Способ мини-инвазивной фиксации ребер при множественных и флотирующих переломах

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применимо для мини-инвазивной фиксации ребер при множественных и флотирующих переломах. Проводят спицу пункционным способом вне зоны травмированных мягких тканей, субфасциально, над флотирующим переломом. Накладывают перикостальные швы на стабильные отломки и флотирующий сегмент, фиксируя их к спице с одновременной репозицией отломков. Выполняют операцию при торакоскопии. Способ позволяет уменьшить травматичность вмешательства, устранить внутрилегочные и внутриплевральные осложнения, обеспечить раннюю активизацию больного. 2 з.п. ф-лы, 2 ил.

 

Данное изобретение относится к области медицины, в частности к хирургии, и является способом восстановления каркасности грудной клетки при множественных и флотирующих переломах путем мини-инвазивной фиксации реберных отломков.

До 60-х годов прошлого столетия основными способами стабилизации реберного каркаса являлись наружное вытяжение флотирующего сегмента и давящие повязки. В 1960-1980-х годах активно разрабатывали и применяли различные способы оперативной фиксации ребер. Наибольшее распространение получил способ, предложенный R.Judet в 1973 году. Фиксация осуществляется с помощью специальных накостно расположенных металлических пластин с загибающимися краями (Judetplates), прикрепляющихся к отломкам ребер при помощи шурупов (Lardinois D., Krueger Т., Dusmet M., Ghisletta N., Gugger M., Ris H.-B. Pulmonary function testing after operative stabilisation of the chest wall for flail chest // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2001. - Vol.20. - P.496-501; Tanaka H., Yukioka Т., Yamaguti Y., Shimizu S., Goto H., Matsuda H., Shimazaki S. Surgical stabilization of internal pneumatic stabilization? A prospective randomized study of management of severe flail chest patients // J.Trauma. - 2002. - Vol.52. - №4. - P.727-732). Позже было предложено большое количество модификаций этого способа и его интрамедуллярные аналоги. К накостной фиксации переломов ребер также относится способ фиксации скобочными аппаратами. Операции накостной и интрамедуллярной фиксации ребер характеризуются большой травматичностью за счет необходимости выделения ребер, а доступ осуществляется через травмированные мягкие ткани, что создает условия для нагноения послеоперационных ран, флегмоны грудной стенки.

При внеочаговой фиксации ребра не выделяются из травмированных тканей. К этому виду стабилизации относятся: подкожная фиксация синтетическими пластинами; подведение под отломки лигатур или прошивание мышц грудной стенки с фиксацией к пластмассовой пластинке, расположенной на коже вдоль ребра; подведение под грудину и ребра лигатуры с последующей фиксацией к специальным аппаратам наружной фиксации; скелетное вытяжение и использование аппаратов наружной фиксации; транс- и периостальная фиксация полимерными нитями; поднадкостничное проведение спиц над «реберным клапаном» и дальнейшее наружное вытяжение. Наиболее близким является способ фиксации переломов путем подведения лигатур под отломки с фиксацией их к пластинке, расположенной на коже вдоль ребра (А.с. 938948 А 61, В 17/00. Способ фиксации отломков ребер при множественных и сегментарных переломах / Б.С.Салтанов, X.Джумбаев (СССР) - №2507205/28-13. - Заяв. 14.07.77. Опубл. 30.06.82. Бюл. №24. - 6 с.; Маслов В.И., Тахтамыш М.А., Кретов А.И. Множественные двойные переломы ребер с флотацией грудной стенки // Хирургия. - 2000.- №4). При этом способе шина длительное время фиксирована к коже, что может вызывать некроз мягких тканей от давления пластин. Указанные способы подразумевают проведение лигатур без контроля зрения, что создает высокий риск повреждений внутренних органов и не дает возможности устранения внутриплевральных осложнений, часто осложняющих этот вид травмы. Методы наружного вытяжения также имеют ряд существенных недостатков - недостаточная фиксация, инфицирование тяг, пролежни от панелей, невозможность активизации пациента, приводящая к развитию гипостатической пневмонии.

