Способ хирургического лечения вальгусной деформации первого пальца стопы

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии. Выкраивают лоскут из внутреннего отдела капсулы плюснефалангового сустава. Удаляют костно-хрящевой экзостоз. Проводят остеотомию в дистальном отделе первой плюсневой кости в поперечном направлении, отступя 3-5 мм от верхнего края суставной поверхности головки плюсневой кости. Выпиливают костный фрагмент в виде клина основанием кнутри толщиной 2/3 диаметра кости. Затем одним движением выполняют пропил продольно оси кости во фронтальной плоскости длиной 10-15 мм. После чего с подошвенной поверхности выпиливают клин под углом 50-55° к продольной оси и открытый к поперечному пропилу, отступя проксимальнее от капсулы сустава и входящей снизу в головку кости питающей артерии. Далее выполняют остеосинтез обеих зон остеотомии фиксаторами с памятью формы. 1 з.п. ф-лы, 2 ил.

 

Изобретение относится к оперативному лечению статических деформаций стоп и может применяться для хирургического лечения 2-3-й стадий вальгусного отклонения первого пальца с поперечным плоскостопием, ригидным или эластичным типом стоп.

В основном известные операции сводятся к выполнению различного рода остеотомии 1-й плюсневой кости с последующим наложением гипсовых "тапочек" на достаточно длительный срок.

Известен способ лечения деформаций стопы по методу СКАРФ (Scarf), при котором выполняют дугообразный хирургический доступ по внутренне боковой поверхности стопы (1). Маятниковой пилой продольно оси выполняют пропил в средней части кости от подголовчатой зоны до уровня основания в косом направлении не пересекая тыльного и подошвенного кортикала по 5 мм. Далее, под углом 60 градусов перепиливают тыльную кортикальную пластинку дистально и подошвенную проксимально - получают два костных фрагмента. Дистальный фрагмент смещают относительно проксимального кнаружи на 4-7 мм, положение фрагментов фиксируют костными щипцами, просверливают в кортикальной части через обе половины два вертикальных отверстия и выполняют остеосинтез двумя кортикальными винтами. Данный способ имеет следующие недостатки:

- зона остеотомии проходит в самой твердой диафизарной части плюсневой кости, что увеличивает срок сращения от 10 до 12 недель;

- крайне трудно выполнить ровный пропил кости в одной плоскости в несколько приемов - неизбежно смещение плоскости, что затрудняет более плотное сопоставление фрагментов;

- смещаемая дистальная часть кости кнаружи может раздражать острым краем общий пальцевой нерв - вызывать метатарзалгию;

- при введении винтов возможно раскалывание одного из фрагментов кости;

- начальная компрессия, создаваемая при затягивании винтов, быстро теряется в результате резорбции кости на границе кость-имплант;

- в период активации больного нередко происходит миграция одного или обоих винтов, возникает необходимость их удаления раньше срока.

Наиболее близким к предлагаемому является метод Логрошино, при котором хирургический доступ выполняют дугообразным по внутренне боковой поверхности стопы (2). Долотом (или маятниковой пилой) в подголовчатой зоне первой плюсневой кости проводят иссечение костного клина в поперечном направлении на всю толщину кости вместе с костно-хрящевым наростом до наружной кортикальной пластинки, надламывают наружный кортикал, сближают головку с проксимальным фрагментом кости, фиксируют зону остеотомии чрескостным нитяным швом, выполняют поперечную остеотомию в области основания плюсневой кости, сохраняя наружную кортикальную пластинку, зону остеотомии расширяют и в нее внедряют заготовленный костный клин; рану послойно ушивают, накладывают гипсовую лонгету на 6 недель. Данная операция имеет следующие недостатки:

- вместе с костным клином резецируется часть нижней суставной поверхности головки, повреждается плюснесесамовидный комплекс;

- повреждается артерия, питающая головку, в некотором проценте случаев это ведет к развитию асептического некроза головки;

- нередко наружные кортикальные пластинки в зоне головки или основания пересекаются, что приводит к смещению фрагментов;

- после операции сразу накладывают гипсовые "тапочки" на срок до 6-8 недель; пациенту можно разрешать ходьбу с опорой на оперированные стопы через 4-5 недель.

В основу изобретения поставлена задача уменьшения послеоперационных осложнений за счет максимального сохранения кровоснабжения в первой плюсневой кости и создания более биологичного и стабильного остеосинтеза.

Сущность изобретения заключается в том, что в способе хирургического лечения вальгусной деформации первого пальца стопы, включающем выкраивание лоскута из внутреннего отдела капсулы плюснефалангового сустава, удаление костно-хрящевого экзостоза, проведение клиновидной остеотомии в дистальном и поперечном в проксимальном отделе первой плюсневой кости, внедрение костных фрагментов в зону проксимальной остеотомии и их фиксацию, остеотомию в дистальном отделе первой плюсневой кости проводят в поперечном направлении, отступя 3-5 мм от верхнего края суставной поверхности головки плюсневой кости, выпиливая костный фрагмент в виде клина основанием кнутри толщиной 2/3 диаметра тыльной поверхности кости, затем одним движением выполняют пропил продольно оси кости во фронтальной плоскости длиной 10-15 мм, после чего с подошвенной поверхности выпиливают клин под углом 50-55° к поперечному пропилу, отступя проксимальнее от капсулы сустава и входящей снизу в головку кости питающей артерии, остеосинтез обеих зон остеотомии выполняют фиксаторами с памятью формы.

