Способ лечения послеоперационных вентральных грыж

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии. Может быть использовано для лечения послеоперационных вентральных грыж. Изобретение позволяет достигнуть улучшения результатов оперативного лечения вентральных грыж, снижения травматичности и длительности оперативных вмешательств путем выполнения операции трансабдоминальной предбрюшинной герниопластики с использованием обзорной лапароскопии, выявлением грыжевых ворот, выполнением висцеролиза и герниолизиса, установкой композитной полипропиленово-тетрафторэтиленовой сетки через герниотомический разрез с ее последующей фиксацией снаружи через герниотомический разрез и изнутри со стороны брюшной полости с помощью герниостеплера.

 

Изобретение относится к медицине и найдет применение при лечении вентральных грыж. Брюшные грыжи являются одним из наиболее распространенных хирургических заболеваний. Так брюшные грыжи встречаются у 6-7% мужчин и у 2.5% женщин планеты (около 550 миллионов человек). Поэтому в хирургической практике грыжесечение является наиболее частой операцией и составляет 10-21% всех оперативных вмешательств (Федоров В.Д. с соавт. Хирургия. - 1991. - №1; Жебровский В.В. с соавт. Вестн. хир. - 1996. - №2). Ежегодно в мире выполняется свыше полутора миллиона вмешательств по поводу грыж брюшной стенки. Количество больных с данным страданием имеет постоянную тенденцию к абсолютному и относительному росту, что объясняется увеличением в популяции лиц пожилого и старческого возраста, имеющих дегенеративные изменения передней брюшной стенки и заболевания, способствующие повышению внутрибрюшного давления, и увеличением количества лапаротомий, расширением объема оперативных вмешательств на органах брюшной полости.

В монографиях В.В.Жебровского и Мохамед Том Эльбашир «Хирургия грыж живота и эвентераций» /2002/, К.Д.Тоскина и В.В.Жебровского «Грыжи брюшной стенки» /1988 г./, М.М.Горелик «Брюшные грыжи» /1998 г./, М.Ф.Заривчацкий В.Д.Яговкин «Послеоперационные вентральные грыжи» /1996 г./, детально описаны вопросы этиопатогенеза, диагностики и лечения вентральных грыж, но появление новых технологий в герниологии предъявляет повышенные требования к результатам хирургического лечения вентральных грыж.

Проведенными исследованиями по патентной и научной медицинской литературе выявлено значительное количество охранных документов, которыми защищены различные способы лечения вентральных грыж.

Так, А.С. 1598977, МПК А 61 В 17/00, БИ №38, 1990 г. защищен «Способ лечения вентральных грыж», предусматривающий пластику грыжевых ворот элементами грыжевого мешка.

А.С. 1651866, МПК А 61 В 17/00, БИ №20, 1991 г. защищен «Способ лечения вентральных грыж» путем пластики апоневроза 8 - образными швами.

А.С. 1651870, МПК А 61 В 17/00, БИ №20, 1991 г. защищен «Способ лечения вентральных грыж у детей, предусматривающий выделение апоневроза треугольной формы и наложение швов до полного сопоставления краев грыжевого дефекта.

А.С. 1657157, МПК А 61 В 17/00, БИ №23, 1991 г. защищен «Способ лечения срединных вентральных грыж», путем заполнения дефекта аутодермальным лоскутом.

А.С. 1801376, МПК А 61 В 17/00, БИ №10, 1993 г. защищен «Способ лечения больших вентральных грыж», предусматривающий закрытие грыжевого дефекта эксплантантом «компопласт».

Так, патентом РФ №2008808, МКЦ А 61 В 17/00, 1994 года защищен «способ пластики больших послеоперационных вентральных грыж» путем выделения мышечно-апоневротической части дистального края грыжевых ворот и подшивания к двенадцатому ребру.

Патентом РФ №203845, МКЦ А 61 В 17/00, БИ №16, 1996 года защищен «Способ лечения вентральных грыж», путем замещения грыжевых ворот полосками аутотрансплантанта.

Патентом РФ №2072796, МПК А 61 В 17/00, БИ №4, 1997 года защищен «Способ герниопластики рецидивных скользящих паховых грыж».

