Способ диагностики и лечения механической желтухи неопухолевого генеза
Владельцы патента RU 2268657:
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Курский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации (RU)
Изобретение относится к медицине, абдоминальной хирургии, может быть использовано при лечении больных с механической желтухой неопухолевого генеза. Выполняют ультразвуковое исследование гепатопанкреатобилиарной зоны. При выявлении расширения желчного пузыря и желчных путей до конфлюенса выполняют эндоскопические транспапиллярные вмешательства под рентгенологическим контролем. При дополнительном расширении внутрипеченочных желчных протоков вплоть до протоков третьего порядка накладывают чрескожную чреспеченочную холангиостому под ультразвуковым контролем. Через 3-4 суток уточняют причину механической желтухи с помощью антеградной холангиографии и эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии и проводят коррекцию выявленной патологии. Способ позволяет уменьшить количество открытых операций внутреннего дренирования у больных с механической желтухой неопухолевого генеза. 1 ил.
Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, и может быть использовано при лечении больных с механической желтухой неопухолевого генеза.
Наиболее близким решением является способ диагностики и лечения механической желтухи, описанный О.Д.Лукичевым, В.Г.Ившиным, Г.А.Старченко и др. (Хирургия им. Н.И.Пирогова, №1, М.: Медицина, 1990 г., с.10-14), который предусматривает поэтапное выполнение ультразвукового исследования органов брюшной полости, гастроскопии, эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ), лапароскопии и чрескожной чреспеченочной холангиографии (ЧЧХГ) для диагностики причины механической желтухи, а так же дает возможность осуществить дренирование билиарного тракта. Применение комплекса инструментальных методов позволило уменьшить предоперационное пребывание больных, снизить число осложнений и летальных исходов.
Однако в данной методике нет четко определенного дифференцированного подхода к применению для разрешения механической желтухи эндоскопические или же диапевтические методики в конкретной клинической ситуации.
Задачей изобретения является улучшение результатов лечения больных с механической желтухой неопухолевого генеза путем определения показаний к эндоскопическим и диапевтическим методикам, что в свою очередь позволит уменьшить количество открытых операций внутреннего дренирования, снизить число осложнений и летальных исходов.
Поставленная задача решается тем, что при ультразвуковом исследовании гепатопанкреатобилиарной зоны выявляются предлагаемые типы желчной гипертензии, которые определяют дальнейшую хирургическую тактику у этой группы больных. I тип желчной гипертензии предполагает ретенцию по данным УЗИ желчных путей и желчного пузыря вплоть до конфлюенса; при II типе желчной гипертензии присоединяется расширение внутрипеченочных желчных ходов вплоть до III порядка.
При I типе применяются эндоскопические транспапиллярные вмешательства под ЭРПХГ - контролем, позволяющие ликвидировать патологию большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) в виде стеноза, выполнить литотрипсию и литоэкстракцию из внепеченочных желчных ходов и в последствии закончить лечение видеолапароскопической холецистэктомией (ВЛХЭ).
При II типе желчной гипертензии предлагают наложение чрескожной чреспеченочной холангиостомы (ЧЧХС) под ультразвуковым контролем, а спустя 3-4 суток на фоне нивелированной желчной гипертензии (подтвержденной выполнением контрольного ультразвукового исследования), уточнив причину механической желтухи с помощью антеградной холангиографии и ЭРПХГ, провести или эндоскопическую, или открытую оперативную коррекцию выявленной патологии.
Изобретение поясняется чертежом, на котором изображена схема предлагаемого способа диагностики и лечения механической желтухи неопухолевого генеза.
Пример конкретного применения 1.
Больная Н-ая, 22 лет поступила в хирургическое отделение областной клинической больницы г. Курска 26.11.2003 г. с жалобами на коликообразные боли в правом подреберье, тошноту, рвоту, пожелтение кожных покровов. Вышеописанные симптомы появились 3 дня назад. За медицинской помощью не обращалась. В день обращения интенсивность болевого синдрома резко возрасла, рвота приобрела многократный характер. После выполнения клинико-биохимического лабораторного исследования крови и мочи, выполнения УЗИ органов брюшной полости поставлен диагноз: ЖКБ, холецистохоледохолитиаз, дистальный блок холедоха, желчная гипертензия I типа. Проведена инфузионная терапия, включающая спазмолитики, аналгетики. 27.11.2003 г. фиброгастродуоденоскопия с осмотром БСДК, ЭРПХГ - заключение: контрастирован гепатикохоледох до 15 см в диаметре, дефектов наполнения не отмечается, имеется коническое сужение дистального отдела на протяжении 1 см. Выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия, литоэкстракция. Послеоперационный период без осложнений. Получала инфузионную терапию кристаллоидными растворами. 29.11.2003 г. - ЭРПХГ - контроль: стеноз БСДК ликвидирован, отмечается свободный сброс контраста в двенадцатиперстную кишку. 01.12.2003 г. в плановом порядке под эндотрахеальным наркозом выполнена ВЛХЭ. Послеоперационные период протекал без осложнений. Швы сняты 06.11.2003 г. Заживление per prima. В удовлетворительном состоянии выписана под наблюдение хирурга поликлиники.
