Способ краниопластики

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии. При проведении костно-пластической трепанации черепа выпиливают костный трансплантат через фрезевые отверстия. При этом пропил от края фрезевого отверстия на протяжении 0,5 см осуществляют под углом 90 градусов к поверхности кости, затем под углом 45 градусов и, не доходя 0,5 см до края следующего фрезевого отверстия, вновь под углом 90 градусов. В пропилы, выполненные под углом 90 градусов, устанавливают Н-образные скобы, выполненные из металла с памятью формы. Скобы разворачивают вокруг вертикальной оси на 90 градусов, таким образом, чтобы ножки скобы располагались с внешней и внутренней сторон трансплантата и костей черепа. Скоба имеет толщину, равную ширине пропила, а перемычка скобы вдоль ножек имеет размер на 0,5 мм больше толщины скобы, а ее толщина равна толщине скобы. Скобы вводят одновременно, попарно, располагая друг против друга. Способ позволяет снизить послеоперационные осложнения, что достигается за счет снижения подвижности трансплантата и повышения прочности его фиксации. 1 з.п. ф-лы, 3 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может использоваться при хирургическом лечении дефектов черепа после трепанации.

Концептуальный подход к проблеме закрытия посттравматических дефектов черепа основан на герметизации полости черепа. Это обусловлено тем, что развивается комплекс неблагоприятных факторов, отрицательно влияющих на социальную и бытовую реабилитацию больных. Клинически дефекты черепа проявляют себя трепанационным синдромом. В это понятие входят местные надкостнично-оболочечные боли в области дефекта, общие головные боли, пролабирование содержимого черепа в костный дефект при физическом напряжении, кашлевом толчке и наклоне головы. Метеопатический синдром, связанный с усилением головных болей при изменении атмосферного давления. В связи с этим возникает необходимость краниопластики.

Показания к краниопластике можно подразделить на лечебные, косметические и профилактические. Основным лечебным показанием к закрытию дефекта черепа является необходимость герметизации полости черепа и защита головного мозга от внешних воздействий. К косметическим показаниям следует отнести, прежде всего, обширные обезображивающие дефекты черепа преимущественно в лобных и лобно-орбитальных областях, так как эти больные часто находятся в состоянии угнетения, испытывают чувство неполноценности.

В число профилактических показаний входят случаи, когда закрытие костного дефекта производится с целью предупреждения ушиба головного мозга у лиц, страдающих эпилептическими припадками, т.к. дополнительная травма может привести к развитию эпилептического статуса. Преимуществом проведенной краниопластики следует считать наиболее раннее восстановление общеклинических, биологических, иммунологических, электрофизиологических и рентгено-биологических показателей. Кроме того, раннее восстановление герметичности полости черепа и оболочек мозга предупреждает развитие грубого рубцово-спаечного процесса, создает условия для нормализации гемо- и ликвоциркуляции, предотвращает смещение и деформацию желудочковой системы и подоболочечных пространств, обеспечивает наиболее полное восстановление функций центральной нервной системы и является профилактикой развития посттравматической эпилепсии и других осложнений.

Известно устройство для краниопластики, которое состоит из пластины и не менее трех фиксирующих элементов, выполненных в виде шплинтов из пористого никелида титана, каждый из которых имеет уплощенную головку с шипами и трапециевидный стержень с расходящимся концом (А.С. №1655477, А 61 В 17/58 «Устройство для краниопластики», БИ №22, 15.06.91, стр.26).

Недостатки устройства в том, что устройство для краниопластики очень громоздкое по размерам, в данном устройстве применяются два материала никелид-титан и самотвердеющая пластмасса, трансплантат из самотвердеющей пластмассы не обладает биоэнертностью и, как следствие, происходит отторжение трансплантата. При этом для фиксации устройства необходимо дополнительно формировать отверстия со стороны костей свода черепа для фиксации трансплантата.

Известно устройство для остеосинтеза костей свода черепа, состоящее из накостных планок, изготовленных из материала, обладающего эффектом памяти формы, и изогнутых по форме кривизны черепа в области дефекта (А.С. №1491496, А 61 В 17/58 «Устройство для остеосинтеза костей свода черепа», Б.И. №25.07.89).

Недостатки устройства в том, что накостные планки очень громоздкие, это приводит к техническим сложностям при ушивании операционной раны послойно.

