Комбинированный способ дифференцированного лечения послеоперационных вентральных грыж боковых отделов живота

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применимо для дифференцированного лечения послеоперационных вентральных грыж боковых отделов живота. Выделяют в области грыжевых ворот из рубцовых сращений апоневротический и мышечные слои брюшной стенки друг от друга и от брюшины на 3-4 см от краев ворот. Разрезают от медиального угла грыжевых ворот апоневроз переднего листка влагалища прямой мышцы живота до белой линии под углом 110-120° к длинной составляющей грыжевых ворот, при грыжах подвздошной области угол открыт краниально, при подреберных грыжах каудально. Отслаивают листки влагалища прямой мышцы живота вверх и вниз на 3 см от подлежащей прямой мышцы. Накладывают два П-образных шва с латерального края апоневроза влагалища так, чтобы при угле, открытом краниально, нижний край лег на верхний, а при угле открытом каудально верхний на нижний, с образованием дубликатуры до 3 см. Накладывают на дубликатуру отдельные узловые швы. Измеряют усилия, необходимые для сведения слоев брюшной стенки в области грыжевых ворот. В случае, если усилия не превышают для апоневроза 3,5 кгс, а для мышц 1 кгс, то укладывают под апоневроз наружной косой мышцы живота кожный лоскут. Фиксируют лоскут прошивными швами к апоневрозу в 3-4 см от краев грыжевых ворот. Ушивают апоневроз край в край над лоскутом. В случае, если значение усилия превышает 3,5 кгс для апоневроза и 1 кгс для мышц, укладывают дополнительно между брюшиной и мышечным слоем полипропиленовую сетку, выкроенную по размеру грыжевых ворот на 3-4 см от краев. Фиксируют сетку прошивными швами, завязывающимися на апоневроз. Подшивают без натяжения апоневроз по краю грыжевых ворот к лоскуту. Способ позволяет учитывать биомеханические особенности брюшной стенки, предотвратить грубые морфологические изменения мышц.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии.

Известен способ лечения послеоперационных вентральных грыж боковых отделов живота - способ Сабанеева-Монакова, заключающийся в том, что после удаления грыжевого мешка и закрытия брюшной полости производят полукружный разрез апоневроза наружной косой мышцы живота, отступя на 1 см от наружного края грыжевых ворот. Затем у внутреннего края грыжевых ворот на апоневроз и подлежащие мышцы накладываются П-образные швы, которые проводят изнутри кнаружи через основание наружного лоскута рассеченного апоневроза. Свободный край наружного апоневротического лоскута пришивают к внутреннему краю грыжевых ворот поверх П-образных швов. (Тоскин К.Д., Жебровский В.В.. Грыжи живота. М.: Медицина, 1983, стр.197.)

Недостатками этого способа являются сильное натяжение сшиваемых тканей, без учета биомеханических особенностей брюшной стенки боковых отделов живота, грубые морфологические изменения мышц и потери их функции, большой процент рецидивов грыжи.

Наиболее близкими к заявленному являются комбинированные многослойные способы пластики, описанные Shoumpelick и Белоконевым В.И. При способе Shoumpelick вскрывается грыжевой мешок, разделяются спайки. Избыток грыжевого мешка иссекается и он ушивается непрерывным швом. После этого вскрывается влагалище прямых мышц живота у медиальных краев. Задние листки влагалища отделяются от мышцы до ее латерального края. После этого мобилизованные задние листки влагалищ сшиваются непрерывным швом. Затем на задние листки накладывается сетка. Автор использовал сетку "Випро", состоящую из полипропилена и викрила. Сетка подшивается к задним листкам влагалищ прямых мышц живота. После этого сшиваются апоневрозы передних листков влагалищ прямых мышц живота. При способе Белоконева В.И. грыжевой мешок вскрывается, выполняется разделение спаек, брюшная полость ушивается за счет оболочек грыжевого мешка. Выделяется передняя стенка влагалища прямых мышц живота с обеих сторон. После этого вскрывается влагалище прямых мышц живота вокруг грыжевых ворот. Влагалище прямых мышц живота сшиваются непрерывным или узловыми швами, при этом грыжевой мешок погружается. Затем выкраивается сетка по форме дефекта, образованного латеральными краями стенок влагалища прямых мышц живота. Сетка укладывается на апоневроз и прямые мышцы живота и подшивается по периметру. Дополнительно сетка фиксируется по средней линии к сшитым между собой медиальным лоскутам. Подкожная клетчатка дренируется 1-2 дренажами с активной аспирацией. (Егиев В.Н., Лядов К.В., Воскресенский П.К. Атлас оперативной хирургии грыж - М.: ИД Медпрактика . - 2003, стр.183-186.)