Заключительный клинический диагноз: ЖКБ. Хронический холецистит.
Холедохолитиаз. Стеноз БСДК. Механическая желтуха.
Пребывание в стационаре - 10 койкодней (по стандарту - 22 койкодня).
Пример конкретного применения 2.
Больной З-а, 47 лет, поступил в хирургическое отделение областной клинической больницы г. Курска 29.04.2003 г. с жалобами на тупые ноющие боли в правом подреберье, тошноту, рвоту, желтушность кожных покровов в течение 2-х недель. За медицинской помощью не обращался. На кануне отмечает многократную рвоту, приступообразный характер болей, появление кожного зуда. После выполнения клинико-биохимического лабораторного исследования крови и мочи, выполнения УЗИ органов брюшной полости поставлен диагноз: ЖКБ, холецистохоледохолитиаз, дистальный блок холедоха, желчная гипертензия II типа. Назначена инфузионная, спазмолитическая, аналгетическая терапия. 30.04.2003 г. выполнена ЧЧХС под ультразвуковым контролем; антеградная холангиография - заключение: контрастирован гепатикохоледох до 2,5 см в диаметре, в дистальном отделе дефект наполнения до 2,5 см в диаметре, коническое сужение дистального отдела протяженностью до 1,5 см, сброса контраста в двенадцатиперстую кишку нет. Получал инфузионную, спазмолитическую, аналгетическаую и антибиотикотерапию. 05.05. 2003 г. выполнена фиброгастродуоденоскопия с осмотром БСДК, эндоскопическая папиллосфинктеротомия, литотрипсия и литоэкстракция. Послеоперационный период без осложнений. 08.05.2003 г. - контрольное УЗИ - заключение: признаков желчной гипертензии не визуализировано; ЭРПХГ - контроль: стеноз БСДК ликвидирован, отмечается свободный сброс контраста в двенадцатиперстную кишку. 13.05.2003 г. в плановом порядке под эндотрахеальным наркозом выполнена ВЛХЭ. Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты 18.05.2003 г. Заживление per prima. В удовлетворительном состоянии выписан под наблюдение хирурга поликлиники.
Заключительный клинический диагноз: ЖКБ. Хронический холецистит.
Холедохолитиаз. Стеноз БСДК. Механическая желтуха.
Пребывание в стационаре - 19 койкодней (по стандарту - 22 койкодня).
Таким образом, поставленная задача достигнута тем, что путем строго дифференцированного подхода к использованию эндоскопических и диапевтических методик дренирования желчного дерева удалось избежать, во первых, необоснованного их применения и сопровождющих эти методики осложнений соответственно; во вторых, высокотравматичных открытых операций, выполнение которых на фоне билемического эндотоксикоза и нарастающей печеночной недостаточночти почти неизбежно сопровождается теми или иными осложнениями.
Применение предлагаемого способа в конечном итоге приводит к тому, что:
1. Сокращаются сроки лечения больных с синдромом механической желтухи неопухолевого генеза.
2. Снижается количество осложнений, связанных с выполнением эндоскопических, диапевтических и открытых оперативных методик, что в свою очередь ведет к снижению летальности у этой категории больных.
3. Повышается экономическая эффективность лечения больных с синдромом механической желтухи неопухолевого генеза.
Способ лечения механической желтухи неопухолевого генеза, отличающийся тем, что сначала выполняют ультразвуковое исследование гепатопанкреатобилиарной зоны, затем при выявленном расширении желчного пузыря и желчных путей до конфлюенса выполняют эндоскопические транспапиллярные вмешательства под рентгенологическим контролем, а при дополнительном расширении внутрипеченочных желчных протоков вплоть до протоков третьего порядка накладывают чрескожную чреспеченочную холангиостому под ультразвуковым контролем, а через 3-4 суток уточняют причину механической желтухи с помощью антеградной холангиографии и эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии и проводят коррекцию выявленной патологии.
