Способ определения показаний для хирургического вмешательства при острых панкреатитах

Изобретение относится к области медицины, в частности к внутренним болезням. Способ позволяет снизить лучевую нагрузку и упростить исследование с получением достоверной информации для своевременного определения показаний к хирургическому вмешательству при острых панкреатитах. Получают пунктат из ретропанкреатической клетчатки, при этом пациенту под контролем ультразвукового датчика 3,5 мГц с пункционной насадкой, вводят иглу длиной 20 см, калибром 0,64 мм с мандреном и по достижении клетчатки за поджелудочной железой, удаляют мандрен и проводят активную аспирацию, получают 0,1-0,2 мл отделяемого, из него готовят нативный препарат, проводят микроскопическое исследование и при обнаружении в нем лейкоцитов в количестве 40 и выше в поле зрения, констатируют фазу гнойно-деструктивного панкреатита и делают заключение о необходимости хирургического вмешательства.

 

Изобретение относится к медицине и найдет применение в лечении острых панкреатитов.

В хирургической практике острый панкреатит, одно из самых тяжелых заболеваний органов брюшной полости, представляет собой асептическое воспаление демаркационного типа, в основе которого лежат некробиоз панкреатоцитов и ферментная аутоагрессия с последующим некрозом и дистрофией железы и присоединением вторичной гнойной инфекции. В настоящее время данная патология занимает третье место (12%), после острого аппендицита и холецистита. В 80-85% наблюдений острый панкреатит характеризуется относительно благоприятным течением. В остальных случаях, 15-20% имеет место развитие деструктивного процесса в поджелудочной железе, из них у 70-80% больных происходит инфицирование очагов некроза, что составляет 1-1,5% от всех больных, оперированных по поводу синдрома «острого живота» (Савельев B.C., Буянов В.М. Острый панкреатит. М.: Медицина, 1983, 240 с.).

В последние годы, кроме хирургического вмешательства при остром панкреатите, наметилась тенденция к консервативному ведению больных острым панкреатитом (Костюченко А.Л., Филин В.И. Неотложная панкреатология. СПб., 2000 - 480 с.; Мартов Ю.Б., Кирковский В.В., Мартов В.Ю. Острый деструктивный панкреатит. М.: Мед. лит., 2001. - 80 с.). Лечение преследует собой: остановку процесса воспаления и некроза в поджелудочной железе, обеспечение течения процесса по асептическому пути, поддержание жизненно важных функций организма. Таким образом, направление в стратегии делается на естественные физиологические механизмы саногенеза, а активная хирургическая тактика в данной фазе антифизиологична, способна только усилить разбалансировку всех органов и систем (Мартов Ю.Б., Кирковский В.В., Мартов В.Ю. Острый деструктивный панкреатит. М.: Мед. лит., 2001. - 80 с.). При инфицнровании острого панкреатита, развитии флегмоны парапанкреатическои клетчатки хирургическое лечение проводится с целью недопущения летального исхода в связи с местными и, как следствие, общими осложнениями (Боженков Ю.Г., Щербюк А.Н., Шалин С.А. Практическая панкреатология. М.: Мед. книга, Изд-во НГМА, 2003 - 221 с.). Главный принцип - своевременное удаление мертвых тканей поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки, но, что немаловажно, операции, выполняемые на высоте интоксикации, плохо переносятся больными и дают очень высокую летальность. Поэтому наиболее актуальным вопросом становится определение сроков хирургического вмешательства.

Учитывая принципиальные различия в подходах к лечебной тактике у больных острым панкреатитом в фазе асептического воспаления и в фазе гнойно-септических осложнений, важное значение приобретает своевременное выявление наступления этой фазы. Отсутствие четких критериев в раннем установлении гнойно-септических осложнений не позволяют своевременно начать адекватное лечение. Диагноз ставится на основании совокупного анализа клинической картины, данных лабораторного и инструментального исследования.

Со стороны лабораторно-инструментальных методов используют общеклинический и биохимический анализ крови, анализ мочи, а также ультразвуковое, рентгенологическое, эндоскопическое исследование (Данилова Л.А. Справочник по лабораторным методам исследования. СПб.: Питер, 2003 - 736 с.; Костюченко A.Л, Филин В.И. Неотложная панкреатология. СПб., 2000 - 480 с.; Боженков Ю.Г., Щербюк А.Н., Шалин С.А. Практическая панкреатология. М.: Мед. книга, Изд-во НГМА, 2003 - 221 с.).