Появление современных дыхательных аппаратов дало возможность проведения внутренней пневматической стабилизации флотирующих переломов ребер (ФПР) путем длительной ИВЛ с положительным давлением на выдохе (PEEP - positive-end expiratory pressure), дополняемой дренированием плевральных полостей при гемопневмотораксе, адекватным обезболиванием, санацией трахеобронхиального дерева и комплексом интенсивной терапии (Carpintero J.L., Rodriguez Diez A., Ruiz Elvira M.J., Benitez J.A., Perez Rielo A. Methods of management of flail chest // Intensive Care Med. - 1980. - Vol.6. - №4. - P. 217-221; Velmahos G.C., Vassiliu P., Chan L.S., Murray J.A., Beme T.V., Demetriades D. Influence of flail chest on outcome among Berne T.V., Demetriades D. Influence of flail chest on outcome among patients with severe thoracic cage trauma // Int. Surg. - 2002. - Vol.87. - №4. - P.240-244). Однако этот метод также имеет ряд недостатков. Консолидация перелома ребра с образованием первичной костной мозоли начинается с 14-х суток, что требует длительного проведения ИВЛ. Продленная ИВЛ характеризуется высокой частотой развития вентилятор-ассоцированной пневмонии. Осложнения, связанные с длительной интубацией трахеи, усугубляют респираторные нарушения, развивающиеся у пострадавших. Другим недостатком этого метода является неполная иммобилизация переломов ребер из-за сохранения подвижности флотирующего сегмента, что также увеличивает сроки внутренней пневматической стабилизации.

Таким образом, существующие на сегодняшний день хирургические методики фиксации ФПР характеризуются большой травматичностью и частыми гнойно-воспалительными осложнениями; методики накожной фиксации пластинами отличаются высоким риском дополнительных повреждений внутренних органов, некроза мягких тканей, а также не дают возможности устранить внутриплевральные осложнения; методики наружного вытяжения отличаются высоким риском инфицирования тяг, мягких тканей грудной стенки и развития остеомиелита, а также затрудняют раннюю активизацию пациента; длительная ИВЛ характеризуется высокой частотой бронхолегочных воспалительных осложнений.

Задача данного изобретения заключается в минимально инвазивной стабилизации флотирующих переломов ребер без разрезов травмированных мягких тканей с возможностью одновременного устранения внутриплевральных осложнений.

Поставленная задача решается тем, что пункционным способом вне зоны травмированных мягких тканей, субфасциально, над флотирующим переломом, проводят спицу, затем накладывают перикостальные швы на стабильные отломки и флотирующий сегмент, фиксируя их к спице с одновременной репозицией отломков, причем операция выполняется при торакоскопии.

Способ осуществляется следующим способом. Больному производят торакоскопию по стандартной методике. Троакар вводят вне зоны переломов. После ревизии плевральной полости выполняют необходимые манипуляции по устранению внутрилегочных и внутриплевральных осложнений травмы: гемостаз, ушивание ран легкого и диафрагмы, санацию плевральной полости. Определяют наиболее подвижные флотирующие сегменты и выступающие в плевральную полость отломки ребер, которые необходимо фиксировать. Отступя 3 см от линий переломов, при помощи иглы-стилета или другого инструмента накладывают перикостальные швы на стабильные отрезки и оба конца флотирующего сегмента под контролем торакоскопа. Производят репозицию отломков подтягиванием за костодержатели, после чего через разрез кожи длиной 1 -2 мм, расположенный по центру стабильного отрезка ребра, отступя 3-5 см от линии перелома, пункционно проводят спицу в субфасциальное пространство. При соприкосновении спицы со стабильным отрезком ребра наклоняют спицу для дальнейшего продвижения вдоль поверхности ребра, причем спица располагается в мягких тканях между ребром и перикостальным швом (фиг.1).

На фиг.1 показано взаимное расположение спицы, шва и ребра (поперечное сечение).

Спицу фиксируют к стабильным отрезкам, после чего производят фиксацию флотирующего сегмента к спице, затягивая перикостально наложенные швы (фиг.2). Таким же образом осуществляют фиксацию флотирующих сегментов других ребер. Спицы удаляют после образования костной мозоли, через 4-5 недель.

На фиг.2. показано схематическое изображение фиксации флотирующего перелома ребер.