Существуют различные фиксаторы для закрепления эндопротезов, закрывающих дефекты костей черепа, выполненные из металла с памятью формы (омегообразные, S-образные, волнообразные скобки). Патент №2133113, А 61 В 17/80, Б.И. №20, 3 часть от 20.07.99, стр.359.

Недостатки:

- при установке указанных скоб, возможно смещение трансплантата в сторону места фиксации устройства;

- не создает надежной фиксации и не предотвращается возможное смещение трансплантата в направлении полости черепа;

- значительная толщина указанных скобок иногда создает видимость нахождения инородного тела под кожными покровами головы пациента, что уменьшает косметические свойства операции;

- указанные фиксаторы не заполняют пространство (промежуток) между костным трансплантатом и краем костного дефекта свода черепа, который был ранее выпилен пилкой Джигли;

- фиксация трансплантата к донорскому участку происходит только с одной - наружной стороны, что не создает достаточную прочность и неподвижность трансплантата;

- для установки указанных фиксаторов необходимо произвести дополнительные отверстия в трансплантате и по периметру костного дефекта.

Наиболее близким по технической сущности является способ традиционной краниопластики путем закрытия дефекта черепа собственной костью, которая была резецирована во время проведения костно-пластической декомпрессивной трепанации черепа (по поводу удаления внутримозговых гематом, опухолей головного мозга и т.д.). При этом по периметру предполагаемого операционного доступа в кости производят несколько фрезевых отверстий с помощью нейрохирургического коловорота и специальных сверл (копьевидной и конусовидной формы). Участки кости между отверстиями пропиливают проволочной пилкой Джигли или Оливекрона. Применение их предпочтительнее, так как они образуют наиболее узкую щель при пропиле в кости. С целью предупреждения ранения твердой мозговой оболочки (ТМО) пилку проводят, поместив на специальный проводник, который проводят между костью и ТМО из одного отверстия в другое. Присоединив к обоим концам пилы специальные ручки, пропиливают кость изнутри кнаружи, производя плоскость пропила под углом 45 градусов, соединяя фрезевые отверстия по всему периметру удаляемого костного фрагмента. Такой косой пропил кости предупреждает в последующем проваливание ее в полость черепа и позволяет уложить костный лоскут в конце операции более точно. Костный трансплантат в течение некоторого времени хранится в специальном растворе формалина, а затем спустя определенный промежуток времени путем повторной операции устанавливается на место трепанационного дефекта костей свода черепа. При этом фиксация трансплантата осуществляется лавсановыми нитяными лигатурами через сформированные дополнительные отверстия в трансплантате по периметру дефекта кости [С.И.Елизаровский, Р.П.Калашников. Оперативная хирургия и топографическая анатомия, М.: Медицина, 1979, изд. второе. С. - 144-146].

Недостатки прототипа:

- костный трансплантат после операции вследствие выпиливания костного лоскута пилкой Джигли имеет меньший размер (по всему периметру «уходит в стружку» не менее 2 мм, что равно наружному диаметру пилки Джигли);

- вследствие уменьшения площади трансплантата, возможно, некоторое смещение трансплантата как в стороны, так и в полость черепа;

- фиксирующие лавсановые нити не создают достаточной прочности и фиксационной стабильности, при закреплении трансплантата возможно смещение последнего как в стороны, так и в полость черепа;

- фиксация костного трансплантата лавсановыми нитями иногда создает предпосылки к формированию лигатурных свищей;

- для фиксации костного трансплантата необходимо произвести дополнительные отверстия по периметру костного дефекта и трансплантата для проведения лавсановых нитей.

Задача настоящего изобретения состоит в разработке способа, повышающего эффективность операции, и в снижении послеоперационных осложнений, за счет исключения подвижности трансплантата и повышении прочности его фиксации.