Проведенными исследованиями по патентной и научной медицинской литературе выявлено значительное количество охранных документов, которыми защищены различные способы диагностики острого панкреатита и его осложнений.

Так авторским свидетельством РФ №1649433, МПК G 01 N 33/48, БИ №18, 1991 г. защищен «Способ диагностики острого панкреатита», предусматривающий определение активности глутаматдегидрогеназы в сыворотке крови.

Авторским свидетельством РФ №1334078, МПК G 01 N 33/48, БИ №32 1987 г. защищен «Способ дифференциальной диагностики отечной и деструктивной форм острого панкреатита», путем определения бактерицидной активности сыворотки фотонефелометрическим методом.

Патентом РФ 2189041, МПК G 01 N 33/50, 33/68, БИ №25, 2002 г. защищен «Способ диагностики местных гнойных осложнений при деструктивных формах острого панкреатита», заключающийся в определении активности фермента щелочной фосфатазы в параллельных образцах сыворотки крови и экссудата из брюшной полости.

Патентом РФ №2199121, МПК G 01 N 33/50, 33/92, БИ №5, 2003 г. защищен «Способ диагностики гнойно-некротических осложнений при панкреонекрозе» путем определения концентрации одного из конечных продуктов ПОЛ-малонового диальдегида (МДА) в сыворотке крови больного острым панкреатитом.

Патентом РФ №2226693, МПК G 01 N 33/50, БИ №10, 2004 г. защищен «Способ диагностики острого панкреатита», в основе которого лежит исследование сгустка крови в спектрофотометре.

Авторским свидетельством РФ №1461414, БИ №8, 1989 г. защищен «Способ диагностики острого панкреатита», предусматривающий получение пунктата поджелудочной железы под рентгенконтролем и морфологическим исследованием пунктата. При этом пункцию осуществляют в точке, расположенной в области реберно-позвоночного угла, на 3-4 см от линии остистых отростков, на глубину 9,8-11,4 см. Проводят забор ретропанкреатической клетчатки с дальнейшим морфологическим исследованием. По наличию дегенеративных изменений и лимфоцитарной реакции диагностируют панкреатит. Этот способ, как наиболее близкий по своей технической сущности, взят в качестве прототипа.

Недостатком данного способа является техническая сложность его осуществления, воздействие на организм рентгеновского облучения, стандартные точки пункции, которые могут не соответствовать локализации воспалительного процесса, различная трактовка морфологических исследований, цитологической картины и отсутствие критериев деструкции происходящего воспалительного процесса в поджелудочной железе, что часто приводит к несвоевременному и безосновательному оперативному вмешательству.

Целью настоящего изобретения является снижение лучевой нагрузки, упрощение исследования, получение достоверной информации для своевременного определения показаний для хирургического вмешательства. Эта цель достигается путем забора пунктата из ретропанкреатической клетчатки под контролем ультразвука. При обнаружении в пунктате лейкоцитов 40 и выше в поле зрения констатируют необходимость хирургического вмешательства.

Способ осуществляется следующим образом.

Больному первоначально проводят клиническое обследование и при подтверждении диагноза острого панкреатита осуществляют забор пунктата в месте наиболее выраженных деструктивных изменений, вне полых органов и сосудистых образований, под контролем ультразвукового исследования. Для этого используют иглу длиной 20 см, калибром 0,64 мм с мандреном, не позволяющим нарушать чистоту пунктата, и ультразвуковой датчик 3,5 мГц с пункционной насадкой.

При достижении клетчатки за поджелудочной железой мандрен удаляют и проводят активную аспирацию для получения 0,1-0,2 мл отделяемого. Из полученного материала готовят нативный препарат для микроскопического исследования и при обнаружении 40 и выше лейкоцитов в поле зрения ставят диагноз гнойно-деструктивного панкреатита и делают заключение о необходимости хирургического вмешательства.

Примеры осуществлялись с помощью предлагаемого способа.

Пример №1.

