеточных и тканевых протеолитических ферментов. Одновременно накапливаются макромолекулярные комплексы, грубодисперсные белки, агрегированные белковые компоненты, криофибриноген, криоглобулины, которые не выводятся системой фагоцитирующих мононуклеаров, и блокируют сосудистое русло, что является причиной возникновения стазов, диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (Логинов А.С. Интерлейкины при хроническом вирусном гепатите // Тер. архив. - 2001. - №2. - С.17-20).

Таким образом, иммунологические и реологические нарушения характеризуют не только отражение выраженной метаболической агрессии, сопровождающие наркотическую интоксикацию, но и усугубляющий ее фактор (Ильченко Л.Ю. Поражения печени у наркоманов и токсикоманов. / Автореф. дис.... канд. мед. наук. - Москва. 1999. - С.51).

Кроме гемодинамических нарушений имеет место токсическое воздействие метаболитов на центролобулярную паренхиму печени, что приводит к блокаде синусоидов, фрагментации и некрозу их эндотелия. В дальнейшем развивается отек и фиброз стенок центральных и сублобулярных печеночных вен. Нарушение венозного оттока в свою очередь приводит к еще большему повреждению гепатоцитов (Билибин Д.П. Патофизиология алкогольной болезни и наркомании. // М., Медицина. - 1991. - С.143).

Есть основание считать, что повреждающее действие любого печеночного яда опосредуется через клетки печени. Синусоидальные клетки не просто фильтруют гепатотоксины и «решают», пропустить их или нет к гепатоцитам, но и трансформируются в ходе принятия такого решения в клетки с повышенной чувствительностью к стимулу, что может делать их «взрывоопасными» для печени. В чем биологический смысл данного явления? Если подходить к нему с позиций теленомии, то можно полагать, что разрушая ослабленные гепатоциты, активированные непаренхиматозные клетки печени (НПК), тем самым способствуют пролиферации свежих клонов печеночных клеток. Тем самым реализуется основной закон патологии - через повреждение к восстановлению. Иными словами, очищая печень от частично поврежденных гепатоцитов, НПК заботятся о восстановлении полноценной структуры печени (Маянский А.Н. / Современная эволюция идеи И.И.Мечникова о внутрисосудистом воспалении // Иммунология. - 1995. - №4 - С.8-13).

Вместе с тем одной стимуляции НПК еще недостаточно для повреждения печени, которое реализуется с того момента, когда в синусоиде, как в ловушке, собираются клетки крови - тромбоциты и лейкоциты, генерирующие свои медиаторы деструкции.

В зонах локализации КК, дающих гиперэргическую реакцию на патогенное вещество, довольно рано, уже к концу второго часа, после введения НС синусоиды частично или полностью блокируются клетками крови, эндотелий набухает и нарушается микроциркуляция (Маянский Д.Н. / Гранулематозные гепатиты: общие механизмы развития // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 1998. - №2. - С.17-24), что может объяснить особенность морфологических изменений в печени, характеризующие острую наркотическую интоксикацию.

В тоже время чувствительность к токсину у мышей может восстанавливаться до нормы через 2 недели после введения им токсичного вещества - мощного стимулятора РЭС.

После этого даже малые дозы токсина становятся летальными, а при электронной микроскопии обнаруживается обширное повреждение КК и эндотелия синусоидов с прилегающими гепатоцитами (Маянский А.Н. / Очерки о нейтрофиле и макрофаге. // Новосибирск, 1989, - 240 с.).

При наркозависимости при постоянном токсическом воздействии наркотических препаратов и стимуляции КК гепатотропными вирусами можно прогнозировать, что после (перерыва в употреблении НС) абстинентного синдрома у лиц с гиперэргическим типом реакции КК происходит наступление летального исхода даже при введении малых доз наркотического вещества.

Кроме этого, хотелось бы коснуться еще одного вопроса. Известно, что при диффузном фиброзе печени блокируются функции клеток Купфера, т.е снижается их поглотительная и флогенные функции, но одновременно растормаживается активность других отделов системы мононуклеарных фагоцитов, в частности макрофагов легких и селезенки.

Таким образом у наркозависимых пациентов с нарастанием процессов фиброзирования печени и нарушением функций КК нарушается процесс метаболизма наркотических препаратов, что может способствовать неблагоприятному течению заболевания и даже наступлению летального исхода при отсутствии признаков передозировки наркотического вещества, однако такой вариант смерти в зарубежной специальной литературе объединяется с острым отравлением наркотическими веществами и носит название «drug-related death» (DRD) (Пиголкин Ю.И. Судебно-медицинская диагностика хронической наркотической интоксикации по морфологическим данным. // Судебная медицина. - 2000. - №6. - С. - 41-45).

Все эти моменты заставляют более внимательно отнестись к участию НПК печени в реакциях неспецифического иммунитета. Нет сомнений, что НПК не только регулируют системный иммунный ответ, но и детерминируют иммунные реакции in situ, лежащие в основе токсических поражений печени.

По данным Д.Н.Маянского (1989) при токсическом воздействии КК могут становиться высокочувствительными к различным стимулам. Так, после введения мышам токсического препарата КК давали неадекватную реакцию на раздражители нейтральной природы. Фагоцитоз сопровождался агрегацией лейкоцитов и тромбоцитов в синусоидах, их прилипанием к эндотелию и преходящим нарушением микроциркуляции (Маянский А.Н. / Очерки о нейтрофиле и макрофаге. // Новосибирск, 1989, - 240 с.).

По сути дела в печени наркоманов патологические процессы начинаются до включения лимфоцитарных механизмов иммунитета из-за моментальной активации КК в ходе поступления токсического вещества с током крови и связанного с этим острого повреждения эндотелия, нарушения микроциркуляции и некротическими повреждениями гепатоцитов.

Приведенными выше данными можно объяснить установленную нами, значительную гипертрофию клеток системы мононуклеарных фагоцитов у наркозависимых пациентов, степень выраженности которой находится в тесной взаимосвязи с активностью хронического гепатита.

