Способ оценки условий труда женщин - медицинских работников

Изобретение относится к медицине и может быть использовано при прогнозировании и профилактике нарушений репродуктивного здоровья женщин - медицинских работников. Осуществляют учет внешних факторов трудового процесса, такие как профиль работы - терапевтический или хирургический, специальность медицинского работника - врач или средний медицинский персонал, и стаж работы. Затем вычисляют бальный показатель (s) по соответствующим формулам: для врачей и среднего медицинского персонала терапевтического профиля s=-0,7y³+5y²-11,3у+13; для врачей хирургического профиля s=0,4y+3,5; для среднего медицинского персонала хирургического профиля s=-0,6y+6,5, где у=1, 2, 3 или 4 - показатель стажевой группы: 1 - стаж работы 1-4 года, 2 - стаж работы 5-9 лет, 3-10-14 лет, 4 - свыше 14 лет. При величине балльного показателя от 0 до 4 баллов делают вывод о допустимой степени вредности, при его величине от 4 до 7 о вредной и при величине выше 7 опасной степени вредности. Способ позволяет разработать систему оценки уровня профессиональной вредности женщин - медицинских работников за счет учета социально-биологических материнских факторов. 4 ил., 1 табл.

 

Изобретение относится к медицине, конкретно к медицине труда, и может быть использовано при формировании групп риска и диспансерном наблюдении женщин - медицинских работников.

Известно, что труд медицинских работников характеризуется значительным психическим, моральным и этическим напряжением, интеллектуальной нагрузкой, требует большого объема оперативной и долговременной памяти, подчас огромных физических сил и выносливости, содержит элементы творчества и связан с ответственностью за здоровье и жизнь других людей. Кроме этого, сама больничная среда представляет собой комплекс неблагоприятных факторов, воздействующий на организм медицинского персонала: дискомфортный микроклимат, воздействие химических, биологических и физических факторов. При этом следует принять во внимание, что около 80% работников здравоохранения - женщины, большая часть из которых находится в репродуктивном возрасте и планирует иметь детей.

По определению ВОЗ считается, что профессиональная вредность - это прогностическая вероятность частоты и тяжести неблагоприятных реакций на воздействие вредных факторов производственной среды и трудового процесса. Прогнозы же, как известно, строятся с помощью математических моделей, основанных на использовании вероятностных характеристик частоты неблагоприятных реакций, которые должны отражать влияние всего спектра воздействующих факторов. Поэтому прогнозирование профессиональной вредности представляет собой чрезвычайно сложную задачу. Особенно с точки зрения оценки их влияния на будущее потомство. Существуют различные способы определения профессиональной вредности, основанные на том, какие физические, биологические, химические и т.д. факторы принимаются во внимание. Однако не существует универсальной модели расчета профессиональной вредности, поскольку просто не может быть учтен весь спектр воздействующих факторов и условий, которые могут оказать влияние на вероятностные характеристики профессиональной вредности.

Изучен качественный анализ структуры болезней медицинских работников относительно других категорий работающих (Косарев В.В. Профессиональные заболевания медицинских работников. - Самара: Перспектива, 1998. - 198 с.; Коротич Л.П. Итоги и задачи научных исследований по проблеме "Труд и здоровье медицинских работников" // Медицина труда и пром. экология - 1998. - №8. - С.35-39).

Известен способ оценки соматического здоровья медицинских работников с учетом регионального фактора (Ластова Е.В. Региональные проблемы охраны труда медицинских работников в условиях Приморского края: Автореф. дис. канд. мед. наук. - Владивосток, 2000. - С.26).

В настоящее время разработан и используется способ оценки условий труда медицинских работников по степени вредности и опасности, в основу которого положен "Гигиенический критерий оценки и классификации условий труда по показателям вредности и опасности факторов производственной среды, тяжести и напряженности трудового процесса", Руководство Р 2.2.755-99, изд. Минздрав России, г.Москва, 1999 г. Согласно этому Руководству условия труда, исходя из гигиенических критериев, подразделяются на 4 класса: оптимальные - 1 класс, допустимые - 2 класс, вредные - 3 класс и опасные - 4 класс. Условия труда медицинских работников отнесены к вредным - 3 классу, характеризующемуся наличием вредных производственных факторов, превышающих гигиенические нормативы и оказывающие неблагоприятное воздействие на организм работающего и/или его потомство. По степени превышения гигиенических нормативов и выраженности изменений в организме работающих этот класс подразделяется на 4 степени вредности.

