Способ диагностики дисфункции механических двустворчатых клапанов сердца

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии. У больных с механическими двухстворчатыми клапанами проводят чреспищеводную эхокардиографию. Оценивают функцию двустворчатого механического искусственного клапана сердца, характер движений запирательного элемента и наличие флотирующих и немобильных дополнительных эхосигналов в проекции протеза. Определяют градиент давления на уровне клапана. Вычисляют эффективную площадь протеза, степень выраженности парапротезной регургитации. Определяют вид дисфункции протеза и показатели к оперативному лечению по полученным показателям. Способ повышает достоверность диагностики, позволяет своевременно устанавливать показания к оперативному лечению. 2 табл.

 

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии.

Применение искусственных механических клапанов сделало возможным успешное хирургическое лечение пороков сердца.

Но даже использование в последние годы двустворчатых механических протезов клапанов сердца, характеризующихся ламинарным током крови и гемодинамическими показателями, превосходящими таковые у механических клапанов иных конструкций, не всегда позволяет избежать возникновения специфических клапанозависимых осложнений.

Пациенты с двустворчатыми механическими искусственными клапанами сердца (ИКС) заслуживают особенно пристального внимания, так как признаки дисфункции могут у них развиться внезапно, очень быстро привести к неконтролируемой сердечной недостаточности и летальному исходу.

Известны [1] следующие варианты дисфункций двустворчатых ИКС:

- механические дисфункции (износ и разлом запирательного элемента, отрыв спайки протеза);

- фистулы протеза;

- паннус протеза.

Высокие диагностические технологии, среди которых ультразвуковые методы занимают центральное место, обусловили несомненные успехи в диагностике дисфункций двустворчатых ИКС. Стало возможным оценить размеры полостей сердца, показатели сократительной способности миокарда желудочков в динамике, зарегистрировать градиенты на уровне клапанов, оценить эффективную площадь клапанного отверстия.

Но с помощью трансторакального ультразвукового исследования не удается достигнуть стопроцентного диагностического эффекта.

Механические протезы клапанов сердца дают выраженную акустическую тень, поэтому при трансторакальной эхокардиографии (ТТЭХОКГ) невозможно оценить состояние полости предсердий, места впадения легочных и малых вен, параклапанные структуры; а при протезированном аортальном клапане - заднюю стенку аорты. Кроме того, чувствительность метода цветного допплеровского картирования при трансторакальном исследовании не позволяет достаточно точно оценить степень выраженности параклапанной регургитации [2, 3].

Целью настоящей работы является увеличение точности диагностики дисфункций двустворчатых механических клапанов сердца, что позволит определить показания к хирургическому лечению на ранних этапах возникающих гемодинамических нарушений до развития неконтролируемой сердечной недостаточности.

Для достижения вышеназванной цели мы предлагаем наряду с другими функциональными методиками использовать в обязательном порядке метод чреспищеводной эхокардиографии (ТЭЭХОКГ).

При исследовании чреспищеводным датчиком на пути ультразвукового луча полностью отсутствуют помехи от подкожного жирового слоя, ребер, легочной ткани. Кроме того, качество получаемого изображения при использовании датчиков с высокой частотой сканирования (5-7 мГц) чрезвычайно высоко, а чувствительность метода цветного допплеровского картирования приближается к 100%, что позволяет особенно точно оценить степень выраженности патологической регургитации.

Способ диагностики дисфункций двустворчатых механических клапанов сердца осуществляется следующим образом.

При обследовании пациента с подозрением на наличие дисфункции ИКС наряду с выполнением ТТЭХОКС, при которой регистрируют изменение размеров полостей сердца, динамику показателей сократительной способности миокарда левого желудочка; дополнительно выполняют чреспищеводную эхокардиографию.

При ТЭЭХОКГ учитывают следующие диагностические критерии:

- амплитуда движения запирательного элемента;

- характер движения запирательного элемента;

- пиковая и средняя скорость на уровне протеза;

- пиковый и средний градиент на уровне протеза;

- эффективная площадь клапанного отверстия;

- наличие патологической регургитации на уровне протеза и степень ее выраженности.