Недостатками этих способов являются в гипогастрии способы, неприменимые из-за другого строения влагалищ прямых мышц живота, чрезмерное натяжение сшиваемых тканей (задней стенки влагалища прямой мышцы живота), особенно в средней части грыжевых ворот, при способе Белоконева В.И. остается диастаз прямых мышц живота, надежность обоих способов обеспечивается в основном за счет применения аллопластических материалов.

Техническим результатом изобретения является повышение эффективности лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами боковых отделов живота.

Технический результат достигается тем, что при грыжах подвздошной области иссекается послеоперационный рубец с оставлением кожного лоскута для пластики, в области грыжевых ворот выделяются из рубцовых сращений апоневротический и мышечные слои брюшной стенки друг от друга и от брюшины на 3-4 см от краев ворот, а от медиального угла грыжевых ворот разрезается апоневроз переднего листка влагалища прямой мышцы живота до белой линии под углом 110-120 градусов к длинной составляющей грыжевых ворот, угол открыт краниально, при подреберных грыжах каудально, затем отслаиваются листки апоневроза вверх и вниз на 3 см от подлежащей прямой мышцы с наложением двух П-образных швов с латерального края апоневроза влагалища так, чтобы нижний край лег на верхний и образовал дубликатуру до 3 см, при угле, открытом каудально, листки апоневроза накладываются верхний на нижний, на дубликатуру накладываются отдельные узловые швы, под апоневроз наружной косой мышцы живота укладывается кожный лоскут, фиксируемый прошивными швами к апоневрозу в 3-4 см от краев грыжевых ворот, с последующим ушиванием апоневроза край в край над лоскутом; при больших и огромных грыжах, после выполнения апоневротической пластики, производится измерение создаваемых усилий для сведения грыжевых ворот и, если значение для апоневроза превышает 3,5 кгс, а для мышц 1 кгс, дополнительно используется полипропиленовая сетка, выкроенная по размеру грыжевых ворот на 3-4 см от краев, укладывается между брюшиной и мышечным слоем, с фиксацией прошивными швами, завязывающимися на апоневрозе, кожный лоскут укладывается как при малых и средних грыжах, но апоневроз над ним не сопоставляется, а подшивается без натяжения по краю грыжевых ворот к лоскуту. Способ осуществляется следующим образом.