Данный способ на сегодняшний день является наиболее близким к заявляемому. Согласно этому методу условия труда медицинских работников, отнесенные к 3 классу вредности, разбивают по 4-м степеням отдельно для каждой профессиональной группы, хирурги, терапевты, анестезиологи, ревматологи, акушеры-гинекологи, окулисты, отоларингологи и т.д. Для этого используют систему, учитывающую конкретные опасные факторы производственной среды и трудового процесса, например содержание в воздухе рабочей зоны вредных веществ химической природы, воздействие факторов биологической природы, аэрозолей, виброакустического фактора, показателей микроклимата, световой среды, неионизирующих электромагнитных полей и излучений, тяжести и напряженности трудового процесса и некоторых других, сравнивая затем величину каждого показателя с его табличным значением для определенного класса и степени вредности.

В случае присутствия нескольких из перечисленных факторов степень вредности определяют по наиболее высокой вредности.

Однако данный способ чрезвычайно трудоемок, так как требует индивидуального подхода к каждой работающей женщине и учитывает множество конкретных показателей, для которых требуются замеры на конкретном рабочем месте и большие денежные затраты, так как определение степени профессиональной вредности требует приглашения специалиста и использования разнообразного технического оборудования.

В то же время сведений о суммарной количественной оценке степени влияния профессиональной вредности на репродуктивное здоровье женщин - медицинских работников в литературе обнаружить не удалось. Среди различных проявлений неблагоприятного воздействия производственных факторов на организм работающих женщин - медицинских работников особое значение имеют отдаленные эффекты, и прежде всего, в форме нарушения процессов репродукции, которое можно рассматривать в качестве чувствительного индикатора негативного влияния вредных факторов.

Задачей изобретения поставлена разработка системы оценки уровня профессиональной вредности женщин - медицинских работников за счет учета социально-биологических материнских факторов.

Поставленная задача достигается путем определения степени профессиональной вредности женщин - медицинских работников на основе бальных показателей социально-биологических факторов, при этом в качестве таких факторов учитывают профиль работы - терапевтический или хирургический, специальность медицинского работника - врач или средний медицинский персонал, и стаж работы, а балльный показатель (s) определяют по формулам

для врачей и среднего медицинского персонала терапевтического профиля

s=-0,7y³+5y²-11,3y+13;

для врачей хирургического профиля

s=0,4y+3,5;

для среднего медицинского персонала хирургического профиля

s=-0,6у+6,5,

где y=1, 2, 3 или 4 - показатель стажевой группы: 1 - стаж работы 1-4 года, 2 - стаж работы 5-9 лет, 3-10-14 лет, 4 - свыше 14 лет;

и при значении у от 0 до 4 баллов делают вывод о допустимой степени вредности, при y от 4 до 7 о вредной и при у выше 7 - опасной степени вредности.

Для решения задачи оценки уровня профессиональной вредности женщин - медицинских на основе социально-биологических материнских факторов риска провели полное клинико-лабораторное обследование групп женщин - медицинских работников в течение беременности и родов - 428 человек (основная группа), женщин не медицинских работников (контрольная группа), а также их потомства, и последующий корреляционный анализ всего набора полученных показателей.

Женщины были разделены на подгруппы в зависимости от профиля на терапевтический (317) и хирургический (111); специальности - врачи (220) и средний медицинский персонал (208), введя для показателя "профиль работы" следующие индексы: 1 - врач-терапевт, 2 - средний медицинский персонал терапевтического профиля, 3 - врач-хирург, 4 - средний медицинский персонал хирургического профиля; стажа работы по профессии, выделив четыре стажевые группы: 1 группа - стаж работы 1-4 года (169); 2 группа - стаж работы 5-9 лет (101); 3 группа - стаж работы 10-14 лет (106); 4 группа - стаж работы свыше 14 лет (52). Деление на стажевые группы осуществлено согласно Руководству Р.2.2.755.-99.