Диагностика обструкции протеза базируется на следующих признаках:

- флотирующие и немобильные дополнительные эхосигналы на оплетке протеза (тромботические массы, паннус со вторичным тромбозом, вегетации) с возможным переходом на стенку предсердия;

- изменение характера движений запирательного элемента (снижение амплитуды и скорости диастолического закрытия);

- феномен «залипания» - запаздывания открытия запирательного элемента. Эти признаки патогномоничны для обструкции механических клапанов независимо от позиции.

При частичном заклинивании запирательного элемента тромботическими массами на уровне протеза регистрируется, как правило, эксцентрическая обратная струя.

Диагностически важными критериями для выявления фистулы протеза и ее гемодинамической значимости являются:

- обратная струя с уровня протеза;

- распространение обратной струи в полости (I, II, III степень);

- ширина обратной струи в месте ее формирования;

- отношение площади обратной струи к площади предсердия, либо ее ширины к диаметру выходного отдела ЛЖ (при ИКС в аортальной позиции).

Оценку регургитации производят методом постоянно-волнового и цветного допплеровского картирования.

Таблица 2 Гемодинамические характеристики парапротезной регургитации
Степени парапротезной митральной регургитации
Признаки	Незначительная	Умеренная	Выраженная
Распространение обратной струи	I-II степени до средней трети левого предсердия	II-III степени до верхней трети ЛП, не заходит в устья легочных вен	III степени заходит в ушко ЛП, изменяет характер кровотока в легочных венах
Ширина струи	>0,3 <0,6 см	>0,6 <0,8 см	>0,8=1,0 см
Площадь струи к площади ЛП	< 20% от площади ЛП	от 20% до 30% от площади ЛП	>30%=40% от площади ЛП
Степени парапротезной аортальной регургитации
	Незначительная	Умеренная	Выраженная
Распространение обратной струи	I или I-II степени до передней створки МК	II-III степени до головок папиллярных мышц МК	III-IV степени до верхушки ЛЖ
Ширина струи в месте формирования	<0,5 см	>0,5 <0,7 см	>0,7 см
Отношение струи регургитации к диаметру ВОЛЖ	<1/3 от ВОЛЖ	>1/3=2/3 от ВОЛЖ	>2/3 от ВОЛЖ

С помощью чреспищеводной эхокардиографии удается визуализировать:

- появление вегетаций с нитями фибрина на оплетке протеза;

- формирование тромба или паннуса;

- формирование параклапанных абсцессов с дренированием их в соседние полости;

- образование парапротезных фистул.

На основании выполнения указанных приемов и совокупности полученных данных устанавливают диагноз обструкции протеза (вследствие тромбоза или паннуса) или фистулы протеза и определяют показания к операции.

Примеры выполнения способа:

Пример 1.

Больная X., 41 г.; история болезни №839-01. В НИИПК выполнена операция протезирование митрального клапана протезом «Карбоникс-30» 9 декабря 1999 г. Улучшение после операции кратковременное; ухудшение состояния с 2000 г. При поступлении состояние тяжелое.

ТТЭХОКГ: ЛП - 7,7×8,8 см

ПП - 5,6×6,3 см

ЛЖ - 6,7 см

Отмечается увеличение полости сердца в динамике. Показатели сократительной способности миокарда левого желудочка: EF=46%; FS=23%.

В митральной позиции тень механического протеза.

ТЭЭХОКС: наблюдается полиморфность движений запирательного элемента; амплитуда открытия запирательного элемента снижена - 4-7 мм. На предсердной поверхности оплетки протеза визуализируются флотирующие и немобильные дополнительные эхосигналы. Скорость диастолического потока на уровне клапана ˜2 м/сек. Диастолический пиковый градиент - 16 мм рт.ст.; средний 10 мм рт.ст.; SMO - 1,47 см². Диагностирована обструкция митрального протеза.

27.11.2001 г. выполнена операция - репротезирование митрального клапана биологическим протезом «КЕМКОР-30».

Диагноз подтвержден во время операции - выявлен паннус протеза тромботическими массами.

Пример 2.

Больной Т., 48 лет, И/Б № 1993-01 поступил в НИИПК 22.04.2001 г.

20.12.1999 г. в НИИПК выполнено протезирование аортального клапана механическим протезом «Карболикс-24», митрального клапана «МЕДИНЖ-27» и аннулопластика трикуспидального клапана по Боди.

Ухудшение состояния с 25.03.2001 г. - по выписке температуры до 39°С с ознобами. При поступлении состояние тяжелое.