Клинический пример:

1) Больной Храпов Ю.А. поступил в Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова (ЦИТО) 10.02.03 после автоаварии. Диагноз: Тяжелая сочетанная травма, закрытая травма грудной клетки, флотирующий перелом 6-7 ребер (от передней до задней подмышечной линии), перелом 5 и 8 ребер по передней подмышечной линии, гемопневмоторакс. Закрытый подвертельный перелом правого бедра. В срочном порядке больному произведен остеосинтез правого бедра. 21.02.03 больному проведена видеоассистированная мини-торакотомия, эвакуация свернувшегося гемоторакса, ушивание разрыва легкого, фиксация флотирующего перелома спицами Киршнера по предложенной методике под контролем торакоскопии, дренирование плевральной полости. Спицы проведены в субфасциальном пространстве в виде буквы V вдоль всего флотирующего сегмента с захождением по 4 см на передний и задний стабильные фрагменты 6-го и 7-го ребер. Спицы фиксированы к стабильным фрагментам 3-мя швами двойной нитью Dexon №1, проведенными иглой-стилетом под контролем торакоскопии. Выполнена репозиция флотирующего фрагмента и его фиксация к спицам 4-мя швами двойной нитью Dexon №1, проведенными иглой-стилетом под контролем торакоскопии. Послеоперационный период протекал гладко. На 3 сутки после удаления дренажа больному разрешено вставать с кровати. После удаления спиц на 42 сутки после операции отломки стабильны.

2) Больной Ромащенко А.Н. 37 лет поступил в ЦИТО 11.06.03 года с диагнозом: Множественные флотирующие переломы ребер с обеих сторон со смещением, большой гемоторакс справа, острая дыхательная недостаточность, шок 2-3 ст. Ссадины лица, конечностей. Анамнез заболевания: травму получил в дорожно-транспортном проишествии 7 июня в г.Клин, доставлен в Клинскую городскую больницу в тяжелом состоянии, обусловленном дыхательной недостаточностью. Проводилась противошоковая и инфузионная терапия. Бригадой скорой помощи доставлен в ЦИТО 11.06.03. При поступлении состояние тяжелое, обусловленное флотацией грудины и передних сегментов всех ребер с западением грудины и парадоксальным дыханием, выраженной дыхательной недостаточностью. На Rg-граммах определяются переломы 2-го - 6-го ребер справа и с 3-го по 6-е слева. Переломы локализовались по средним ключичным линиям с обеих сторон и по передней подмышечной линии справа. 11.06.03 больному выполнена правосторонняя видеоассистированная мини-торакотомия с эвакуацией гематоракса и фиксацией флотирующего грудинно-реберного сегмента по предложенной методике; торакоскопия слева с эвакуацией гемоторакса, фиксация флотирующего грудинно-реберного сегмента. При этом справа проведены три спицы, которые фиксировали флотирующие сегменты 2-го, 3-го и 5-го ребер, а слева одна спица, фиксировавшая 3 ребро. Кроме того, для фиксации реберно-грудинного флотирующего сегмента вдоль 7-го ребра над грудиной проведена спица от правых до левых стабильных сегментов ребер. Ввиду того что больному планировалось проведение продленной ИВЛ, для обеспечения более надежной фиксации отломков наложено вытяжение за грудину грузом 4,5 кг и произведена трахеостомия. С 11 по 13.06.03 больной находился в медикаментозной седации на ИВЛ в режиме IPPV с FiO₂ - 0,5, с 13 по 23.06 проводилась ИВЛ в режиме BiPAP assist, с 23.06 переведен на спонтанное дыхание с инсуфляцией O₂.

Учитывая стабилизацию состояния пациента, разрешение острой дыхательной недостаточности, положительную рентгенологическую динамику, восстановление каркасности грудной клетки, 24.06.03 снято вытяжение за грудину, удалена трахеостомическая трубка. 07.07.03 больной в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное наблюдение у хирурга. 20.07.03 больному амбулаторно удалены спицы. При R-графии положение отломков стабильное.

Предложенный способ позволяет достичь достаточной стабилизации реберного каркаса, обеспечивающей адекватную функцию дыхания и выполнить минимально-инвазивное устранение внутриплевральных осложнений травмы.

1. Способ мини-инвазивной фиксации ребер при множественных и флотирующих переломах путем репозиции отломков с подведением под них лигатур, отличающийся тем, что пункционным способом вне зоны травмированных мягких тканей субфасциально над флотирующим переломом проводят спицу, затем накладывают перикостальные швы на стабильные отломки и флотирующий сегмент, фиксируя их к спице с одновременной репозицией отломков, причем операция выполняется при торакоскопии.

2.Способ по п.1, отличающийся тем, что проводят спицу Киршнера.

3.Способ по пп.1 и 2, отличающийся тем, что перикостальные швы накладывают при помощи иглы-стилета.