Результаты обследования женщин основной и контрольной группы включали данные клинико-лабораторного обследования до и во время беременности, акушерско-гинекологического обследования, осмотра специалистами: терапевтом, ЛОР, окулистом, стоматологом, невропатологом, кардиологом, а также оценку показателей условий труда, результатов анкетного опроса и анамнеза, начиная с детства. Кроме этого, для каждой женщины основной и контрольной группы была проведена оценка состояния здоровья плода по биофизическому профилю по A.Vintzileos.

Оценку новорожденных детей проводили по показателям: срок гестации, массы тела при рождении, длину тела, окружность головы, окружность груди, оценка по шкале Апгар и структуру заболеваемости.

Кроме этого, в течение первого года жизни под наблюдением находились 63 ребенка из группы женщин - медицинских работников и 65 детей из контрольной группы.

Предварительно оценку условий труда женщин медицинских работников осуществили на основании Руководства Р 2.2.755-99. Для каждой женщины на рабочем месте была определена степень вредности условий труда по следующим показателям: тяжесть труда, напряженность труда, микроклимат, освещение, э/м излучение, шум, химический фактор, аэрозоли фиброгенного действия, биологический. Ввели понятие "показатель профессиональной вредности", представляющий собой балльный показатель интегральной оценки условий труда, который рассчитывают следующим образом. Если по какому-либо вышеприведенному фактору условий труда наблюдается вредность, ему присваивается 1 балл, в противном случае - 0. Набранные баллы по девяти факторам вредности суммируют и получают интегральный показатель профвредности для каждой анкетируемой женщины.

Для оценки соматического здоровья женщин ввели показатель "соматического индекса", при котором каждое заболевание оценивают в 1 балл, а общая сумма баллов представляет собой соматический индекс.

Аналогично соматическому ввели "гинекологический индекс"- количество гинекологических заболеваний, а также "показатель осложнений во время беременности", величина которого равна количеству осложнений и который характеризует состояние женщины во время беременности.

Оценку внутриутробного состояния плода у беременных женщин проводили по методу A.Vintzileos. Для этого использовали 6 биофизических параметров (БФП) плода: показатели нестрессового теста (НСТ), дыхательные движения плода (ДДП), двигательную активность плода (ДАП), тонус плода, объем околоплодных вод (ООВ) и степень зрелости плаценты (СЗП). Каждый параметр БФП плода оценивали по числу баллов. Оценочная шкала включала 0, 1, 2 балла по каждому признаку. Полученная сумма баллов позволяла оценить внутриутробное состояние плода. При этом суммарная оценка в 10-12 баллов считалась нормальной, а в 8-9 баллов - удовлетворительной, в 6-7 баллов - сомнительной, в 5 баллов и менее - патологической.

Осуществление нестрессового теста проводили с помощью кардиомониторного исследования, другие биофизические показатели (ДДП, ДАП, ТП, ООВ, СЗП) определяли путем ультразвукового сканирования в режиме реального масштаба времени.

Кардиотокографическое исследование осуществляли с помощью аппарата "Partocoder-200" в положении беременных на боку до, во время и после ультразвукового сканирования в течение 30 минут.

Эхография проводилась с помощью аппарата "Aloka - 1100 Flexus", работающего в режиме реального масштаба времени.

Все полученные показатели всего 95 - были внесены в соответствующую анкету-таблицу компьютерной базы данных.

Проведенный математический анализ течения беременности и родов на основе собранных данных наблюдений позволил установить статистически достоверное увеличение числа осложнений во время беременности, родов у женщин - медицинских работников в сравнении с группой контроля и общепопуляционными данными. Особенно заметно увеличение осложнений беременности, родов у женщин - медицинских работников, имеющих определенный стаж работы.

Для выявления корреляционной зависимости соматической патологии, осложнений беременности, родов, которые характеризуются результатами клинико-лабораторного обследования женщин основной и контрольной группы, от профиля работы, стажа и факторов производственной среды использовали критерий "хи-квадрат". Одновременно также сравнивали показатели здоровья женщин-медицинских работников между подгруппами.

Наблюдения группировали в классы. Все n результатов наблюдений разбивали на интервалы. Число наблюдений в интервале равно количеству попавших в этот интервал наблюдений. Затем строили дополнительную таблицу частот попадания наблюдений в каждый интервал и сравнивали по формуле: ,

где k - количество наблюдений в выборке, n′_i, n″_i - частота встречаемости i-го

наблюдения в первой и второй выборке соответственно.

