Способ определения состояния интрамуральной нервной системы прямой кишки

Изобретение относится к области медицины, в частности к проктологии. Способ позволяет повысить точность определения состояния интрамуральной нервной системы прямой кишки. Исследуют гистологически препарат стенки прямой кишки, при этом проводят биопсию стенки прямой кишки путем накладывания на расстоянии 6±0,5 см проксимальнее зубчатой линии на заднюю стенку прямой кишки двух лигатур-держалок, подтягивают стенку прямой кишки и иссекают полоску ткани длиной 6±0,5 см и шириной 1±0,2 см, готовят гистологический препарат с последующим его исследованием на наличие ганглиев и при наличие менее 3 ганглиев на 1 продольный сантиметр в дистальном отделе препарата стенки прямой кишки и более 13 на 1 квадратный сантиметр в его проксимальной части определяют как нормальное состояние интрамуральной нервной системы прямой кишки, а патологическое ее состояние определяют при отсутствии на всем протяжении исследуемого препарата ганглиев - аганглиозе и/или как в дистальном, так и проксимальном отделах препарата наличии редких, менее 3 на 1 линейный сантиметр ганглиев - гипоганглиозе.

 

Изобретение относится к области медицины, в частности к проктологии, и может применяться для диагностики пороков развития интрамуральной нервной системы дистальных отделов толстой кишки.

Интрамуральная нервная система прямой кишки - это мощный автономный нервный аппарат, представленный взаимосвязанными сплетениями нервных тяжей и большого числа ганглиев, богатых нейроцитами (Е.Л. Мельман, И.Г. Дацун. Функциональная морфология прямой кишки и структурные основы патогенеза геморроя. М.: Медицина, 1986, с.73). Основная функция интрамуральных ганглиев состоит в регуляции движения гладкой мускулатуры.

Путем передачи импульсов по внутристеночным ганглиям осуществляется ректоанальный тормозной рефлекс, необходимый для опорожнения прямой кишки.

Пороки развития интрамуральной нервной системы, заключающиеся в отсутствии или дефиците ганглиев, приводят к выключению из перистальтики пораженного участка прямой кишки, расширению и атонии вышележащих отделов, проявляющейся запорами и признаками хронической интоксикации. Наиболее распространенным врожденным пороком развития толстой кишки является отсутствие ганглиев - аганглиоз (болезнь Гиршпрунга). Дефицит ганглиев (менее 3 ганглиев на 1 продольный сантиметр среза) называется гипоганглиозом (Scharly A.F., Sossai R. Hypoganglionosis. Semin Pediatr. Surg. 1988. Aug; 7(3): 87-91).

Как правило, патологическая зона локализуется в прямой кишке, а дистальная ее граница совпадает с верхним краем анального канала (В.Д.Федоров, Г.И.Воробьев. Мегаколон у взрослых. М.: Медицина, 1982 г., с.57). Для диагностики пороков развития интрамуральной нервной системы была предложена трансанальная биопсия стенки прямой кишки по Свенсону. Автор предложил иссекать кусочек ткани размерами 0,5-1,0 см, включающий все слои кишечной стенки, тотчас над внутренним сфинктером и исследовать его на наличие интрамуральных ганглиев (Swenson, О., Fisher, J.H., MacMahon, H.E. Rectal biopsy as an aid in the diagnosis of Hirschsprung's disease. New Eng. J. Med. 253: 632-635, 1955), который рассматривается нами в качестве ближайшего аналога. Однако данный метод не позволяет избежать диагностических ошибок вследствие того, что в норме выше уровня зубчатой линии существует участок физиологического гипоганглиоза длиной от 1 до 3 см. Ганглии в этой зоне расположены настолько редко (1-2 ганглия на 1 см длины кишки), что могут не попадать во взятый материал, обеспечивая ложноположительный диагноз болезни Гиршпрунга, либо, попадая в препарат, расцениваться как гипоганглиоз толстой кишки.

Целью изобретения является повышение точности определения состояния интрамуральной нервной системы за счет более точного и тщательного учета анатомических и физиологических особенностей стенки прямой кишки.