В результате способ позволяет добиться биологичной и достаточно стабильной фиксации костных фрагментов: сохраняются основные питающие первую плюсневую кость артерии, что исключает вероятность асептического некроза ее головки; зоны остеотомии проходят в зонах спонгиозной кости, где регенерация идет быстрее, чем в кортикальном отделе. Кроме того способ позволяет достаточно надежно фиксировать порозную кость, т.к. не требует излишних усилий для фиксации. Сама форма дистальной остеотомии обеспечивает первичную "пассивную" стабильность дистальному сегменту. Нет необходимости наложения гипсовых лонгет в раннем послеоперационном периоде. В результате срок нетрудоспособности пациента снижается от 2 до 4-х недель.

Осуществление способа проиллюстрировано чертежами. На фиг.1 - вид сбоку, фиг.2 - вид сверху.

Способ осуществляется следующим образом. Проводят дугообразный разрез по внутренне боковой поверхности стопы от уровня основания основной фаланги на 1-1,5 см ниже уровня планируемой остеотомии головки плюсневой кости. Удаляют слизистую бурсу над зоной костно-хрящевого экзостоза головки, капсулу сустава вскрывают выкраиванием лепесткового лоскута основанием к основной фаланге. Головку плюсневой кости вывихивают в рану. Костный экзостоз головки спиливают спереди-назад, отступя от борозды Гейбаха 2-3 мм под основание до кортикала, опил шлифуют мелким рашпилем. Надкостницу в зоне планируемой остеотомии рассекают и отодвигают, тонким долотом намечают линии остеотомии. Отступя 3-5 мм от верхнего края суставной поверхности головки плюсневой кости маятниковой пилой в поперечном направлении выпиливают расчетной величины костный клин основанием кнутри, толщиной на 2/3 диаметра тыльной поверхности. Далее, от края остеотомии продольно оси кости в горизонтальной плоскости в сторону основания на всю толщину кости (одним движением) делают пропил длиной 10-15 мм (на ширину полотна пилы). Такой же величины клин, но под углом 50-55 градусов (к продольной оси и открытый в сторону головки) выпиливают с подошвенной поверхности кости до поперечного пропила. Дистальный и проксимальный фрагменты кости сближают. С обеих сторон от линии тыльной поперечной остеотомии сверлят сквозные поперечные каналы на длину ножек выбранного фиксатора. Остеосинтез выполняют фиксатором с памятью формы. Далее, прямой разрез выполняют на той же стороне длиной 20-30 мм в области основания первой плюсневой кости до линии плюснеклиновидного сустава. Поднадкостнично выполняют поперечную (или в косонаружном направлении - изнутри кнаружи и сверху вниз) остеотомию основания, отступя на 10-15 мм сохраняя наружную кортикальную пластинку. Заготовленные костные клинья внедряют в зону остеотомии основания, остеосинтез выполняют аналогичным фиксатором с памятью формы. В процессе операции рассекают наружную часть капсулы плюснефалангового сустава, аддукторотомия с подшиванием или без к капсуле сустава сухожилия мышцы, отводящей первый палец. При необходимости операцию дополняют клиновидной остеотомией основания основной фаланги первого пальца, остеосинтез выполняют аналогичным фиксатором с памятью формы. Раны ушивают.

Клинический пример

Больная К., 37 лет, профессия - стилист-модельер. В феврале 2002 г. поступила в травматологическое отделение МСЧ №1 ЗИЛ. Диагноз: поперечное плоскостопие обеих стоп. Вальгусное отклонение первых пальцев 3 степени. В предоперационном периоде сделана компьютерная подография. Выполнены операции на обеих стопах по предлагаемой нами методике на первых плюсневых костях. Послеоперационное ведение без гипса. После спадения отека через 7 дней наложены гипсовые "тапочки" с моделированными сводами и наклоном подошвы, разгружающий передний отдел стопы, разрешена дозированная ходьба с костылями. Швы сняты на 12 сутки, разрешена ходьба без дополнительной опоры. Ходила в гипсовых "тапочках" до 4-х недель от дня операции. Выполнены контрольные плантография, компьютерная подография, подобраны ортопедические стельки. Занятия спортом разрешены через 12 недель. За время наблюдения и по настоящее время жалоб не предъявляет, от удаления фиксаторов (как и другие пациенты) отказывается по причине отсутствия жалоб, пользуется модельной обувью, занимается шейпингом.

Источники информации

1. Hallux Valgus. Modifid Scarf Osteotomy Tachnic // J.Bone Joint Surg. - 1997, vol.79 - B. Suppl. III - P.336.

2. Черкес-Заде Д.И., Каменев Ю.Ф. // Хирургия стопы. 1995 - С.219-222.

1. Способ хирургического лечения вальгусной деформации первого пальца стопы, включающий выкраивание лоскута из внутреннего отдела капсулы плюсне-фалангового сустава, удаление костно-хрящевого экзостоза, проведение поперечной остеотомии в проксимальном отделе первой плюсневой кости, внедрение костных фрагментов в зону проксимальной остеотомии и их фиксацию, отличающийся тем, что остеотомию в дистальном отделе первой плюсневой кости проводят в поперечном направлении, отступив 3-5 мм от верхнего края суставной поверхности головки плюсневой кости, выпиливая костный фрагмент в виде клина основанием кнутри толщиной 2/3 диаметра кости, затем одним движением выполняют пропил продольно оси кости во фронтальной плоскости длиной 10-15 мм, после чего с подошвенной поверхности выпиливают клин под углом 50-55° к продольной оси и открытый к поперечному пропилу, отступив проксимальнее от капсулы сустава и входящей снизу в головку кости питающей артерии, выполняют остеосинтез обеих зон остеотомии.

2. Способ по п.2, отличающийся тем, что остеосинтез обеих зон остеотомии выполняют фиксаторами с памятью формы.