Способ оперативного лечения при язвенной болезни пилородуоденальной зоны

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Выполняют эндоскопическую заднюю стволовую ваготомию. Выполняют селективную проксимальную химическую ваготомию. При этом формируют субсерозный инфильтрат вдоль малой кривизны передней стенки тела, кардиального отдела и начальной части антрального отдела желудка. Формируют субсерозный инфильтрат раствором спирта с красителем на передней стенке по большой кривизне вдоль дна и верхней части тела желудка. Способ позволяет выполнить дополнительную химическую ваготомию парасимпатических нервов, идущих по ходу желудочно-сальниковых артерий. 3 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургическим способам лечения язвенной болезни пилорического отдела желудка и двенадцатиперстной кишки.

Известна операция Тейлора, применяемая при язвенной болезни пилорического отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, при которой выполняют заднюю стволовую ваготомию с передней селективной ваготомией методом серомиотомии. При этом способе полостным или эндоскопическим доступом остро пересекают задний ствол блуждающего нерва и электрокоагуляцией рассекают серозный и мышечный слои передней стенки желудка вдоль малой кривизны от проксимальных веточек "гусиной лапки" до пищеводно-желудочного перехода (Taylor Т.V., Holt S., Heading R.С. Gastric emptying after anterior lesser curve seromyotomy and posterior truncal vagotomy // Brit. J. Surg. - 1985. - Vol.72, №4. - P.620-622. Оскретков В.И., Ганков В.А. Видеолапароскопические органосохраняющие операции при лечении хронической язвы двенадцатиперстной кишки//Эндоскопическая хирургия. - 2003. - №6. - С.4-9).

Недостатками этого способа являются: трудности определения глубины рассечения мышечного слоя желудка; длительность ее выполнения; нарушение целостности сосудов и мышц вдоль малой кривизны желудка; сохранность парасимпатических нервов, идущих по ходу правой и левой желудочно-сальниковых артерий, что может вызывать нежелательное для больного повышение кислотности желудка. В этом способе нет признаков снижения операционной травмы, дополнительного выполнения невролиза парасимпатических нервов, идущих по ходу желудочно-сальниковых артерий, сохранность которых может вызывать нежелательное для больного повышение кислотности желудка.

Известен способ лечения при язвенной болезни пилорического отдела желудка и двенадцатиперстной кишки расширенной селективной проксимальной ваготомией методом скелетирования, включающий скелетирование малой и большой кривизны желудка, отступя 8-10 см от пилоруса до нижнего полюса селезенки. При этом пережимают зажимами, пересекают и лигируют сосуды и нервы, идущие к большой и малой кривизне желудка (Кузин М.И. и соавт. Техника расширенной СПВ//Хирургия. - 1980. - №2).

Недостатками этого способа являются: высокая травматичность из-за необходимости большого разреза тканей передней брюшной стенки; трудности выделения, пересечения и легирования сосудов и нервов, идущих к большой и малой кривизне; значительная продолжительность выполнения способа; нарушение кровоснабжения вдоль малой и большой кривизны желудка.

Известен способ лечения при язвенной болезни пилорического отдела желудка и двенадцатиперстной кишки селективной проксимальной ваготомией по патенту РФ №2141795, включающий выполнение сочетанного медикаментозно-термического воздействия путем создания инфильтрата в малом сальнике от уровня гусиной лапки нерва Латаржье до уровня пищеводно-желудочного перехода введением спиртоновокаиновой смеси по переднему и заднему листкам малого сальника. Затем электрокоагулируют веточки блуждающего нерва, вводя электрод в созданный инфильтрат. Создают точечные инфильтраты по передней стенке кардиального отдела желудка дистальнее пищеводно-желудочного перехода в области ветвей блуждающего нерва. Электрокоагулируют эти ветви, вводя электрод в созданные инфильтраты.

Недостатками этого способа являются: сохранность парасимпатических нервов, идущих по ходу правой и левой желудочно-сальниковых артерий, что может вызывать нежелательное для больного повышение кислотности желудка; введение спиртоновокаинового раствора в область малого сальника, где проходят основной ствол нерва Латаржье и печеночные веточки переднего блуждающего нерва, что вызывает их невролиз и приводит к нарушению моторики внепеченочных желчевыводящих путей и пилорического жома. В этом способе нет признаков дополнительного выполнения невролиза парасимпатических нервов, идущих по ходу желудочно-сальниковых артерий, сохранность которых может вызывать нежелательное для больного повышение кислотности желудка, и сохранения основного ствола переднего нерва Латаржье и печеночных веточек переднего блуждающего нерва, иннервирующих пилорический жом и желчевыводящие пути.