Поставленная цель достигается тем, что проводят гистологическое исследование препарата стенки прямой кишки, при этом проводят биопсию стенки прямой кишки путем накладывания на расстоянии 6±0,5 см проксимальнее зубчатой линии на заднюю стенку прямой кишки двух лигатур-держалок, подтягивают стенку прямой кишки и иссекают полоску ткани длиной 6±0,5 см и шириной 1±0,2 см, готовят гистологический препарат с последующим его исследованием на наличие ганглиев и при наличии отдельных ганглиев в дистальном отделе препарата стенки прямой кишки и плотно залегающих в его проксимальной части определяют как нормальное состояние интрамуральной нервной системы прямой кишки, а патологическое ее состояние определяют при отсутствии на всем протяжении исследуемого препарата ганглиев - аганглиозе и/или как в дистальном, так и проксимальном отделах препарата наличии редких отдельных ганглиев - гипоганглиозе.

Для определения вариантов протяженности зоны физиологического гипоганглиоза нами было произведено исследование дистальных отделов толстой кишки 19 трупов. Изучение катамнеза каких-либо хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта не выявило. Были приготовлены полнослойные срезы из задней стенки прямой кишки. Границей отсчета была зубчатая линия. Протяженность препарата составляла 6±0,5, производилось морфометрическое исследование на наличие ганглиев интрамуральной нервной системы (окраска гематоксилинэозином).

Отдельные редкие ганглии определялись на расстоянии от 2,1 до 13,0 мм от зубчатой линии. Средний уровень залегания первого ганглия=7,3±3,8 мм. Количество ганглиев колебалось от 1 до 5 в 1 см². В одном случае нам не удалось определить ни одного элемента интрамуральной нервной системы до уровня 40 мм, где отмечалось плотное залегание ганглиев с нервными комиссурами, характерное для нормального строения.

Легко идентифицируемые ганглии и их соединяющие нервные пучки, представляющие нормальную структуру интрамуральной нервной системы, определялись в параметрах от 7,5 мм до 43,6 мм от зубчатой линии. Среднее значение=25,7±12,0 мм.

Таким образом, протяженность зоны физиологического гипоганглиоза в результате нашего исследования составила в среднем 25,7±12,0 мм.

Учитывая большие параметры распространенности зоны физиологического гипоганглиоза (7,5-43,6 мм), для более точной диагностики пороков развития интрамуральной нервной системы дистальных отделов толстой кишки мы предложили модифицированную биопсию стенки прямой кишки. Этот способ был применен у 21 пациента с мегаколон.

Под общим обезболиванием на расстоянии 6±0,5 см проксимальнее зубчатой линии на заднюю стенку прямой кишки накладываются две лигатуры-держалки. При подтягивании за них фиксированный участок прямой кишки низводится ближе к анальному каналу, что создает удобства для выполнения операции. Начиная с этого уровня в дистальном направлении из стенки прямой кишки, захватывая все ее слои, иссекается полоска тканей длиной 6±0,5 см и шириной 1±0,2 см. Идентифицируется и сохраняется внутренний сфинктер. По мере иссечения лоскута, накладываются швы на проксимальные участки раны, что предотвращает кровотечение из них и облегчает дальнейшие манипуляции. Рана ушивается однорядным швом. Из полученного биоптата готовят гистологический препарат, который окрашивают гематоксилинэозином и исследуют под микроскопом. И при наличии отдельных ганглиев в дистальном отделе препарата стенки прямой кишки и плотно залегающих в его проксимальной части определяют как нормальное состояние интрамуральной нервной системы прямой кишки, а патологическое ее состояние определяют при отсутствии на всем протяжении исследуемого препарата ганглиев - аганглиозе и/или как в дистальном, так и проксимальном отделах препарата наличии редких, отдельных ганглиев - гипоганглиозе.

Гистологическое исследование биоптата прямой кишки, включающего в себя зону физиологического гипоганглиоза и вышерасположенный участок с потенциально нормальными нервными сплетениями, позволяет нам дать более полную и объективную оценку состояния нервного аппарата прямой кишки.