Широко иссекается послеоперационный рубец с оставлением кожного лоскута для пластики. Лоскут обрабатывается экспресс-методом по Янову. Грыжевой мешок выделяется, отделяется от краев грыжевого дефекта, вскрывается, выполняется разделение спаек, частично иссекается и ушивается без натяжения. В области грыжевых ворот выделяются из рубцовых сращений апоневротический и мышечный слои брюшной стенки друг от друга и от брюшины на 3-4 см от краев. От медиального угла грыжевых ворот делается разрез апоневроза переднего листка влагалища прямой мышцы живота до белой линии так, чтобы образовался угол 110-120 градусов, при грыжах подвздошной области, открытый краниально, при подреберных грыжах - каудально. Передний листок влагалища прямой мышцы живота в области разреза тупо, с сохранением кровоснабжения и иннервации прямой мышцы, отслаивается вверх и вниз на 3 см. Накладываются 2 П-образных шва с латерального края влагалища прямой мышцы живота так, чтобы нижний край лег на верхний, образовав дубликатуру апоневроза влагалища прямой мышцы живота шириной до 3 см, а при подреберных грыжах верхний листок ложится на нижний. Усилия, необходимые для создания дубликатуры, составляют 4,5±0,5 кгс. Дубликатура снижает усилия, необходимые для сведения краев грыжевых ворот, на 60-70%, а площадь грыжевых ворот на 30-35% за счет противоположного направления вектора силы. Затем накладываются отдельные узловые швы на дубликатуру. При малых и средних грыжах после этого удается сшить мышцы без всякого натяжения, а под апоневроз наружной косой мышцы живота укладывается, обработанный экспресс-методом по Янову, лоскут аутокожи. Лоскут фиксируется прошивными швами к апоневрозу в 3-4 см от краев грыжевых ворот, после ушивания апоневроза край в край. Рана дренируется по Редону. При больших грыжах, после выполнения апоневротической пластики, когда уменьшилась площадь грыжевых ворот, но имеется дефект мышечного слоя, а усилия, необходимые для сведения краев грыжевых ворот в средней их части, превышают 3,5 кгс для апоневроза и 1 кгс для мышц, применяется полипропиленовая сетка. Сетка выкраивается по размеру дефекта на 3-4 см от краев его, укладывается между брюшиной и мышечным слоем, фиксируется прошивными швами через брюшную стенку, которые завязываются на апоневрозе. Кожный лоскут укладывается как при малых и средних грыжах, но апоневроз наружной косой мышцы живота не сопоставляется над ним, а фиксируется отдельными швами к кожному лоскуту, образуя "удлинение апоневроза". Рана в таких случаях дренируется 2 дренажами по Редону.

ПРИМЕРЫ: Больной Л. 38 лет, история болезни №9756, поступил в плановом порядке 8.10.2002 г. с клиникой послеоперационной вентральной грыжи правой подвздошно-паховой области после аппендэктомии, через 12 месяцев после образования грыжи. Причина образования грыжи - нагноение раны и эвентрация. Грыжа вправимая размером 15×15×10 см. Ворота 10×8 см. Больной оперирован 9.10.2002 г под эпидуральной анестезией. Широко иссечен послеоперационный рубец над грыжевым выпячиванием в правой подвздошной области, получившийся кожный лоскут обработан экспресс-методом по Янову. После выделения грыжевого мешка и его вскрытия, отделены спаянные петли тонкой кишки, резецирована прядь большого сальника. Грыжевой мешок частично иссечен и ушит без натяжения. Разделены края грыжевых ворот по слоям брюшной стенки на 3-4 см по периметру. Произведен разрез апоневроза переднего листка влагалища прямой мышцы живота до белой линии под углом 110-120 градусов к длинной составляющей грыжевых ворот, открытым краниально. Тупо, с сохранением иннервации и кровоснабжения прямой мышцы, отделены вверх и вниз листки влагалища, наложена дубликатура, нижний листок на верхний, двумя П-образными швами у латерального края влагалища, подкрепленными узловыми швами сверху. Ширина дубликатуры у латерального края 3 см. Усилие для ее создания составило 4,0 кгс, измерено тензиметром, при этом мышцы практически сопоставились, а усилие для сопоставления апоневроза наружной косой мышцы живота в средней части ворот составило 1,5 кгс. Мышечный слой восстановлен без натяжения. Под апоневроз наружной косой мышцы живота уложен лоскут аутокожи и фиксирован на 3-4 см от краев грыжевых ворот прошивными швами. Апоневроз наружной косой мышцы живота ушит над лоскутом край в край отдельными узловыми швами. Рана дренирована по Редону. Рана зажила первично. Выписан 16.10.2002. Осмотрен через 6 месяцев, рецидива нет. Профессию, вид трудовой деятельности не менял.

Больной Г. 73 лет, история болезни №271, поступил в плановом порядке 15.01.2002 г. с клиникой рецидивной послеоперационной вентральной грыжи правого подреберья после холецистэктомии. Оперирован по поводу этой грыжи 8 месяцев назад в другом лечебном учереждении. Рецидив через 3 месяца, причем грыжа прогрессивно увеличивалась в размерах. Размеры грыжевых ворот 20×12 см. Оперирован под эпидуральной анестезией 16.01.2002 г. Широко иссечен послеоперационный рубец над грыжевым выпячиванием в правом подреберье получившийся кожный лоскут обработан экспресс-методом по Янову, После выделения грыжевого мешка и его вскрытия, отделены спаянные петли тонкой кишки, резецирована прядь большого сальника. Грыжевой мешок частично иссечен и ушит без натяжения. Разделены края грыжевых ворот по слоям брюшной стенки на 3-4 см по периметру. Произведен разрез апоневроза переднего листка влагалища прямой мышцы живота до белой линии под углом 110-120 градусов к длинной составляющей грыжевых ворот, открытым каудально.

