Способ определения показаний для проведения превентивной пластики брюшной стенки
Владельцы патента RU 2271154:
Валуйская Нелли Михайловна (RU)
Нетяга Андрей Алексеевич (RU)
Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, и может быть использовано при лечении больных с заболеваниями органов брюшной полости. Осуществляют выявление факторов риска образования послеоперационной грыжи. Оценивают степень выраженности факторов риска по таблице 4, суммируют полученные баллы и при наличии 0-5 баллов делают вывод о том, что пластика не показана, 6-10 баллов - определяют относительные показания к превентивной пластике, при наличии 11-20 баллов - абсолютные показания к превентивной пластике. Способ позволяет при операциях на органах брюшной полости снизить частоту образования послеоперационных грыж и эвентраций до 0%. 5 табл.
Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, и может быть использовано при лечении больных с заболеваниями органов брюшной полости.
Наиболее близким к предлагаемому способу является способ проведения превентивной пластики брюшной стенки, который используется у определенной категории пациентов (Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Пластическая хирургия сложных дефектов брюшной стенки. - Киев: Здоров'я, 1982). Однако в настоящее время необходимо более широко подходить к проблеме превентивной пластики брюшной стенки для профилактики таких осложнений, как образование послеоперационных грыж и эвентраций в связи с большим количеством последних. Кроме этого недостатком способа является отсутствие количественной оценки как каждого из факторов риска развития указанных осложнений, так и общей суммы их негативного воздействия. Последнее не позволяет определить абсолютные и относительные показания для проведения превентивной пластики брюшной стенки.
Задача изобретения: снижение количества послеоперационных грыж и эвентраций после операций на органах брюшной полости путем определения показаний к проведению превентивной пластики брюшной стенки.
Поставленная задача достигается тем, что каждый фактор риска развития послеоперационных грыж и эвентраций оценивается количественно. Затем определяется сумма негативного влияния всех факторов, и на этой основе определяются показания для проведения превентивной пластики брюшной стенки.
Для решения поставленной задачи на первом этапе мы провели анализ литературы, посвященной диагностике, и хирургическому лечению послеоперационных вентральных грыж и эвентраций (Рехачев В.П. Послеоперационные вентральные грыжи. Диастазы прямых мышц живота. - Архангельск: Изд. центр АГМА, 1999; Тоскин К.Д., Жебровский В.В., Грыжи брюшной стенки. - М.: Медицина, 1990) и на этой основе определили частоту встречаемости факторов риска, которые представлены в таблице 1.
| ТАБЛИЦА 1. | |
| Фактор риска | Частота встречаемости, р (%) |
| Слабость брюшной стенки | 78,4 |
| Вес (наличие ожирения) | 54,9 |
| Возраст, способствующий грыжеобразованию (40-60 лет) | 45,1 |
| Сопутствующая патология дыхательной системы | 25,5 |
| Физическая нагрузка в повседневной жизни | 23,5 |
| Функциональное состояние кишечника (запоры) | 21,6 |
| Наличие аденомы предстательной железы | 9,8 |
На втором этапе мы ранжировали указанные факторы в порядке возрастания их значимости в зависимости от частоты встречаемости у пациентов. При этом присваиваемый ранг (N) соответствовал частоте встречаемости (р). На основании проведенного ранжирования, мы вычисляли коэффициент значимости (КЗ) отдельно для каждой группы факторов по формуле:
Значения р, N и КЗ для каждого фактора риска приведено в таблице 2.
| ТАБЛИЦА 2. | |||
| Факторы риска | Частота встречаемости (р, %) | Ранг(N) | Коэффициент значимости (КЗ) |
| Состояние брюшной стенки (слабость) | 78,4 | 78,4 | 0,31 |
| Вес (наличие ожирения) | 54,9 | 54,9 | 0,21 |
| Возраст, способствующий грыжеобразованию (40-60 лет) | 45,1 | 45,1 | 0,17 |
| Физическая нагрузка в повседневной жизни | 25,5 | 25,5 | 0,10 |
| Сопутствующая патология дыхательной системы | 23,5 | 23,5 | 0,09 |
| Функциональное состояние кишечника | 21,6 | 21,6 | 0,08 |
| Наличие аденомы предстательной железы | 9,8 | 9,8 | 0,04 |
| Сумма | 258,8 | 1,00 |
На третьем этапе мы оценивали степень выраженность каждого фактора риска, используя при этом количественную шкалу:
0 - отсутствие у пациента фактора риска;
1 - умеренно выраженный характер фактора риска;
2 - выраженный характер фактора риска.
Степень выраженность каждого фактора оценивалась в соответствии с перечнем, приведенным в таблице 3.
В дальнейшем, мы умножали коэффициент значимости каждой группы факторов риска на количественную характеристику степени их выраженности («0», «1» или «2»). После округления нами были получены баллы, характеризующие вклад каждого фактора риска, с учетом степени их выраженности, в общее негативное воздействие, которое в последующем оценивалось путем их суммирования.