Доказано, что при отравлении организма токсическими продуктами поглотительные функции КК тормозятся (Маянский А.Н. / Очерки о нейтрофиле и макрофаге. // Новосибирск, 1989, - 240 с.). Таким образом, при максимальном увеличении МФ происходит снижение их поглотительной способности, в том числе наркотических препаратов, продуктов их метаболизма и токсических примесей к наркотическим веществам, что способствует усугублению отравления организма.

Однако необходимо отметить, что трактовка патоморфо- и танатогенеза при наркоманиях затруднена многообразием эффектов психотропных средств и примесей, которые используются наркопотребителями, а также поражением многих систем с нарушением межсистемных связей на различных уровнях организма (Бабаханян Р.В. Современные проблемы химико-токсикологического анализа наркотических средств и психотропных средств (учебно-методическое пособие). // СПб: Химико-фармацевтическая академия. - МЗРФ. - 2003. - С.127).

Пример 1

История болезни №17958.

Больной Е., 38 лет.

Диагноз: Хронический токсический гепатит с минимальной степенью активности, фиброз 1 степени.

Сопутствующий: Хронический гастродуоденит, вне обострения. Желчно-каменная болезнь, хронический калькулезный холецистит.

При поступлении предъявлял жалобы на слабость, снижение работоспособности, тянущие боли в области правого подреберья, снижение веса.

Болен около 8 лет. Длительность приема наркотических препаратов около 10 лет. Периодически принимал гепатопротекторы.

Объективно при поступлении: состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые, обычной окраски, склеры субиктеричны. Пульс 67 уд/мин, ритмичный. АД 130/80 мм рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов не изменено. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см, селезенка не пальпируется. При обследовании: эритроциты 3,1·10¹² /л, гемоглобин 110 г/л, цветовой показатель 1,06, лейкоциты 3,8·10⁹/л, тромбоциты 144·10 /л, СОЭ 4 мм/час, АсАТ 0,26 ммоль/л, АлАТ 0,36 ммоль/л, билирубин 11,0 мкмоль/л, ЩФ 91 ЕД/л, ГГТП 121 ЕД/л, тимоловая проба 0,5 ВСЕ, альбумины - 48%, гаммаглобулины - 23,5%. Показатели интерферонового статуса: сывороточный интерферон 23 ME, индуцированная продукция ИФН-α/β 140 ME, индуцированная продукция ИФН-γ 54 ME. Вирусологическое исследование отрицательное к вирусам гепатита В и С.

При морфологическом исследовании печени: дольковая архитектоника сохранена, зернистая, гидропическая и жировая дистрофия гепатоцитов, умеренный полиморфизм ядер. Фокальные некрозы гепатоцитов. В перипортальной области диффузное набухание эндотелиоцитов и выраженная пролиферация клеток Купфера. Местами данные клетки активизированы в виде мелких узелков и цепочек. Внутри печеночных долек мелкоочаговая лимфоидная инфильтрация вокруг единичных гепатоцитов. Синусоиды расширены, полнокровны. Портальные тракты расширены. Небольшая лимфоидная инфильтрация синусоидов. Объем клеток Купфера 338,34 мкм³, а объем эндотелиоцитов составляет 526,58 мкм³. Отмечается увеличение количества данных клеток: эндотелиоцитов 132,67 в 1 мм², клеток Купфера 109,68 в 1 мм². Объемный коэффициент (ОК) - 1,56. ИГА, Knodell 4 балла, фиброз 1 степени. Хроническая наркотическая интоксикация: прогноз течения хронического гепатита благоприятный (см. табл.5).

Таблица 5 Показатели объемного коэффициента при благоприятном и неблагоприятном прогнозе в зависимости от степени активности хронического гепатита.
	Контрольная группа	ХГ вне зависимости от степени активности	ХГ минимальной степени активности	ХГ умеренной степени активности	ХГ выраженной степени активности
Благоприятный	1,58	1,46	1,6	1,41	1,40
прогноз
Неблагоприятный	1,58	1,28	1,24	1,35	1,26
прогноз

Больному проводилась общепринятая базисная терапия (Раствор Рингера, панангин, рибоксин, реополиглюкин, гептрал, солкосерил, креон, витамины групп В, С, тимоген).

При контрольном посещении клиники через 12 месяцев больного беспокоила слабость. Пациент продолжал употребление наркотических препаратов.

Состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы, склеры обычной окраски. Пульс 60 уд./мин, ритмичный, АД 120/70 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, соотношение тонов не изменено. Дыхание жесткое, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см. Селезенка не пальпируется. Периферических отеков нет.

Клинический анализ крови: эритроциты - 3,6×10¹²/л, гемоглобин - 115 г/л, цветовой показатель 0,96, лейкоциты - 4,3×10 ⁹/л, тромбоциты - 186×10⁹/л, СОЭ - 10 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий белок - 76 г/л, альбумины - 52%, γ-глобулины - 20%, тимоловая проба - 1,5 ЕД, АсАТ - 0,32 ммоль/(ч·л), АлАТ - 0,48 ммоль/(ч·л), амилаза - 33 г/л/ч/ед/л, щелочная фосфатаза - 76 ед/л, общий билирубин - 7 мкмоль/л, холестерин - 3,2 ммоль/л, протромбин - 88%, сывороточное железо - 18 ммоль/л. Повторное вирусологическое исследование отрицательно. Интерфероновый статус: INF S -15 МЕ/мл, INF α/β - 164 МЕ/мл, INF γ - 76 МЕ/мл.