Патентом РФ №2073491, МПК А 61 В 17/00, БИ №5, 1997 года защищен «Способ лечения гигантских вентральных грыж», предусматривает пластику грыжевых ворот удвоенным лоскутом грыжевого мешка.

Патентом РФ №2127554, МПК А 61 В 17/00, БИ №8, 1999 года защищен «Способ лечения гигантских вентральных грыж», предусматривающий отсепаровку стенок влагалищ прямых мышц живота и подшивание двух дупликатур из остатков грыжевого мешка.

Патентом РФ №2007128, МПК А 61 В 17/00 защищен «Способ лечения паховой грыжи», предусматривающий гофрирование поперечной фасции и подшивание п-образными швами паховой связки.

Патентом РФ №2038045, МКЦ А 61 В 17/00, БИ №18, 1995 года защищен « Способ пластики пахового канала».

Патентом РФ №2135094, МКЦ А 61 В 17/00, БИ №24, 1999 года защищен «Способ лечения паховых грыж».

Патентом РФ №2134554, МКЦ А 61 В 17/00, БИ №23, 1999 года защищен «Способ лечения послеоперационных грыж белой линии живота».

Патентом РФ №2160562, МКЦ А 61 В 17/00, БИ №35, 2000 года защищен «Способ предбрюшинной герниопластики грыж паховой локализации».

Патентом РФ №2161924, МКЦ А 61 В 17/00, БИ №2, 2001 года защищен «Способ хирургического лечения двусторонних паховых и бедренных грыж».

Заявка №200111027/14, БИ №5, 2003 года, стр. 25 «Способ хирургического лечения и предупреждения паховых и бедренных грыж».

Несмотря на то, что на сегодняшний день существует множество методик, направленных на устранение грыжевого дефекта - от простых аутопластических способов за счет собственных тканей больного до сложных реконструктивных операций с использованием биологических и искусственных материалов, число рецидивов, по данным литературы, остается стабильно высоким в течение последних 50 лет и не имеет тенденции к уменьшению.

Частота рецидивов по данным различных авторов после первичных операций наблюдаются у 5-45%, повторных у 20-62% больных, как указано в монографии Заривчацкого М.Ф., Яговкина В.Д., «Большие и гиганские послеоперационные вентральные грыжи» (стр.24).

В настоящее время не возникает вопросов о необходимости применения имплантантов при лечении рецидивирующих и больших вентральных грыж, однако у многочисленных авторов нет единого мнения в применении различных оперативных приемов и техники операции.

Исторически наилучшие результаты получены при открытой операции Rives-Stoppa, которая считается «золотым стандартом» в лечении послеоперационных вентральных грыж (D.S.Thoman, Е.Н.Phillips «Current status of laparoscopic ventral hernia repair» Surgical Endoscopy, 27.01.2002), однако этой операции присущи все недостатки «открытых» операций: значительная операционная травма, возможность нагноений, образования послеоперационных сером, длительный период реабилитации пациентов и возможность рецидива заболевания.

Появление лапароскопической герниопластики стало новой главой в хирургии вентральных грыж. Отличаясь малой травматичностью и высокой эффективностью, она может стать альтернативой традиционным грыжесечениям.

Все большую популярность приобретает способ трансабдоминальной предбрюшинной герниопластики (L.Рорр, 1991; Arregui, 1992). При этом способе выполняется разрез до 1 см в левой подвздошной области по переднеподмышечной линии. Через разрез вводится игла Вереша, после проведения проб создается пневмоперитонеум до 12 мм.рт.ст.. Закрытым способом вводится 10 мм троакар. Вводится лапароскоп, осматривается место введения троакара. Вводятся 2 дополнительных 12 и 10 мм соответственно троакара в левом подреберьи и мезогастрии по переднеподмышечной линии. Проводится обзорная лапароскопия, выявляются грыжевые ворота. Электрокаутером выполняется висцеролиз и герниолизис. Производится определение размеров сетки - она выкраивается с запасом по каждой из сторон около 2-3-х см. Полипропиленовую сетку помещают непосредственно на брюшину над грыжевым выпячиванием, фиксируя его герниостеплером к брюшине и специальными предапоневротическими швами к передней брюшной стенке. Данный способ взят в качестве прототипа изобретения. Недостатками его является возможность развития ранней спаечной кишечной непроходимости при контакте кишечника с полипропиленовым эндопротезом (В.Н.Егиев. «Ненатяжная герниопластика», 2002 г.), техническая сложность фиксации сетки и выполнения операции, что удлиняет продолжительность операции и сложность введения протеза через троакар.