Больной Б., 36 лет, поступил в ХО №2 ЦГБ г.Батайска с диагнозом: Острый панкреатит. Заболел за 2 дня до поступления, после злоупотребления алкоголем. Предъявлял жалобы на интенсивные боли, опоясывающего характера в эпигастрии, многократную рвоту, общее недомогание. Установлен диагноз: острый панкреатит. Назначено лечение, включающее инфузионную терапию, детоксикацию, Н2-гистамино-блокаторы, м-холинолитнки, сандостатин, обезболивание, парентеральное питание. Выполнено ультразвуковое исследование с пункцией парапанкреатической клетчатки. Получен пунктат, при микроскопии которого обнаружено 58 лейкоцитов в поле зрения. Принято решение об оперативном лечении. Произведена лапаротомия - тотальный панкреонекроз. Выполнена некрсеквестрэктомия, санация гнойно-некротического парапанкреатита, дренирование брюшной полости, сальниковой сумки и забрюшинного пространства. Послеоперационный период протекал тяжело, что было обусловлено интоксикационным синдромом, явлениями печеночной недостаточности. Больной выписан на 58 сутки после операции, на амбулаторное лечение. Осмотрен через 5 месяцев. Самочувствие хорошее, жалоб не предъявляет.

Пример №2.

Пациент В. 48 лет, заболел за 3 дня до поступления, после употребления жирной и жареной пищи, алкоголя, когда внезапно появились резчайшие боли в животе, опоясывающего характера, неукротимая рвота, пытался лечиться самостоятельно, безуспешно. При поступлении состояние тяжелое, обусловлено симптомами интоксикации, болевым синдромом. В общем анализе крови лейкоцитоз 8,8·10⁹, незначительный сдвиг формулы влево, диастазурия 1024. Выполнено ультразвуковое исследование с пункцией ретропанкреатической клетчатки. При микроскопии выявлены: лейкоциты 44 в поле зрения. После интенсивной предоперационной подготовки выполнена лапаротомия - субтотальный панкреонекроз. Произведена мобилизация поджелудочной железы, некрсеквестрэктомия, дренирование парапанкреатической клетчатки, брюшной полости. В послеоперационном периоде получал интенсивную консервативную терапию, включая плазмоферез, состояние улучшилось. На 43 сутки выписан на амбулаторное лечение. Осмотрен через 4,5 месяца. Состояние удовлетворительное. Работает.

Пример №3.

Больная Щ., 54 лет поступила в ХО №2 ЦГБ г.Батайска с жалобами на боли в эпигастрии, правом и левом подреберьях, тошноту, рвоту, не приносящую облегчение. Болеет сутки. В анамнезе холецистэктомия. Назначено лечение, включающее обезболивание, детоксикацию, инфузионную терапию, Н2-гистамино-блокаторы, м-холинолитики, сандостатин, парентеральное питание. В общем анализе крови лейкоцитоз, сдвиг формулы влево; в биохимическом анализе амилаземия. Больной выполнено ультразвуковое исследование, пункция забрюшинной клетчатки вышеуказанным способом. Получен пунктат, при микроскопии которого обнаружены клетки мезотелия, 30 лейкоцитов в поле зрения. Принято решение о дальнейшем консервативном лечении. Состояние улучшилось. На 16 сутки выписана на амбулаторное лечение. Повторно осмотрена через 5 месяцев. Жалоб не предъявляет.

Способ апробирован у 22 больных. Применение способа позволило своевременно определять показания для оперативного лечения панкреонекроза. Снизить количество ложно отрицательных результатов при пункциях забрюшинной клетчатки и риск опасности повреждения органов забрюшинного пространства. Не подвергать больных рентгеновскому облучению. Не выполнять вмешательства до развития деструкции в поджелудочной железе, так как подобные операции только способствуют наступлению, практически неминуемого, гнойного процесса. Улучшить результаты лечения и снизить летальность при панкреонекрозе.

Способ определения показаний к хирургическому вмешательству при острых панкреатитах, предусматривающий получение пунктата из ретропанкреатической клетчатки, отличающийся тем, что пациенту под контролем ультразвукового датчика 3,5 мГц с пункционной насадкой вводят иглу длиной 20 см, калибром 0,64 мм с мандреном и по достижении клетчатки за поджелудочной железой удаляют мандрен и проводят активную аспирацию, получают 0,1-0,2 мл отделяемого, из него готовят нативный препарат, проводят микроскопическое исследование и при обнаружении в нем лейкоцитов в количестве 40 и выше в поле зрения констатируют фазу гнойно-деструктивного панкреатита и делают заключение о необходимости хирургического вмешательства.