Пациенту произведено повторное морфологическое исследование печени, по данным которого выявлено сохранение дольковой архитектоники печени, умеренно выраженную гидропическую дистрофию гепатоцитов, фокальные некрозы гепатоцитов, лимфогистиоцитарная инфильтрация портальных трактов. По сравнению с предыдущим исследованием отмечено уменьшение выраженности жировой дистрофии, окраска орсеином и на железо отрицательные. Объем клеток Купфера 289,66 мкм³, а объем эндотелиоцитов составляет 514,23 мкм³. Отмечается увеличение количества данных клеток: эндотелиоцитов 124,82 в 1 мм², клеток Купфера 112,06 в 1 мм. ОК - 1,78. ИГА, Knodell 4 балла, фиброз 1 степени (см. табл.5). Данный пример демонстрирует благоприятный прогноз течения хронического гепатита на фоне хронической наркотической интоксикации.

Пример 2

История болезни №2659.

Больной С., 25 лет.

Диагноз: Хронический токсический гепатит с минимальной степенью активности, фиброзирование I.

Пациент поступил в клинику с жалобами на слабость, боли в эпигастральной области и правом подреберье.

Из анамнеза заболевания известно, что длительность приема наркотических препаратов около 2-х лет. Впервые боли в эпигастрии и правом подреберье появились в течение последнего года без видимых причин. По рекомендации врача амбулаторно было проведено обследование, в ходе которого выявлено повышение трансаминаз, что и послужило поводом к госпитализации.

При поступлении в стационар состояние больного удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые иктеричны, пальмарная эритема. Тоны сердца ритмичные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот обычной формы, мягкий, болезненный в эпигастральной области, правом подреберье. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, селезенка не увеличена. Периферических отеков нет.

При лабораторно-инструментальном обследовании - в клиническом анализе крови: эритроциты - 3,68×10¹²/л, гемоглобин - 110 г/л, цветовой показатель - 0,9, лейкоциты - 6,7×10⁹/л, тромбоциты - 206×10⁹/л, СОЭ - 2 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий белок - 77 г/л, альбумины - 56%, γ-глобулины - 17%, тимоловая проба - 1,5 ЕД, АсАТ - 0,3 ммоль/(ч·л), АлАТ - 0,68 ммоль/(ч·л), амилаза - 28 г/л/ч/ед/л, щелочная фосфатаза - 88 ед/л, общий билирубин - 16 мкмоль/л, холестерин - 3,4 ммоль/л, протромбин - 92%, сывороточное железо - 27 ммоль/л. Показатели интерферонового статуса: IMF S - 22 МЕ/мл, INF α/β - 149 МЕ/мл, INF γ - 62 МЕ/мл.

По данным морфологического исследования печени архитектоника органа сохранена. Зернистая, гидропическая дистрофия гепатоцитов, очаговый полиморфизм ядер, единичные из которых "песочного" вида. Фокальные некрозы гепатоцитов с лимфо-макрофагальной и лейкоцитарной инфильтрацией. Портальные тракты незначительно расширены с небольшой гистиоцитарной инфильтрацией. Объем клеток Купфера 446,42 мкм³, а объем эндотелиоцитов составляет 574,29 мкм³. Отмечается увеличение количества данных клеток: эндотелиоцитов 158,23 в 1 мм², клеток Купфера 118,54 в 1 мм². OK - 1,29. Окраска орсеином отрицательная. ИГА, Knodell 4 балла, фиброз 1 степени. Хроническая наркотическая интоксикация: прогноз течения хронического гепатита неблагоприятный (см. табл.5).

Больному проведена медикаментозная терапия, включающая р-р Рингера, поляризующую смесь, рибоксин, солкосерил, карсил, мезим-форте, витамины групп В, С.

За пациентом проводилось динамическое наблюдение. Пациент подолжал употребление наркотических препаратов. Через год больной предъявлял жалобы на слабость, «дискомфорт» в правом подреберье, появилась тошнота, связанная с погрешностью в диете. Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые субиктеричные, пальмарная эритема. Тоны сердца ритмичные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, селезенка не увеличена. Периферических отеков нет.

В клиническом анализе крови: эритроциты - 3,32×10¹²/л, гемоглобин - 116 г/л, цветовой показатель - 1,05, лейкоциты - 4,6×10⁹/л, тромбоциты - 184×10⁹/л, СОЭ - 22 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий белок - 70,5 г/л, альбумины - 48%, γ-глобулины - 20%, тимоловая проба - 6 ЕД, АсАТ - 0,5 ммоль/(ч·л), АлАТ - 1,8 ммоль/(ч·л), амилаза - 22 г/л/ч/ед/л, щелочная фосфатаза - 92 ед/л, общий билирубин - 28 мкмоль/л, холестерин - 3,9 ммоль/л, протромбин - 81%, сывороточное железо - 23 ммоль/л. Вирусологическое исследование отрицательно. Показатели интерферонового статуса: INF S - 24 МЕ/мл, INF α/β - 113 МЕ/мл, INF γ - 56 МЕ/мл.

Пациенту была произведена повторная гепатобиопсия. При исследовании биоптата существенных изменений со стороны ткани печени отметить не удалось. Архитектоника органа сохранена, умеренновыраженная зернистая гидропическая дистрофия гепатоцитов, очаговый полиморфизм ядер, единичные из них "песочного" вида. Фокальные и единичные ступенчатые некрозы гепатоцитов с лимфо-макрофагальной и лейкоцитарной инфильтрацией, гиперплазией звездчатых ретикулоэндотелиоцитов. Портальные тракты умеренно расширены, фиброзированы. Объем клеток Купфера 496,05 мкм³, а объем эндотелиоцитов составляет 631,82 мкм³. Отмечается увеличение количества данных клеток: эндотелиоцитов 171,24 в 1 мм², клеток Купфера 129,53 в 1 мм². OK - 1,27. Окраска орсеином отрицательная. ИГА, Knodell 6 баллов, фиброз 2 степени (см. табл.5).

Данный пример доказывает неблагоприятное прогнозирование течения хронических гепатитов на фоне наркотической интоксикации при значительном изменении параметров клеток СМФ, определяемом при гистологическом исследовании.

Пример 3

История болезни №13802.

Больной Я., 40 лет.

Диагноз: Хронический токсический гепатит с умеренной активностью, фиброз 2 степени.