На основании статистического анализа (корреляционный анализ, сравнение двух выборок по критерию Стьюдента, сравнение распределений частот встречаемости по критерию хи-квадрат) всех собранных исходных данных наблюдений, выявили показатели, по которьм наблюдается достоверное различие у разных подгрупп женщин - медицинских работников, и которые оказывают влияние на здоровье рождаемых детей (таблица 1). При разделении по профессиональному статусу (в/х - врач хирург, в/т - врач терапевт, м/х - медсестра хирургического профиля, м/т - медсестра терапевтического профиля) определили процентный состав отклонений генеративного здоровья у женщин медицинских работников в зависимости от профессионального статуса. Достоверность различий среди выделенных групп проверили с помощью критерия "хи-квадрат".

Таблица Сравнение структуры показателей условий труда медицинских работников с помощью критерия χ2
пары сравнения	В/Х-В/Т	В/Х-М/Х	В/Х-М/Т	В/Т-М/Х	В/Т-М/Т	М/Х-М/Т
Hi2=	35,4642	33,30283	49,87604	36,93831	10,51707	46,99788
V=	8	7	8	8	8	8
P(Hi2)	2,2Е-05	2,32Е-05	4,32Е-08	1,18Е-05	0,230592	1,53Е-07
05%=	15,50731	14,06713	15,50731	15,50731	15,50731	15,50731
01%=	20,09016	18,47532	20,09016	20,09016	20,09016	20,09016

Значения хи-квадрат (Hi2), существенно превышают табличные для 99%-ного уровня значимости (последняя строка). Это говорит о достоверном различии условий труда у врачей-хирургов и врачей-терапевтов, а также у врачей-хирургов и медсестер-хирургов. У врачей-терапевтов и медсестер-терапевтов достоверной разницы даже на меньшем, 95%-ном уровне значимости, не наблюдается, т.е. условия труда у этих категорий сходны.

Оказалось, что соматическое здоровье достоверно различается у медсестер различного профиля (в 99 случаях) и у врачей (в 95 случаях) и зависит не только от профиля работы, но и от возраста матери. По гинекологической заболеваемости различий между выборками не было обнаружено, что свидетельствует о сходстве гинекологического состояния в независимости от профессии. Показателем, по которому во всех случаях различаются новорожденные и дети медицинских работников, является биофизический профиль плода, который достоверно зависит от профиля и стажа работы.

С помощью аппроксимации данных по методу наименьших квадратов установили зависимости, наилучшим образом описывающие динамику интегрального показателя профессиональной вредности от стажа работы, представленные на графиках фиг. a-d, на которых приведены максимальные значения профессиональной вредности женщин медицинских работников в зависимости от профиля и профессионального стажа работы: а - врач-терапевт; в - медсестра-терапевт; с - врач-хирург; d - медсестра-хирург; S - балл профессиональной вредности, R - коэффициент детерминированности.

Приведенные на графиках значения R² характеризуют точность аппроксимации. Чем меньше остаточная сумма квадратов по сравнению с общей суммой квадратов, тем больше значение коэффициента детерминированности R², который показывает, насколько хорошо уравнение, полученное с помощью регрессионного анализа, объясняет взаимосвязи между переменными.

На представленных графиках фиг.(a-d) видны изменения максимальных значений профвредности (ось х) в каждой профильной подгруппе в зависимости от стажа работы (ось у). Полученные результаты наглядно показывают, что у медицинских работников терапевтического профиля (фиг. а) максимальный показатель профвредности составляет 6-5 баллов. Причем в первые годы работы он выше, при стаже работы 5-9-лет снижается до 5, при стаже в 10-14 лет опять возрастает и затем снижается. Разница показателей профвредности составляет только один балл, и на основании двухвыборочного теста по критерию Стьюдента можно сказать, что это снижение статистически незначимо. Иная ситуация у работников хирургического профиля (фиг.с, d). У врача-хирурга (фиг.с) наблюдается увеличение степени профвредности со стажем, т.е. с накоплением опыта и квалификации. У медсестер-хирургов (фиг.с1) наибольшая профвредность наблюдается в младшей стажевой группе 1-4 года, т.е. основная нагрузка ложится на медсестер в возрасте 21-25 лет.