Известно лечение язвенной болезни пилорического отдела желудка и двенадцатиперстной кишки способом "химической" комбинированной ваготомии, включающим эндоскопическую заднюю стволовую ваготомию и инъекцию окрашенного спиртоновокаинового раствора через 8-15 вколов в серозно-мышечный слой желудка по малой кривизне и в малый сальник от проксимальных веточек "гусиной лапки" вверх, с переходом на пищевод и дно желудка (Анишенко В.В., Поздняков А.В. Метод "химической" комбинированной ваготомии в лечении язвенной болезни пилородуоденальной локализации // Эндоскопическая хирургия. - 1999. - №2. - С.5).

Недостатками этого способа являются: сохранность парасимпатических нервов, идущих по ходу правой и левой желудочно-сальниковых артерий, что может вызывать нежелательное для больного повышение кислотности желудка; введение спиртоновокаинового раствора в область малого сальника, где проходят основной ствол переднего нерва Латаржье и печеночные веточки переднего блуждающего нерва, вызывает их невролиз и приводит к нарушению моторики пилорического жома и внепеченочных желчевыводящих путей. В этом способе нет признаков дополнительного выполнения невролиза парасимпатических нервов, идущих по ходу желудочно-сальниковых артерий, сохранность которых может вызывать нежелательное для больного повышение кислотности желудка, и сохранения основного ствола переднего нерва Латаржье и печеночных веточек переднего блуждающего нерва, иннервирующих пилорический жом и желчевыводящие пути.

Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому способу является способ, приведенный последним, который мы принимаем за прототип, а недостатки его изложены выше.

Технический результат заключается в повышении качества хирургического лечения с применением эндоскопической задней стволовой ваготомии и химического невролиза парасимпатических нервов желудка при язвенной болезни пилородуоденальной зоны путем снижения операционной травмы, дополнительного выполнения невролиза парасимпатических нервов, идущих по ходу желудочно-сальниковых артерий, сохранность которых может вызывать нежелательное для больного повышение кислотности желудка, и сохранения основного ствола переднего нерва Латаржье и печеночных веточек переднего блуждающего нерва, иннервирующих пилорический жом и желчевыводящие пути.

Технический результат достигается тем, что способ оперативного лечения при язвенной болезни пилородуоденальной зоны включает эндоскопическую заднюю стволовую ваготомию, селективную проксимальную химическую ваготомию путем формирования субсерозного инфильтрата введением раствора спирта с красителем вдоль малой кривизны передней стенки тела, кардиального отдела, дна и начальной части антрального отдела желудка, при этом дополнительно формируют субсерозный инфильтрат вдоль большой кривизны на передней стенке тела, дна и начальной части антрального отдела желудка.

В предпочтительном варианте формирование субсерозного инфильтрата вдоль малой кривизны передней стенки тела, кардиального отдела, дна и начальной части антрального отдела желудка осуществляют с исключением распространения инфильтрата на основной ствол переднего нерва Латаржье, на печеночные ветви переднего ствола блуждающего нерва в малом сальнике и на веточки "гусиной лапки".

Сущность способа поясняется чертежами. На фиг.1 изображен этап операции: задняя стволовая ваготомия. На фиг.2 - то же, но с формированием субсерозного инфильтрата вдоль малой кривизны желудка с исключением распространения инфильтрата на основной ствол переднего нерва Латаржье, на печеночные ветви переднего ствола блуждающего нерва в малом сальнике и на веточки "гусиной лапки". На фиг.3 - то же, но с формированием субсерозного инфильтрата вдоль большой кривизны желудка. На фиг.1-3 обозначены: 1 - печень; 2 - печеночные веточки переднего блуждающего нерва; 3 - общий желчный проток; 4 - желчный пузырь; 5 - двенадцатиперстная кишка; 6 - "гусиная лапка"; 7 - основной ствол переднего нерва Латаржье; 8 - желудочные ветви переднего блуждающего нерва; 9 - парасимпатические нервы по ходу желудочно-сальниковых артерий; 10 - желудок; 11 - передний блуждающий нерв; 12 - пищевод; 13 - левая ножка диафрагмы; 14 - правая ножка диафрагмы; 15 - проксимальный конец заднего блуждающего нерва; 16 - дистальный конец заднего блуждающего нерва; 17 - рассеченная париетальная брюшина; 18 - субсерозный инфильтрат вдоль малой кривизны желудка; 19 - субсерозный инфильтрат вдоль большой кривизны желудка.