Сопутствующий: Язвенная болезнь 12-перстной кишки, вне обострения.

При поступлении предъявлял жалобы на слабость, снижение работоспособности, болевой синдром в правом подреберье, неустойчивый стул.

Болен в течение 7 лет. Длительность приема наркотических препаратов 12 лет. Периодически принимал гепатопротекторы.

Объективно при поступлении: состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые, обычной окраски, склеры субиктеричны. Пульс 76 уд/мин, ритмичный. АД 130/70 мм рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов не изменено. Печень увеличена, выступает из-под края реберной дуги на 2,5 см, селезенка не пальпируется. При обследовании: эритроциты 4,36·10¹²/л, гемоглобин 132 г/л, цветовой показатель 0,92, лейкоциты 6,0·10⁹/л, тромбоциты 143,8·10 /л, СОЭ 12 мм/час, АсАТ 0,38 ммоль/л, АлАТ 2,08 ммоль/л, билирубин 7,2 мкмоль/л, ЩФ 83 ЕД/л, ГГТП 65 ЕД/л, тимоловая проба 5,5 ВСЕ, альбумины - 54%, гаммаглобулины - 24,5%. Показатели интерферонового статуса: сывороточный интерферон 22 ME, индуцированная продукция ИФН-α/β 131 ME, индуцированная продукция ИФН-γ 52 ME. Вирусологическое исследование отрицательно.

При морфологическом исследовании печени: дольковая архитектоника сохранена, зернистая, гидропическая и жировая дистрофия гепатоцитов, умеренный полиморфизм ядер. Фокальные и ступенчатые некрозы гепатоцитов. Умеренновыраженная лимфоидная инфильтрация портальных трактов. Портальные тракты умеренно расширены, фиброзированы с началом формирования септ. Умеренная лимфоидная инфильтрация синусоидов, где также видны «монетные столбики» эритроцитов. Фиброз стенок мелких печеночных вен, иногда с набуханием эндотелия, выраженная пролиферация клеток Купфера. Объем эндотелиоцитов 558,38 мкм³, клеток Купфера 396,84 мкм³, количество эндотелиоцитов 149,56 в мм², клеток Купфера 108,35 в 1 мм². OK - 1,41. Индекс гистологической активности (ИГА, Knodell) 7 баллов, фиброз 2 степени. Хронический гепатит на фоне хронической наркотической интоксикации: по полученным данным прогноз благоприятный (см. табл. 5).

Больной получал медикаментозную терапию, включающую р-р Рингера, поляризующую смесь, рибоксин, солкосерил, карсил, мезим-форте, витамины групп B,C.

За пациентом проводилось динамическое наблюдение. Через год больной предъявлял жалобы на слабость, чувство «дискомфорта» в правом подреберье. Пациент продолжал употребление наркотических препаратов.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые субиктеричные, пальмарная эритема. Тоны сердца ритмичные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, селезенка не увеличена. Периферических отеков нет. При обследовании: эритроциты 4,55·10¹²/л, гемоглобин 139 г/л, цветовой показатель 0,92, лейкоциты 6,0·10⁹/л, тромбоциты 198,4·10/л, СОЭ 9 мм/час, АсАТ 0,24 ммоль/л, АлАТ 0,78 ммоль/л, билирубин 11 мкмоль/л, ЩФ 96 ЕД/л, ГГТП 46 ЕД/л, тимоловая проба 4,0 ВСЕ, альбумины - 52%, гаммаглобулины - 19%. Показатели интерферонового статуса: сывороточный интерферон 26 ME, индуцированная продукция ИФН-α/β 148 ME, индуцированная продукция ИФН-γ 76 ME. Вирусологическое исследование к вирусам гепатита В и С - отрицательно.

При морфологическом исследовании печени: дольковая архитектоника сохранена, зернистая, гидропическая и в некоторых клетках жировая дистрофия гепатоцитов, умеренный полиморфизм ядер. Фокальные и единичные ступенчатые некрозы гепатоцитов. Небольшая лимфоидная инфильтрация портальных трактов. Синусоиды умеренно расширены, фиброзированы. Объем эндотелиоцитов 529,06 мкм³, клеток Купфера 369,82 мкм³, а количество эндотелиоцитов составило 134,26 в мм², клеток Купфера 112,46 в 1 мм². OK - 1,43. Индекс гистологической активности (ИГА, Knodell) 7 баллов, фиброз 2 степени.

Данный пример демонстрирует благоприятный прогноз течения хронического гепатита на фоне хронической наркотической интоксикации.

Пример 4

История болезни №15427.

Больная К., 18 лет.

Диагноз: Хронический токсический гепатит с умеренной активностью, фиброз 2 степени.

При поступлении предъявляла жалобы астеновегетативного характера, диспепсический синдром.

Считает себя больной около 1 года. Длительность приема наркотических препаратов около двух лет. Не лечилась.

Объективно при поступлении: состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые, обычной окраски, склеры субиктеричны. Пульс 78 уд/мин, ритмичный. АД 130/80 мм рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов не изменено. Печень увеличена, выступает из-под края реберной дуги на 1 см, селезенка не пальпируется. При обследовании: эритроциты 4,17·10¹²/л, гемоглобин 124 г/л, цветовой показатель 1,0, лейкоциты 3,7·10⁹/л, тромбоциты 166,8·10/л, СОЭ 13 мм/час, АсАТ 0,65 ммоль/л, АлАТ 2,36 ммоль/л, билирубин 30 мкмоль/л, ЩФ 98 ЕД/л, ГГТП 30,4 ЕД/л, тимоловая проба 3,0 ВСЕ, альбумины - 46%, гаммаглобулины - 26,4%. Показатели интерферонового статуса: сывороточный интерферон 25 ME, индуцированная продукция ИФН-α/β 78 ME, индуцированная продукция ИФН-γ 52 ME. Вирусологическое исследованиек вирусам гепатитов В и С - отрицательное.