Аганглиоз представляет собой отсутствие ганглиев на всем протяжении исследуемого препарата стенки прямой кишки, а выявление редких отдельных ганглиев (менее 3 ганглиев на 1 продольный сантиметр) как в дистальном, так и в проксимальном отделах препарата представляет собой гипоганглиоз прямой кишки.

Наличие отдельных ганглиев в дистальном отделе препарата и легко идентифицируемых, плотно залегающих ганглиев (более 13 ганглиев на 1 см²) с нервными комиссурами между ними в его проксимальной части представляет собой нормальное состояние интрамуральной нервной системы прямой кишки.

Примеры:

1. Больной Р., 32 года, и/б N 3169-01, поступил в клинику с жалобами на отсутствие самостоятельного стула, вздутие живота. Запоры отмечает с 12-летнего возраста. При рентгенологическом исследовании обнаружено, что сигмовидная кишка на уровне пояснично-крестцового отдела воронкообразно расширена до 12,5 см, удлинена до 80 см, занимает почти всю брюшную полость. По данным ирригоскопии заподозрена болезнь Гиршпрунга. Была произведена модифицировнная биопсия стенки прямой кишки, как описано выше. На всем протяжении препарата имеются лишь единичные тонкие нервы, ганглиев не обнаружено. Таким образом, состояние интрамуральной нервной системы оценивается как патологическое и подтвержден диагноз болезни Гиршпрунга.

2. Больной Т., 15 лет, и/б N 3548-02, при поступлении в клинику предъявлял жалобы на запоры до 6-7 дней. Запорами страдает с рождения. При ирригоскопии прямая кишка шаровидной формы до 11 см в диаметре. По рентгенологическим данным нельзя было исключить наданальную форму болезни Гиршпрунга.

После выполнения модифицированной биопсии, как описано выше, выявлено, что интрамуральное нервное сплетение прямой кишки состоит из нервных стволиков и деформированных редких (по 1-2 в 1 см среза) ганглиев на протяжении всего препарата гипоганглиоз. Состояние интрамуральной нервной системы определено как паталогическое и установлен диагноз: Мегаректум.

3. Больной Б., 22 года, и/б N 3218-02, поступил с жалобами на вздутие живота, учащенный жидкий стул. Вздутие живота беспокоит с 8 лет, а в течение последних 8 месяцев стал отмечать учащенный стул. По данным рентгенологического исследования имеется удлинение сигмовидной кишки и расширение ее до 15 см проксимальнее средней трети. Результат модифицированной биопсии в дистальной части препарата на протяжении 0,5-0,7 см ганглии не определяются. Проксимальнее этой зоны интрамуральное нервное сплетение представлено большим количеством нервов и нервных ганглиев. Патологии автономной нервной системы прямой кишки не обнаружено. Диагностирован идиопатический мегаколон.

Проведенные нами исследования показывают, что модифицированная биопсия стенки прямой кишки позволяет с высокой степенью точности определять состояние интрамуральной нервной системы.

Способ определения состояния интрамуральной нервной системы прямой кишки, включающий гистологическое исследование препарата стенки прямой кишки, отличающийся тем, что проводят биопсию стенки прямой кишки путем накладывания на расстоянии (6±0,5) см проксимальнее зубчатой линии на заднюю стенку прямой кишки двух лигатур-держалок, подтягивают стенку прямой кишки и иссекают полоску ткани длиной (6±0,5) см и шириной (1±0,2) см, готовят гистологический препарат с последующим его исследованием на наличие ганглиев и при наличии менее 3 ганглиев на 1 продольный см в дистальном отделе препарата стенки прямой кишки и более 13 на 1 см² в его проксимальной части определяют как нормальное состояние интрамуральной нервной системы прямой кишки, а патологическое ее состояние определяют при отсутствии на всем протяжении исследуемого препарата ганглиев - аганглиозе и/или как в дистальном, так и проксимальном отделах препарата наличии редких, менее 3 на 1 линейный см ганглиев - гипоганглиозе.