Полученные величины баллов и сумма их значений представлены в таблице 4.
Из таблицы видно, что максимальное число баллов, которое может набрать пациент - 20, минимальное - 0.
На заключительном этапе мы разработали шкалу, необходимую для определения показаний к проведению превентивной пластики брюшной стенки (таблица 5):
| ТАБЛИЦА 5 | |
| Количество баллов | Показания к превентивной пластике |
| 0-5 | Пластика не показана |
| 6-10 | Относительные показания |
| 11-20 | Абсолютные показания |
СПОСОБ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ СЛЕДУЮЩИМ ОБРАЗОМ
При предоперационном обследовании больного, у которого планируется абдоминальное оперативное вмешательство, выявляют факторы риска развития послеоперационных грыж и эвентраций. Для оценки состояния брюшной стенки в положении стоя при спокойном дыхании определяют объем живота сантиметровой лентой на уровне пупка. После этого больной производит максимальное втягивание живота и напряжение мышц брюшной стенки. Если объем живота на высоте максимального напряжения уменьшается на 1/3 диаметра - состояние брюшного пресса нормальное. Незначительное уменьшение объема живота свидетельствует о слабости брюшной стенки легкой степени, а отсутствие уменьшения - о слабости брюшной стенки тяжелой степени. Другие факторы риска (вес, возраст, физическая нагрузка в повседневной жизни, сопутствующая патология дыхательной системы, функциональное состояние кишечника, аденома предстательной железы) оцениваются в соответствии с перечнем, представленном в таблице 4 на основании стандартного предоперационного обследования пациента. Полученные таким образом баллы суммируются и на основании разработанной шкалы (таблица 5) определяются показания к проведению превентивной пластики брюшной стенки.
Таким образом, использование предложенного способа определения показаний для проведения превентивной пластики брюшной стенки позволило снизить частоту образования послеоперационных грыж и эвентраций после операций на органах брюшной полости до 0%.
ПРИМЕР КОНКРЕТНОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
Больная Е., 60 лет, история болезни №2118 поступила в хирургическое отделение МУЗ ГБ СМП г. Курска 14.02.2003 г. с диагнозом: Желчекаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит. Механическая желтуха. Ишемическая болезнь сердца. Гипертоническая болезнь. Хронический бронхит, стадия нестойкой ремиссии. Ожирение III - IV степени. Больная прошла стандартное предоперационное обследование. В результате больной было рекомендовано проведение оперативного вмешательства по поводу основной патологии.
Параллельно, с помощью предлагаемого способа были определены абсолютные показания для проведения превентивной пластики брюшной стенки. Суммарное количество баллов составило 13. Так, при измерении сантиметровой лентой объем живота на уровне пупка в положении стоя при спокойном дыхании составил 169 см. При максимальном втягивании живота и напряжении мышц брюшного пресса он не изменился, что выявило наличие слабости брюшной стенки тяжелой степени (6 баллов). Кроме этого ожирение III-IV степени составило 4 балла, возраст 60 лет - 2 балла, хронический бронхит в стадии нестойкой ремиссии - 1 балл.
19.02.2003 г. была произведена операция: Лапаротомия. Холецистэктомия. Холедохолитотомия. Дренирование холедоха по Пиковскому. Дренирование брюшной полости. Превентивная пластика брюшной стенки полипропиленовым эндопротезом «Эсфил». Дренирование подкожно-жировой клетчатки.
В послеоперационном периоде больной в течение первых двух суток проводилась терапия, связанная с основным заболеванием. За время наблюдения по дренажу из подкожно-жировой клетчатки поступало 10 - 12 мл серозного отделяемого в сутки. Дренаж из брюшной полости был удален на 2-е сутки, из подкожно-жировой клетчатки - на 10-е, из холедоха - на 12-е. При ультразвуковом исследовании брюшной стенки от 03.03.2003 г. границы протеза четко не лоцировались. По всей длине послеоперационного рубца лоцировалась зона инфильтрации до 0,5 см. Жидкостных структур обнаружено не было. Больная была выписана 06.03.2003 г. в удовлетворительном состоянии.
При осмотре через 1 месяц (10.04.2003 г.) больная предъявляла жалобы на умеренные периодические боли в области послеоперационного рубца. Воспалительных изменений и грыжеобразования отмечено не было.
При повторных осмотрах через 6 и 12 месяцев (25.09.2003 г. и 03.02.2004 г), больная жалоб, связанных с послеоперационным рубцом, не предъявляла. Воспалительных изменений в зоне рубца и грыжеобразования так же отмечено не было.
Способ определения показаний для проведения превентивной пластики брюшной стенки, включающий выявление факторов риска образования послеоперационной грыжи, отличающийся тем, что оценивают степень выраженности факторов риска по таблице 4, суммируют полученные баллы и при наличии 0-5 баллов делают вывод о том, что пластика не показана, 6-10 баллов - определяют относительные показания к превентивной пластике, при наличии 11-20 баллов - абсолютные показания к превентивной пластике.