При морфологическом исследовании печени: дольковая архитектоника сохранена, зернистая и гидропическая дистрофия гепатоцитов, некоторые из них "песочного" вида, местами полиморфизм ядер. Портальные тракты умеренно расширены, фиброзированы с лимфомакрофагальной инфильтрацией, с началом формирования септ. Стенки отдельных центральных вен фиброзированы. Сами синусоиды расширены, полнокровны, с мелкими скоплениями лейкоцитов и набуханием эндотелия. Над всей поверхностью биопсионного среза имеет место увеличение количества клеток Купфера 142,76 в 1 мм² и эндотелиоцитов 189,53 в 1 мм². Объем клеток Купфера 537,23 мкм³, а эндотелиоцитов 684,65 мкм³.ОК - 1,27. Индекс гистологической активности (ИГА, Knodell) 8 баллов, фиброз 2 степени (см. табл.5).

Больной проводилась общепринятая базисная терапия (раствор Рингера, панангин, рибоксин, реополиглюкин, гептрал, солкосерил, креон, эссенциале-форте, витамины групп В, С, тимоген).

При контрольном посещении клиники через 12 месяцев больную беспокоила слабость, тошнота, кожный зуд, боли в правом подреберье, связанные с погрешностью в диете. Пациентка продолжала употребление наркотических препаратов.

Объективно при поступлении: состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые, обычной окраски, склеры субиктеричны. Пульс 84 уд/мин, ритмичный. АД 110/60 мм рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов не изменено, выслушивается систолический шум, максимальный в точке Боткина и на верхушке. Печень увеличена, выступает из-под края реберной дуги на 2 см, селезенка не пальпируется. При обследовании: эритроциты 3,86·10¹²/л, гемоглобин 114 г/л, цветовой показатель 0,89, лейкоциты 3,2·10⁹/л, тромбоциты 154,2·10/л, СОЭ 19 мм/час, АсАТ 0,76 ммоль/л, АлАТ 1,94 ммоль/л, билирубин 38 мкмоль/л, ЩФ 160 ЕД/л, ГГТП 37,1 ЕД/л, тимоловая проба 4,5 ВСЕ, альбумины - 48%, гаммаглобулины - 22,4%. Показатели интерферонового статуса: сывороточный интерферон 28 ME, индуцированная продукция ИФН-α/β 66 ME, индуцированная продукция ИФН-γ 47 ME. Вирусологическое исследование отрицательное.

При морфологическом исследовании печени: дольковая архитектоника сохранена, зернистая и выраженная гидропическая дистрофия гепатоцитов. Портальные тракты значительно расширены, фиброзированы с густой лимфомакрофагальной инфильтрацией, с формированием септ. Стенки отдельных центральных вен фиброзированы. Фокальные, ступенчатые и единичные мостовидные некрозы гепатоцитов. Синусоиды расширены с лимфомакрофагальной инфильтрацией. Над всей поверхностью биопсионного среза имеет место увеличение количества клеток Купфера 154,28 в 1 мм² и эндотелиоцитов 192,01 в 1 мм². Объем клеток Купфера 582,11 мкм, а эндотелиоцитов 722,53 мкм³. OK - 1,22 (см. табл.5). Индекс гистологической активности (ИГА, Knodell) 9 баллов, фиброз 2 степени.

Данный пример демонстрирует неблагоприятный прогноз течения хронического гепатита на фоне хронической наркотической интоксикации.

Пример 5

История болезни №6192.

Больная X., 21 год.

Диагноз: Хронический токсический гепатит с выраженной активностью, фиброз 3 степени.

При поступлении предъявляла жалобы астеновегетативного характера, диспепсический синдром.

Больна около 2 лет. Длительность приема наркотических препаратов 2 года. Не лечилась.

Объективно при поступлении: состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые, обычной окраски, склеры субиктеричны. Пульс 68 уд/мин, ритмичный. АД 110/60 мм рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов не изменено. Печень увеличена, выступает из-под края реберной дуги на 3 см, селезенка не пальпируется. При обследовании: эритроциты 4,18·10¹²/л, гемоглобин 126 г/л, цветовой показатель 0,91, лейкоциты 5,4·10⁹/л, тромбоциты 213,18·10/л, СОЭ 2 мм/час, АсАТ 1,25 ммоль/л, АлАТ 4,0 ммоль/л, билирубин 10 мкмоль/л, ЩФ 118 ЕД/л, ГГТП 25,3 ЕД/л, тимоловая проба 10,5 ВСЕ, альбумины - 45,2%, гаммаглобулины - 26,3%. Показатели интерферонового статуса: сывороточный интерферон 29 ME, индуцированная продукция ИФН-α/β 58 ME, индуцированная продукция ИФН-γ 40 ME. Вирусологическое исследование к вирусам гепатитов В и С отрицательно.

При морфологическом исследовании печени: дольковая архитектоника сохранена, зернистая и гидропическая дистрофия гепатоцитов, выраженный полиморфизм ядер. Распространенные фокальные, ступенчатые и мостовидные некрозы, порто-портальные и порто-центральные септы. Выраженная лимфоидная инфильтрация синусоидов, а также их полнокровие. В перипортальной области имеется резко выраженное набухание эндотелия и пролиферация купферовских клеток, хотя над остальной частью паренхимы данные изменения менее значительны. Портальные тракты резко расширены, фиброзированы. Количество клеток Купфера 147,46 в 1 мм², эндотелиоцитов 203,94 в 1 мм². Объем клеток Купфера 432,24 мкм³, а эндотелиоцитов 612,34 мкм³. Индекс гистологической активности (ИГА, Knodell) 13 баллов, фиброз 3 степени. OK - 1,42 (см. табл.5). По полученным данным прогноз течения хронического гепатита благоприятный.

Больная получала медикаментозную терапию, включающую р-р Рингера, поляризующую смесь, рибоксин, солкосерил, карсил, мезим-форте, витамины групп В, С.