На основе Руководства Р 2.2.755-99 провели сравнение и последующую квалификацию профессиональной вредности, определив степень профессиональной вредности по заявляемому методу от 0 до 4 балла как допустимый, 4-7 - вредный и выше 7 баллов - опасный.

Таким образом, проведенные исследования показали, что уровень здоровья женщин - медицинских различается в зависимости от таких социально-биологических факторов как профиль, профессия и стаж работы, а балльный показатель профвредности (s) в зависимости от профиля медицинского работника определяют по следующим формулам:

для врачей и среднего медицинского персонала терапевтического профиля

s=-0,7y³+5y²-11,3y+13;

для врачей хирургического профиля

s=0,4y+3,5;

для среднего медицинского персонала хирургического профиля

s=-0,6y+6,5,

где y=1, 2, 3 или 4 - показатель стажевой группы: 1 - стаж работы 1-4 года, 2 - стаж работы 5-9 лет, 3 - 10-14 лет, 4 - свыше 14 лет, и при величине балльного показателя (s) от 0 до 4 баллов степень профвредности определяют как допустимую, 4-7 - вредную и выше 7 баллов - опасную.

Предложенный метод определения степени профвредности, основанный на анализе массива экспериментальных и анкетных данных, подвергнутых статистической обработке, позволяет рассчитать балльный показатель профвредности по стажу работы даже при отсутствии данных по какому-либо из факторов труда, определенных по известной методике, и далее на основании полученного результата провести коррекцию условий труда с целью снижения воздействия неблагоприятных факторов на развитие будущего ребенка.

Пример использования предлагаемого способа. Женщина Л., 33 лет. Медицинская сестра хирургического профиля, стаж работы 11 лет. Для определения уровня профессиональной вредности достаточно знать профиль работы - медицинская сестра хирургического отделения и стажевую группу - 3 (10-14 лет). Формула определения профессиональной вредности (s) для нее: s=-0,6y+6,5=-0,6х3+6,5=4,7, что соответствует степени - вредный. Исходя из этого необходимо на период беременности исключить контакт с вредными факторами производственной среды, в том числе с источниками ионизирующего, электромагнитного излучения, биологическим фактором и химическими веществами, снизить тяжесть и напряженность трудового процесса в соответствии с КЗОТ РФ, Рекомендациями по трудоустройству беременных женщин, утвержденными МЗ РФ, 1995; Федеральным нормативным документом - гигиенические требования к условиям труда женщин, 1997, а при невозможности исключения контакта с вышеперечисленными вредными факторами возможно полное отстранение женщины от выполняемых работ до ухода в декретный отпуск с полным сохранением оплаты труда. Кроме этого, ребенок этой женщины будет нуждаться в целенаправленном наблюдении педиатрами, начиная с периода новорожденности, так как входит в группу риска по формированию внутриутробных пороков развития ВПР и нарушений развития.

Предлагаемый новый способ определения профессиональной вредности женщин - медицинских работников позволяет значительно ускорить и снизить трудозатраты на определение профессиональной вредности.

Способ определения степени профессиональной вредности для женщин - медицинских работников на основе факторов вредности, отличающийся тем, что для оценки степени профессиональной вредности женщин - медицинских работников используют бальный показатель социально-биологических факторов, при этом в качестве таких факторов учитывают профиль работы - терапевтический или хирургический, специальность медицинского работника - врач или средний медицинский персонал и стаж работы, а балльный показатель (s) определяют по формулам

для врачей и среднего медицинского персонала терапевтического профиля

s=-0,7y³+5y²-11,3y+13;

для врачей хирургического профиля

s=0,4y+3,5;

для среднего медицинского персонала хирургического профиля

s=-0,6y+6,5,

где у=1, 2, 3 или 4 - показатель стажевой группы: 1 - стаж работы 1-4 года, 2 - стаж работы 5-9 лет, 3-10-14 лет, 4 - свыше 14 лет,

и при величине балльного показателя от 0 до 4 баллов делают вывод о допустимой степени вредности, при его величине от 4 до 7 о вредной и при величине выше 7 опасной степени вредности.