Поставленная задача достигается тем, что при выполнении краниопластики, включающей костно-пластическую трепанацию черепа, выпиливают костный трансплантат. Для этого производят фрезевые отверстия, которые затем соединяют пропилами, проходящими под разными углами. Пропил от фрезевого отверстия на протяжении 0,5 см производят перпендикулярно к поверхности кости, затем под углом 45 градусов и, не доходя 0,5 см до края следующего фрезевого отверстия, вновь под углом 90 градусов. Удаленный костный трансплантат консервируют и при проведении последующей операции устанавливают на место образованного дефекта. С целью фиксации трансплантата в участки пропилов, выполненных под углом 90 градусов, вводят Н-образные скобы, из металла с памятью формы. Скобы сначала вводят ножками вдоль направления пропила, затем их разворачивают вокруг вертикальной оси на 90 градусов таким образом, чтобы ножки скобы располагались с внешней и внутренней сторон трансплантата и краев кости. Скоба имеет парные ножки, соединенные перемычкой. Толщина скобы соответствует размеру пропила так, как должна свободно в него входить. Перемычка скобы имеет размер вдоль ножек, равный толщине пропила (т.е. толщине скобы) плюс 0,5 мм, для того чтобы при повороте скобы в пропиле на 90 градусов вокруг вертикальной оси происходило расклинивание костей и их прочная фиксация. Скобы вводят одномоментно и попарно, располагая друг против друга, с обеих сторон от фрезевых отверстий, в участках, имеющих пропилы с углом 90 градусов.

Новизна способа:

1. При костно-пластической трепанации выпиливание трансплантата выполняют, начиная от фрезевого отверстия на протяжении 0,5 см, сначала перпендикулярно к поверхности кости, затем под углом 45 градусов и, не доходя 0,5 см до края следующего фрезевого отверстия, вновь под углом 90 градусов к поверхности кости. Выполнение пропила, таким образом, позволяет создать участки для введения скоб и создает площадь соприкосновения между трансплантатом и костью черепа, препятствующую смещению трансплантата внутрь черепа.

2. В пропилы, выполненные под углом 90 градусов, вводят Н-образные скобы и разворачивают вокруг вертикальной оси скобы на 90 градусов.

3. Скобы выполнены из металла с эффектом памяти формы.

4. После поворота скобы ее ножки располагаются с внешней и внутренней сторон трансплантата и кости черепа. При проявлении эффекта памяти формы ножки скобы сближаются и удерживают трансплантат относительно черепа в нужном положении гораздо прочнее, чем лавсановые нити.

5. Перемычка скобы имеет размер вдоль ножек, равный толщине скобы или величине пропила плюс 0,5 мм, поэтому при повороте скобы создается эффект расклинивания, за счет чего возрастает прочность фиксации.

6. Скобы вводят попарно, располагая друг против друга. Такое введение фиксирующих скоб исключает смещение трансплантата в горизонтальной плоскости.

Изобретение поясняется чертежами, где на

фиг.1 изображена схема выпиливания костного трансплантата:

1 - фрезевые отверстия;

2 - участок кости с углом выпиливания 90 градусов;

3 - участок кости с углом выпиливания 45 градусов;

4 - кожа;

5 - апоневроз;

6 - кость;

7 - костный трансплантат;

8 - кожно-мышечно-апоневротический лоскут;

по А-А показан разрез пропила с углом выпиливания 90 градусов;

по Б-Б показан разрез пропила с углом выпиливания 45 градусов;

фиг.2 показана форма Н-образной скобы:

а) форма скобы в рабочем состоянии;

б) форма скобы при обработке хладагентом до введения;

в) по С-С - поперечное сечение перемычки скобы;

фиг.3 показана фиксация костного трансплантата Н-образными скобами:

1 - фрезевые отверстия;

2 - участок кости с углом выпиливания 90 градусов;

3 - участок кости с углом выпиливания 45 градусов;

4 - кожа;

5 - апоневроз;

6 - кость;

7 - костный трансплантат;

8 - кожно-мышечно-апоневротический лоскут;

9 - Н-образная скобка из металла с памятью формы;

по Д-Д установка скобы в рабочем положении.

Сущность способа заключается в следующем.