За пациенткой проводилось динамическое наблюдение. Через год больная предъявляла жалобы на слабость, чувство «дискомфорта» в правом подреберье, диспепсический синдром. Больная продолжала употребление наркотических препаратов.

Объективно при поступлении: состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые, обычной окраски, склеры субиктеричны. Пульс 72 уд/мин, ритмичный. АД 120/70 мм рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов не изменено. Печень увеличена, выступает из-под края реберной дуги на 2 см, селезенка не пальпируется. При обследовании: эритроциты 4,3·10¹²/л, гемоглобин 120 г/л, цветовой показатель 0,84, лейкоциты 6,24·10⁹/л, тромбоциты 226,18·10/л, СОЭ 8 мм/час, АсАТ 0,64 ммоль/л, АлАТ 1,46 ммоль/л, билирубин 12 мкмоль/л, ЩФ 78 ЕД/л, ГГТП 39,4 ЕД/л, тимоловая проба 4,0 ВСЕ, альбумины - 49%, гаммаглобулины - 20,6%. Показатели интерферонового статуса: сывороточный интерферон 21,6 ME, индуцированная продукция ИФН-α/β 113,4 ME, индуцированная продукция ИФН-γ 52 ME.

При морфологическом исследовании печени: дольковая архитектоника сохранена, зернистая и гидропическая дистрофия гепатоцитов, выраженный полиморфизм ядер. Распространенные фокальные, ступенчатые и мостовидные некрозы, порто-портальные и порто-центральные септы. Выраженная лимфоидная инфильтрация синусоидов. Портальные тракты расширены, фиброзированы. Стенки центральных вен фиброзированы. Синусоиды расширены, полнокровны. Количество клеток Купфера 136,04 в 1 мм², эндотелиоцитов 185,26 в 1 мм². Объем клеток Купфера 425,62 мкм³, а эндотелиоцитов 601,23 мкм³. ОК - 1,41 (см. табл.5). Индекс гистологической активности (ИГА, Knodell) 13 баллов, фиброз 3 степени. Хроническая наркотическая интоксикация, по полученным данным прогноз течения хронического гепатита благоприятный. Однако по данным прототипа в данной ситуации необходимо прогнозировать неблагоприятное течение хронического гепатита, учитывая выраженность фибропластических процессов в печени.

Пример 6

История болезни №4660

Больной В., 27 лет.

Диагноз: Хронический токсический гепатит с выраженной степенью активности, начальные признаки портальной гипертензии. Фиброзирование III.

Пациент поступил в клинику с жалобами на слабость, чувство тяжести в правом подреберье. Считает себя больным в течение последних 3 лет, когда впервые стал отмечать появление болей в правом подреберье после употребления острой жирной пищи. Амбулаторно при УЗ-исследовании были выявлены диффузные изменения печени, гепатомегалия, в связи с чем направлен на госпитализацию для дальнейшего обследования. Длительность употребления наркотических препаратов около 4-х лет.

При поступлении в стационар состояние больного относительно удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые субиктеричны, пальмарная эритема, "сосудистые звездочки" по передней поверхности грудной клетки. Пульс 76 уд/мин, ритмичный. АД 135/80 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ослабление I тона на верхушке. Дыхание жесткое, хрипов нет. Живот обычной формы, мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, селезенка не пальпируется. Периферических отеков нет.

При лабораторно-инструментальном обследовании в клиническом анализе крови: эритроциты - 4,5×10¹²/л, гемоглобин - 138 г/л, цветовой показатель - 0,92, лейкоциты - 6,5×10⁹/л, тромбоциты - 200,0×10⁹/л, СОЭ - 10 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий белок - 51 г/л, альбумины - 46%, γ-глобулины - 29%, тимоловая проба - 5 ЕД, АсАТ - 0,4 ммоль/(ч·л), АлАТ - 1,28 ммоль/(ч·л), амилаза - 23 г/л/ч/ед/л, щелочная фосфатаза - 80 ед/л, общий билирубин - 32 мкмоль/л, холестерин - 5,9 ммоль/л, протромбин - 86%, сывороточное железо - 9 ммоль/л. HCVAb (-). HBsAg (-). Интерфероновый статус: INF S - 29 МЕ/мл, INF α/β - 41,6 МЕ/мл, INF γ - 32,4 МЕ/мл.

По данным морфологического исследования дольковая архитектоника ткани печени сохранена. Зернистая, гидропическая и распространенная жировая крупнокапельная дистрофия гепатоцитов, умеренный полиморфизм ядер. Немногочисленные ступенчатые и мостовидные некрозы. Портальные тракты резко расширены и фиброзированы, местами - с густой лимфо-макрофагальной инфильтрацией с примесью лейкоцитов. Определяются порто-портальные септы.

Количество клеток Купфера 159,60 в 1 мм², эндотелиоцитов 218,08 в 1 мм². Объем клеток Купфера 649,34 мкм³, а эндотелиоцитов 768,53 мкм³. OK - 1,18 (см. табл.5). Индекс гистологической активности (ИГА, Knodell) 10 баллов, фиброз 3 степени.

Больному проводилась общепринятая базисная терапии (Р-р Рингера, панангин, рибоксин, реополиглюкин, гептрал, солкосерил, креон, витамины групп В, С, тимоген).

Результатом проводимого комплексного лечения через месяц явилось уменьшение слабости, болевого синдрома. При объективном осмотре: состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, пальмарная эритема. По передней поверхности грудной клетки - телеангиоэктазии. Живот мягкий, безболезненный. Гепатомегалия +1 см из-под реберной дуги, печень эластична, безболезненна. Селезенка не пальпируется.