ТТЭХОКГ: ЛП=5,3×6,0 см

ГШ=4,1×5,0 см

ЛЖ=6,0 см

Отмечается увеличение полостей сердца в динамике.

Показатели сократительной способности миокарда левого желудочка: EF=57%; FS=30% удовлетворительные.

При ТЭЭХОКГ: тень механического протеза в митральной позиции. Диастолический поток на его уровне 1,85 м/сек. Пиковый диастолический градиент - 14,8 мм рт.ст.; средний ˜7,2 мм рт.ст. Эффективная площадь митрального отверстия - 2,65 см². Патологическая регургитация с уровня протеза не зарегистрирована.

Тень механического протеза в аортальной позиции. Амплитуда движений запирательного элемента не снижена ˜12 мм. На желудочковой поверхности оплетки протеза визуализируются дополнительные эхосигналы флотирующие: ˜13×17 мм. Пиковый систолический градиент ˜58-62 мм рт.ст.; средний ˜48 мм рт.ст. Эффективная площадь АоН - 1,78-2,0 см². С уровня протеза регистрируется обратная струя III ст. до верхушки полости левого желудочка.

Ширина обратной струи в месте ее формирования ˜16 мм, что составляет >2/3 от диаметра выходного отдела левого желудочка и соответствует выраженной регургитации.

Установлен диагноз гемодинамически значимой фистулы аортального протеза.

25.04.2001 г. - выполнена операция - репротезирование аортального клапана бескаркасным протезом КОМПОЗИТ-КОНДУИТ-25 (г.Кемерово) с подшитым к нему ксеноперикардом для формирования выходящего отдела Ao.

Интраоперационный диагноз был подтвержден - при осмотре аортального протеза выявлен его отрыв на 2/3 периметра.

Таким образом, вышеперечисленные диагностические критерии, полученные с помощью ТЭЭХОКГ, позволили достичь 100% динамического эффекта и установить показания к операции.

Литература

1. Цукерман Г.И., Малашенков А.И., Скопин И.И и др. Результаты хирургического лечения больных с обструкцией механических протезов клапанов сердца. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 200, №2, с.4-9.

2. Абдуллаев Р.Я., Соболь Ю.С. и др. Современная эхокардиография. Харьков: Фортуна-пресс, 1998.

3. Шиллер Н.Б., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография. М., 1999.

Способ диагностики дисфункции механических двустворчатых клапанов сердца, включающий клиническое и ультразвуковое обследование, отличающийся тем, что после выполнения трансторакальной эхокардиографии выполняют чреспищеводную эхокардиографию и оценивают функцию двустворчатого механического искусственного клапана сердца по характеру движения запирательного элемента, наличию дополнительных эхосигналов в проекции протеза, по градиенту давления на уровне клапана и эффективной площади протеза, по гемодинамическим характеристикам парапротезной регургитации определяют степень выраженности парапротезной митральной регургитации как незначительную при распространении обратной струи I-II степени до средней трети левого предсердия, ширине струи более 0,3 и менее 0,6 см, площади струи к площади левого предсердия менее 20% от площади левого предсердия, как умеренную при распространении обратной струи II-III степени до верхней трети левого предсердия, ширине струи более 0,6 и менее 0,8 см, площади струи к площади левого предсердия от 20% до 30% от площади левого предсердия, как выраженную при распространении обратной струи III степени, ширине струи более 0,8 и до 1,0 см, площади струи к площади левого предсердия более 30% и до 40% от площади левого предсердия, определяют степень выраженности парапротезной аортальной регургитации как незначительную при распространении обратной струи I или I-II степени до передней створки митрального клапана, ширине струи более 0,5 см, отношении струи регургитации к диаметру выходного отверстия левого желудочка (ВОЛЖ) более 1/3 от ВОЛЖ, как умеренную при распространении обратной струи II-III степени до головок папиллярных мышц митрального клапана, ширине струи более 0,5 и менее 0,7 см, отношении струи регургитации к диаметру ВОЛЖ более 1/3 и до 2/3 от ВОЛЖ, как выраженную при распространении обратной струи III-IV степени до верхушки левого желудочка, ширине струи более 0,7 см и отношении струи регургитации к диаметру ВОЛЖ более 2/3 от ВОЛЖ.