Тупо, с сохранением иннервации и кровоснабжения прямой мышцы, отделены вверх и вниз листки влагалища, наложена дубликатура, верхний листок на нижний, двумя П-образными швами у латерального края влагалища, подкрепленными узловыми швами сверху. Ширина дубликатуры у латерального края 3 см. Усилие для ее создания составило 5,5 кгс, измерено тензиметром, при этом площадь грыжевых ворот уменьшилась на 30%, усилие необходимое для восстановления мышечного слоя превысило 2,5 кгс (дефект мышечного слоя), а усилия в с/3 грыжевых ворот для апоневроза 4,5 кгс. Поэтому применена полипропиленовая сетка для укрепления и частичного замещения мышечного слоя. Сетка выкроена по размерам 1 грыжевых ворот на 3-4 см от краев с припуском и уложена между брюшиной и мышечным слоем, фиксирована прошивными швами, завязанными на апоневрозе наружной косой мышцы живота. Под апоневроз наружной косой мышцы живота уложен лоскут аутокожи и фиксирован на 3-4 см от краев грыжевых ворот прошивными швами. Апоневроз наружной косой мышцы живота пришит без натяжения к лоскуту сверху «удлинение апоневроза». Рана дренирована 2 дренажами по Редону. Послеоперационный период протекал без осложнений. Рана зажила первично. Выписан на 14 сутки. Осмотрен через год, рецидива нет. Занимается привычной деятельностью, образ жизни не менял.

Использование предложенного способа позволило улучшить качество лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами боковых отделов живота, добиться полного восстановления трудоспособности за счет восстановления анатомических отношений брюшной стенки, исключить рецидивы за счет применения кожного лоскута и полипропиленовой сетки.

Комбинированный способ дифференцированного лечения послеоперационных вентральных грыж боковых отделов живота, включающий использование для пластики апоневротических структур, иссечение послеоперационного рубца с оставлением кожного лоскута для пластики, отличающийся тем, что в области грыжевых ворот выделяются из рубцовых сращений апоневротический и мышечные слои брюшной стенки друг от друга и от брюшины на 3-4 см от краев ворот, разрезают от медиального угла грыжевых ворот апоневроз переднего листка влагалища прямой мышцы живота до белой линии под углом 110-120° к длинной составляющей грыжевых ворот, при грыжах подвздошной области угол открыт краниально, при подреберных грыжах каудально, затем отслаивают листки влагалища прямой мышцы живота вверх и вниз на 3 см от подлежащей прямой мышцы, накладывают два П-образных шва с латерального края апоневроза влагалища так, чтобы при угле, открытом краниально, нижний край лег на верхний, а при угле, открытом каудально, верхний на нижний, с образованием дубликатуры до 3 см, на дубликатуру накладывают отдельные узловые швы, измеряют усилия, необходимые для сведения слоев брюшной стенки в области грыжевых ворот, если усилия не превышают для апоневроза 3,5 кгс, а для мышц 1 кгс, то под апоневроз наружной косой мышцы живота укладывается кожный лоскут, фиксируют лоскут прошивными швами к апоневрозу в 3-4 см от краев грыжевых ворот, ушивают апоневроз край в край над лоскутом, если значение усилия превышает 3,5 кгс для апоневроза и 1 кгс для мышц, то дополнительно укладывают между брюшиной и мышечным слоем полипропиленовую сетку, выкроенную по размеру грыжевых ворот на 3-4 см от краев, фиксируют сетку прошивными швами, завязывающимися на апоневрозе, апоневроз над кожным лоскутом не сопоставляют, а подшивают без натяжения по краю грыжевых ворот к лоскуту.