При костно-пластической трепанации черепа по периметру предполагаемого для резекции участка кости производили 5-6 фрезевых отверстий. Костные промежутки между фрезевыми отверстиями по проводнику выпиливали пилкой Джигли. На протяжении 0,5 см от краев фрезевых отверстий кость выпиливали сначала под углом 90 градусов, затем угол выпиливания изменялся до 45 градусов. Не доходя 0,5 см до следующего фрезевого отверстия, угол пропила снова меняли на 90 градусов. Таким же образом выпиливались остальные промежутки между фрезевыми отверстиями. В результате, по краям фрезевых отверстий с обеих сторон создавался межкостный пропил длиной 0,5 см в строго перпендикулярном к поверхности кости направлении для установки в него Н-образной фиксирующей скобы из металла с памятью формы. Особенность Н-образной скобы состоит в том, что в продольном направлении (вдоль ножек) она имеет толщину 2 мм с первоначальной формой некоторого сближения ножек по краям. Толщина скобы равна ширине пропила. Перемычка между двумя ножками имеет два размера: в одном направлении ее толщина равна толщине скобы и величине пропила, т.е. 2 мм, что дает возможность завести Н-образную скобу в подготовленный промежуток по краям фрезевых отверстий. В другом, перпендикулярном, направлении вдоль ножек размер перемычки на 0,5 мм больше толщины скобы. Высота перемычки различная от 3 до 12 мм и подбирается индивидуально в зависимости от толщины сопоставляемых костных краев.

Н-образная скоба охлаждается хладагентом, парные ножки за края разгибаются, и скоба в продольном направлении заводится в подготовленный перпендикулярный межкостный промежуток в области краев фрезевых отверстий. При этом нижние парные ножки скобы заводятся под кости черепа и трансплантата, а другие - снаружи этих костей, после чего с помощью зажима скоба поворачивается на 90 градусов относительно вертикальной оси. Под действием температуры тканей человека происходит сближение между собой концов парных ножек (эффект памяти формы), при этом ножки скобы удерживают трансплантат снаружи и изнутри. На диаметрально противоположной стороне трансплантата одновременно заводится другая Н-образная скоба и также разворачивается вокруг своей вертикальной оси на 90 градусов. При этом увеличенная на 0,5 мм перемычка Н-образной скобы создает эффект расклинивания трансплантата одновременно с двух сторон. Таким же образом устанавливаются друг против друга остальные скобы по краям всех фрезевых отверстий. При этом ножки Н-образной скобы располагаются как снаружи, так и изнутри. Такой захват трансплантата и костей черепа ножками скобы исключает их смещение в горизонтальной и вертикальной плоскости. Перемычка скобы, находящаяся в перпендикулярном пропиле, создает эффект расклинивания и дополнительную прочность фиксации трансплантата. Выпиленный под углом 45 градусов промежуток кости между двумя перпендикулярными пропилами исключает смещение трансплантата в полость черепа и создает наибольшую площадь соприкосновения костных краев для последующей костной регенерации.

Пример. Больной К. госпитализирован в НХО 21.01.2001 года спустя 2 часа после автодорожной травмы в коматозном состоянии. После проведенного общеклинического и рентгенологического обследования (Р-графия черепа в 2-х проекциях, Эхо-ЭС, КТ головного мозга) установлен диагноз: Закрытая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга тяжелой степени тяжести со сдавлением левого полушария головного мозга острой субдуральной гематомой, отек головного мозга, дислокационный синдром в стадии клинической субкомпенсации, ушибы мягких тканей головы, лица. В экстренном порядке под ЭТН проведена операция: Костно-пластическая трепанация в теменно-височной области слева, удаление острой субдуральной гематомы, дренирование.

Протокол операции: После обработки операционного поля под ЭТН+ местная инфильтрационная анестезия 0,5% раствором новокаина 30,0 в теменно-височной области слева произведен подковообразный разрез. Гемостаз. Сформирован кожно-мышечно-апоневротический лоскут, основанием отведен к уху, фиксирован, обработан. По периметру предполагаемого для резекции участка кости произведено 5 фрезевых отверстий. По проводнику через фрезевые отверстия в эпидуральное пространство заведена пила Джигли. Участки кости, на расстоянии 0,5 см от краев фрезевых отверстий, выпилены под углом 90 градусов (перпендикулярно к поверхности кости), остальной участок межкостного промежутка между фрезевыми отверстиями выпилен под углом 45 градусов. Таким же образом произведено выпиливание остальных межкостных промежутков. Кость удалена, обработана, отправлена на хранение в тканевую лабораторию. Твердая мозговая оболочка резко напряжена, выбухает, не пульсирует, подковообразно вскрыта, под ней обнаружены сгустки крови в объеме до 100 мл, которые поэтапно удалены шпателем и путем отмывания физиологическим раствором. Произведена ревизия субдурального пространства, выявлен источник кровотечения - оболочечный сосуд, последний коагулирован. Операционное поле промыто физиологическим раствором, отмечена отчетливая пульсация и расправление вещества головного мозга. ТМО ушита лавсановыми нитями. Кожно-мышечно-апоневротический лоскут уложен на место, рана ушита с выведением через отдельный разрез полихлорвинилового дренажа, установленного в подапоневротическое пространство. Через 24 дня после проведенного комплексного лечения пациент выписан на амбулаторное долечивание и диспансерное наблюдение у невропатолога по месту жительства. Проведено реабилитационное лечение.