При обследовании в клиническом анализе крови: эритроциты - 3,81×10¹²/л, гемоглобин - 120 г/л, цветовой показатель - 0,94, лейкоциты - 6,8×10⁹/л, тромбоциты - 189,0×10⁹/л, СОЭ - 9 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий белок - 74 г/л, альбумины - 52%, γ-глобулины - 19%, тимоловая проба - 3,5 ЕД, АсАТ - 0,41 ммоль/(ч·л), АлАТ - 0,66 ммоль/(ч·л), амилаза - 34 г/л/ч/ед/л, щелочная фосфатаза - 65 ед/л, общий билирубин - 14 мкмоль/л, холестерин - 4,2 ммоль/л, протромбин - 83%, сывороточное железо - 18 ммоль/л. Интерфероновый статус: INF S -16 МЕ/мл, INF α/β - 121 МЕ/мл, INF γ - 82 МЕ/мл.

Через 11 месяцев после госпитализации на фоне продолжающейся наркотической интоксикации больной погиб.

Акт судебно-медицинского исследования трупа №137/1159/2

На основании направления 71 отдела милиции

От 11.03.01 СМЭ Минькина Е.Б.

Труп Васильева Павла Ивановича 1972 г.р.

Предварительные сведения: из протокола на месте проишествия, составленного сотрудником 71 отделения милиции от 11.03.01, следует, что труп Васильева П.И. обнаружен по адресу: Малый пр., д.23, кв.11. Описана поза трупа, одежда на нем. При внешнем осмотре признаков насильственной смерти не обнаружено.

Наружное исследование: труп мужчины правильного телосложения, удовлетворительного питания, длиной 195 см. Трупное окоченение хорошо выражено во всех группах мышц. Трупные пятна фиолетовые, сливные, на передней и задне-боковых поверхностях тела, не бледнеют при надавливании. Кожные покровы бледные, холодные на ощупь. В лобной области слева и левой скуловой области овальные ссадины размерами 4×2,5 см и 2×1,5 см с темно-красной западающей поверхностью. Глаза приоткрыты. Роговицы мутные. Зрачки диаметром по 0,4 см. Слизистые оболочки глаз, носа, губ и рта без повреждений. Рот закрыт. Язык в полости рта. Отверстия носа, губ, ушей свободны. Кости мозгового и лицевого черепа на ощупь целы. Шея без повреждений. Грудная клетка плоскоцилиндрическая. Живот ниже уровня реберных дуг. Наружные половые органы развиты правильно. Кости конечностей на ощупь целы. В правой локтевой ямке, проекции подкожной вены, сероватый плотный полосовидный рубец, размером 1,5×0,5 см, на фоне которого точечные темно-красные ранки (4). Других особенностей при наружном исследовании трупа не установлено.

Внутреннее исследование: подкожно-жировой слой на груди 0,5 см, на животе 1 см. Легкие на 2/3 выполняют плевральные полости. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Брюшина тонкая влажная, гладкая. Петли кишечника не вздуты, покрыты сальником, содержащим небольшое количество жира. В брюшной и плевральной полостях избыточной жидкости нет. Дно мочевого пузыря выше уровня лона. Вход в гортань свободен. Голосовая щель зияет. Подъязычная кость и хрящи гортани целы. Щитовидная железа с одинаковыми долями, на разрезе мелкозернистая, серовато-красная. В трахее и крупных бронхах небольшое количество розоватой пенистой жидкости. Слизистая оболочка их серовато-розовая. Легкие на ощупь тестоватые. Плевра тонкая гладкая блестящая. Масса правого легкого 600 г, левого - 550 г, ткань легких на разрезах темно-красная. С поверхностей выделяется большое количество розоватой пенистой жидкости. Надпочечники плоские, листовидной формы, с хорошо различимой границей слоев. Почки окружены небольшим слоем жира. Размеры почек: по 12×6×3 см, масса их по 160 г. Поверхности почек под капсулой гладкая. На разрезах ткань почек темно-красная, граница слоев сохранена. Слизистая лоханок и мочеточников сероватая гладкая и блестящая. В мочевом пузыре около 500 мл прозрачной мочи. Предстательная железа не увеличена, на разрезах белесоватая, плотная. Селезенка массой 170 г, размерами 13×7×3,5 см, капсула ее гладкая на разрезе, ткань ее темно-красная, внутренняя поверхность аорты желтоватая гладкая блестящая. Околосердечная сумка содержит около 10 мл бесцветной прозрачной жидкости, внутренняя поверхность ее гладкая. Сердце массой 380 г, размерами 12×11×6 см. Полости сердца не расширены, содержат жидкую кровь. Толщина стенки левого желудочка 1,3 см, правого 0,2 см. Сосочковые и трабекулярные мышцы сглажены. Клапаны сердца с подвижными створками. Мышца сердца дрябловатая, на разрезах коричнево-красная. Венечные артерии с тонкими эластичными стенками. Слизистая оболочка пищевода сероватая. В желудке около 300 мл содержимого, слизистая оболочка его серовато-розовая. Слизистая оболочка тонкой кишки циркулярно-складчатая, толстой - гладкая блестящая. В просвете кишечника свойственное его отделам содержимое. Печень массой 1300 г, размерами 26×18×12×8 см. Поверхность печени гладкая, передний край остроугольный. На разрезах ткань печени коричневато-красноватая. Желчные пути проходимы. В желчном пузыре около 10 мл темной желчи. Внутренняя поверхность кожно-мышечного лоскута головы ровная. Твердая мозговая оболочка не напряжена. В синусах ее жидкая кровь. Мягкая мозговая оболочка тонкая гладкая прозрачная. Полушария мозга симметричны. На разрезах ткань мозга с хорошо выраженной границей серого и белого вещества. Желудочки мозга расширены, содержат бесцветную прозрачную жидкость. Подкорковые ядра без кровоизлияний. Сосудистые сплетения полнокровны. Стволовые отделы без кровоизлияний. Мозжечок с симметричными полушариями, на разрезах ткань его с древовидным рисунком. Кости свода и основания черепа, грудной клетки, позвоночного столба, таза, конечностей целы. Других особенностей при исследовании трупа не выявлено. От полостей внутренних органов посторонних запахов не ощущалось. На судебно-химическое исследование направлены кровь, моча и части внутренних органов. Кусочки внутренних органов направлены на судебно-гистологическое исследование.