Конкретный пример выполнения способа

Под эндотрахеальным наркозом через поперечный дугообразный разрез кожи длиной 2-2,5 см над пупком вводят в брюшную полость иглу Вериша и создают пневмоперитонеум углекислым газом. Поддерживают давление в брюшной полости на уровне 13-16 мм рт.ст. Затем через имеющийся разрез в брюшную полость вводят 10-миллиметровый троакар, через который производят ревизию органов брюшной полости с помощью лапароскопа с косой оптикой. Через второй разрез на коже длиной 2,0 см под мечевидным отростком грудины в брюшную полость вводят второй 10-миллиметровый троакар. Через третий разрез на коже длиной 2,0 см в левом подреберье по передней подмышечной линии на уровне пупка в брюшную полость вводят третий 10-миллиметровый троакар. Затем через четвертый разрез кожи длинной 7 мм в правом подреберье по среднеключичной линии на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком в брюшную полость вводят четвертый 5-миллиметровый троакар. С помощью ретрактора, введенного через троакар под мечевидным отростком, приподнимают левую долю печени. Через троакар в левом подреберье вводят элетрокрючок в брюшную полость и им рассекают париетальную брюшину дугообразным разрезом длиной 4-6 см на 0,5 см выше пищеводного отверстия диафрагмы. Электрокрючок из брюшной полости удаляют. Затем в брюшную полость через троакар в левом подреберье вводят мягкий зажим. Через троакар в правом подреберье вводят в брюшную полость диссектор. Им и мягким зажимом тупо разделяют клетчатку между пищеводом, аортой и правой ножкой диафрагмы. Выделяют задний ствол блуждающего нерва, коагулируют и пересекают его на протяжении 1 см ножницами, введенными вместо диссектора, то есть выполняют заднюю стволовую ваготомию, затем удаляют из брюшной полости мягкий зажим и ножницы. Через троакар в левом подреберье вводят зажим Бебкокка и им захватывают переднюю стенку желудка. Затем через троакар в правом подреберье вводят пункционную иглу, которой несколькими вколами под серозную оболочку передней стенки желудка вдоль малой его кривизны вводят раствор спирта с красителем (дистиллированная вода - 73,7 грамма, этиловый 96,4° спирт - 26,1 грамма, индигокармин - 0,2 грамма) и формируют субсерозный инфильтрат шириной 2,0-2,5 см в области тела, кардиального отдела, дна и начальной части антрального отдела желудка, обеспечивая селективный невролиз желудочных ветвей переднего ствола блуждающего нерва. При этом окрашенный инфильтрат не распространяют на веточки "гусиной лапки" и малый сальник, где проходят печеночные ветви и основной ствол переднего блуждающего нерва. Затем пункционной иглой из нескольких вколов под серозную оболочку передней стенки желудка вдоль большой кривизны тела, дна и начальной части антрального отдела желудка формируют субсерозный инфильтрат шириной 2,0-2,5 см введением раствора спирта с красителем (дистиллированная вода - 73,7 грамма, этиловый 96,4° спирт - 26,1 грамма, индигокармин - 0,2 грамма). Удаляют из брюшной полости зажим Бебкокка и пункционную иглу. Затем электроотсосом, введенным через троакар в левом подреберье, аспирируют излившийся в брюшную полость раствор. Производят визуальный контроль гемостаза, удаляют инструменты из брюшной полости и производят послойное ушивание ран.

Существенность отличий заключается в том, что в изобретенном способе при дополнительном формировании субсерозного инфильтрата вдоль большой кривизны на передней стенке тела, дна и начальной части антрального отдела желудка достигается невролиз парасимпатических нервов, идущих по ходу желудочно-сальниковых артерий, сохранность которых может вызывать нежелательное для больного повышение кислотности желудка. Формирование субсерозного инфильтрата вдоль малой кривизны передней стенки тела, кардиального отдела, дна и начальной части антрального отдела желудка с исключением распространения инфильтрата на основной ствол переднего нерва Латаржье, на печеночные ветви переднего ствола блуждающего нерва в малом сальнике и на веточки "гусиной лапки", сохраняет неповрежденными основной ствол переднего нерва Латарже и печеночные ветви переднего блуждающего нерва, что обеспечивает нормальные моторику пилорического жома и функции желчевыводящих путей. Таким образом, благодаря совокупности признаков изобретения достигается повышение качества хирургического лечения, снижение операционной травмы, предупреждение нежелательного для больного повышения кислотности желудка, гарантированные сохранения моторики пилорического жома и функций желчевыводящих путей, сокращение сроков стационарного и амбулаторного лечения, что приводит к экономическому эффекту.

Применение способа возможно в военно-полевой хирургии.

Способ оперативного лечения язвенной болезни пилородуоденальной зоны, включающий эндоскопическую заднюю стволовую ваготомию и селективную проксимальную химическую ваготомию путем формирования субсерозного инфильтрата вдоль малой кривизны передней стенки тела, кардиального отдела и начальной части антрального отдела желудка, отличающийся тем, что субсерозный инфильтрат раствором спирта с красителем формируют на передней стенке по большой кривизне вдоль дна и верхней части тела желудка.