Пациент госпитализирован в НХО в плановом порядке через 6 месяцев с диагнозом: Травматическая болезнь головного мозга, посттрепанационный дефект теменно-височной области слева, правосторонний гемипарез, эписиндром, посттравматическая энцефалопатия.

Проведено общеклиническое, неврологическое, рентгенологическое электрофизиологическое, офтальмологическое обследование.

18.07.2001 г. под ЭТН произведена операция: Менинголиз, краниопластика дефекта теменно-височной области слева консервированной аутокостью с фиксацией трансплантата Н-образными скобами из Ti-Ni.

Под ЭТН и местной инфильтрационной анестезией раствором новокаина 0,5%-40,0 по старому послеоперационному рубцу произведен разрез мягких тканей до кости. Края костного дефекта отсепарованы. Кожно-мышечный лоскут отделен от оболочечно-мозгового рубца, отвернут к уху, фиксирован. Иссечен оболочечный рубец. Консервированный аутотрансплантат уложен в область трепанационного дефекта, Н-образные скобы обработаны хладагентом, края парных ножек разведены и скобы заведены в области ранее сформированных участков пропилов с углом выпиливания 90 градусов по краям диаметрально-противоположных фрезевых отверстий. После заведения скобы с помощью зажима повернуты вокруг вертикальной оси на 90 градусов, при этом парные ножки скобы, сжимаясь под действием температуры окружающей среды, охватывают трансплантат и край дефекта черепа снаружи и изнутри. Таким же образом произведена фиксация костного трансплантата в остальных сформированных перпендикулярных пропилах по краям остальных фрезевых отверстий. Скобы вводили попарно, друг против друга, одновременно поворачивая их вокруг вертикальной оси на 90 градусов, расклинивая трансплантат. Кожно-апоневротический лоскут уложен на место, наложены швы на кожу, в подапоневротическое пространство установлен резиновый выпускник. Выпускник удален на 2-е сутки после операции, швы сняты на 10-е сутки, заживление первичным натяжением, выписан на 14-е сутки после операции.

Обследован в амбулаторных условиях через год после операции, произведено неврологическое, рентгенологическое обследование, отмечена положительная динамика в виде уменьшения головных болей и урежении приступов эпилепсии. На рентгенограммах и КТ выявлены признаки консолидации трансплантата с краями костного дефекта. Смещения костного трансплантата нет, косметических дефектов не обнаружено.

Заключение: данным способом в условиях НХО оперировано 14 пациентов, у всех получен хороший функциональный, лечебный и косметический результат, осложнений при оперативном лечении данной категории больных разработанным способом не отмечалось.

1. Способ краниопластики, включающий костно-пластическую трепанацию черепа путем выпиливания костного трансплантата через фрезевые отверстия, соединяемые пропилами, проходящими под углом 45° с последующим закрытием дефекта черепа этим же трансплантатом и его фиксацию, отличающийся тем, что пропил от края фрезевого отверстия на протяжении 0,5 см производят под углом 90° к поверхности кости, затем под углом 45°, и не доходя 0,5 см до края следующего фрезевого отверстия, вновь под углом 90°, в пропилы, выполненные под углом 90°, устанавливают Н-образные скобы, выполненные из металла с памятью формы, которые разворачивают вокруг вертикальной оси на 90°, таким образом, чтобы ножки скобы располагались с внешней и внутренней сторон трансплантата и костей черепа, скоба имеет толщину, равную ширине пропила, а перемычка между ножек имеет два размера: в одном направлении ее толщина равна толщине скобы, а в перпендикулярном направлении вдоль ножек ее размер на 0,5 мм больше толщины скобы.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что скобы вводят одновременно попарно, располагая друг против друга.