Дополнительные исследования

1. Судебно-химическое исследование (акт №2142 от 12.03.2001 г., получен 13.03.2001 г.). При судебно-химическом исследовании крови, мочи от трупа Васильева П.И. этиловый спирт не обнаружен.

2. Судебно-химическое исследование (акт №1328 от 10.04.2001 г., получен 12.04.2001 г.). При судебно-химическом исследовании в моче из трупа Васильева П.И. обнаружен морфин.

В моче не обнаружены производные барбитуровой кислоты (фенобарбитал, барбитал, циклобарбитал, амитал, этаминал), фенотиазина (аминазин, дипразан, тизерцин, мажептил, трифтазин, сонапакс). 1,4-бензодиазепина (элениум, седуксен, тазепам, нитразепам, феназепам), кодеин, героин, эфедрон, фенциклидин, метадон, фенамин, первитин, 3,4-метилендиоксиамфетамин, N-этил-3,4-метилендиоксиамфетамин, анальгин.

В стенке желудка и почке вышеперечисленные вещества и морфин не найдены.

3. При судебно-гистологическом исследовании (акт №3519 от 22.03.2001 г., получен 23.03.2001 г.) установлено: преимущественно венозное полнокровие сосудов во всех исследованных срезах внутренних органов. Очаги эмфиземы и ателектазов в легком, слабо выраженная мелкоочаговая серозная пневмония, мелкоочаговые кровоизлияния в просветах отдельных альвеол. Отек головного мозга, очаговый склероз мягкой мозговой оболочки кое-где с наличием гемосидерофагов и отложением глыбок гемосидерина. Спазм отдельных артерий миокарда, очаговый кардиосклероз, очаговая мезенхимальная дистрофия миокарда, очаги фрагментации мышечных волокон, мелкие периваскулярные кровоизлияния, отек стромы миокарда. В препарате печени дольковая архитектоника сохранена. Распространенная зернистая и гидропическая дистрофии гепатоцитов. В синусоидах лимфолейкоцитарная инфильтрация и большое количество моноцитов, в том числе трансформированных в макрофаги. Синусоиды полнокровны. Центральные вены фиброзированы, синусоидальный склероз. Портальные тракты умеренно расширены и фиброзированы с лимфо-макрофагальной инфильтрацией. Определяются порто-портальные и порто-центральные септы. Количество клеток Купфера 148,62 в 1 мм², эндотелиоцитов 210,21 в 1 мм². Объем клеток Купфера 617,63 мкм³, а эндотелиоцитов 794,22 мкм³. OK - 1,29. Индекс гистологической активности (ИГА, Knodell) 10 баллов, фиброз 3 степени.

Данный пример демонстрирует неблагоприятный прогноз течения хронического гепатита на фоне хронической наркотической интоксикации.

Приведенные выписки из историй болезни и протоколов вскрытий показывают, что с помощью предложенного способа можно с большей точностью прогнозировать течение хронического гепатита, протекающего на фоне хронической наркотической интоксикации.

Заявляемый способ прогнозирования течения хронического гепатита на фоне наркотической интоксикации организма человека был апробирован на 78 обследуемых. Из них 52 больных, страдающих хронической наркотической зависимостью, находились на стационарном лечении (49 мужчин и 3 женщины, средний возраст 23,1±6,16 лет) и 26 трупах лиц с наркотической интоксикацией (21 мужчина и 5 женщин, средний возраст 24,1±4,68 года). Длительность приема наркотических препаратов от 6 месяцев до 12 лет.

В случаях проведения прогнозирования проводилось по заявляемому способу: благоприятный прогноз установлен у 32 пациентов; неблагоприятный прогноз - у 46 обследованных лиц с хронической наркотической интоксикацией, сопровождающей течение хронического гепатита. По способу прототипа: благоприятный прогноз течения заболевания установлен у 47 обследованных, неблагоприятный у 31 лица, с хроническим гепатитом, протекающим на фоне наркотической интоксикации. По результатам динамического наблюдения за больными в течение 12 месяцев точность прогнозирования по заявляемому способу составила 84%, а по способу прототипа 69%. Заявляемый способ прогнозирования повышает точность прогноза течения хронических заболеваний печени у наркопотребителей на 15%.

Заявляемый способ позволяет определить неблагоприятный прогноз течения хронических гепатитов при различных формах наркотической интоксикации, что до настоящего времени известными способами установить было невозможно.

В работе было отдано предпочтение наиболее простым в техническом отношении и доступным для практического использования в ходе повседневной медицинской деятельности методикам исследования. Использованные методы не требуют дорогостоящего оборудования и могут быть доступны любому медицинскому учреждению. Требуется лишь наличие окулярного микрометра, знаний медицинской морфометрии в совокупности с владением методами медицинской статистики.

Поэтому установление гистоморфометрических изменений печени у пациентов, подтверждающих факт употребления наркотических и сильнодействующих средств, помогает в сложных случаях прогнозировать неблагоприятное течение хронического гепатита, определить дальнейшую тактику лечения, а при проведении судебно-медицинской экспертизы расширяет экспертные возможности по установлению причины смерти как одного из критериев тяжести вреда здоровью в случаях определения у потерпевших степени вреда, причиненного здоровью человека.

Способ прогнозирования течения хронического гепатита на фоне хронической наркотической интоксикации путем осуществления биопсии печени и морфологического исследования ее ткани, отличающийся тем, что определяют с помощью микрометра размеры клеток Купфера и эндотелиоцитов, рассчитывают их объемы и объемный коэффициент (ОК) по формуле ОК = V эндотелиальных клеток/V клеток Купфера, где V эндотелиальных клеток - объем эндотелиальных клеток, V клеток Купфера - объем клеток Купфера, и при его значении менее 1,4 балла прогнозируют неблагоприятное течение хронического гепатита на фоне хронической наркотической интоксикации.