Цель настоящего изобретения - это улучшение результатов оперативного лечения вентральных грыж, снижение травматичности и длительности оперативных вмешательств путем выполнения операции трансабдоминальной предбрюшинной герниопластики с использованием композитного эндопротеза и малого герниотомического разреза с фиксацией эндопротеза снаружи через герниотомический разрез и изнутри со стороны брюшной полости с помощью герниостеплера.

Это достигается следующим образом: под эндотрахеальным наркозом, после предварительной обработки операционного поля выполняется разрез до 1 см в левой подвздошной области по переднеподмышечной линии. Через разрез вводится игла Вереша, после проведения проб создается пневмоперитонеум до 12 мм рт.ст. Закрытым способом вводится 10 мм троакар. Вводится лапароскоп, осматривается место введения троакара. Вводятся 2 дополнительных 12 и 10 мм соответственно троакара в левом подреберьи и мезогастрии по переднеподмышечной линии. Проводится обзорная лапароскопия, выявляются грыжевые ворота. Электрокаутером выполняется висцеролиз и герниолизис. Производится наружная разметка протезируемой площадки. По разметке вырезают композитную полипропиленово-тетрафторэтиленовую сетку, которая вводится в брюшную полость через сопоставимый с размерами грыжевых ворот герниотомический разрез (обычно до 4 см). Эндопротез фиксируют к краю грыжевых ворот узловыми швами (через герниотомический разрез) так, чтобы полипропиленовая сетка прилегала к брюшине, затем края сетки фиксируют к брюшине 20 отдельными скобами при помощи герниостеплера. Превышение площади эндопротеза для адекватной пластики должно зависеть от площади грыжевых ворот. В среднем использовали эндопротезы площадью от 225 см² (15×15 см) до 484 см² (22×22 см).

Производится контроль мест введения троакаров. Гемостаз. Брюшная полость дренируется двумя силиконовыми трубками до 7 мм в диаметре через подвздошный и боковой троакар. Газ из брюшной полости удаляется, накладываются швы на кожу, асептическая повязка.

При предложенном выше способе герниопластики практически отсутствует возможность подпаивания петель кишечника к сетчатому трансплантату, не возникает спаечной болезни и кишечной непроходимости, упрощается и ускоряется процесс фиксации эндопротеза. Фиксация сетки к краям грыжевых ворот через герниотомический разрез обеспечивает точность локализации сетки и надежность фиксации последней при сокращении времени операции.

Предлагаемый способ пластики грыжевых ворот иллюстрируется следующими примерами:

А. Больной К. 63 лет, история болезни №8978, поступил в 1 х/о дорожной клинической больницы с диагнозом - послеоперационная вентральная грыжа. Диагноз установлен на основании клинического обследования. При поступлении больной предъявлял жалобы на наличие грыжевого выпячивания в области послеоперационного рубца, боль. Размеры грыжевых ворот составляли 10×15 см. Проведена операция - лапароскопический висцерогернеолизис, пластика передней брюшной стенки композитной сеткой, дренирование брюшной полости.

После введения троакаров выполнили обзорную лапароскопию электрокаутером, произвели висцеролиз и герниолизис. Выполнили наружную разметку протезируемой площадки 22×22 см. По разметке вырезали композитную полипропиленово-тетрафторэтиленовую сетку. Композитный эндопрртез ввели в брюшную полость через герниотомический разрез над грыжевыми воротами 4 см, фиксировали к краю грыжевых ворот узловыми швами так, чтобы полипропиленовая сетка прилегала к брюшине, затем края сетки фиксировали к брюшине отдельными скобами при помощи одноразового герниостеплера Автошов США 20 скобами.

Послеоперационный период протекал гладко, больной выписан из стационара на 5-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии. Осмотрен через несколько месяцев после операции, жалоб не предъявляет, рецидива грыжи не выявлено.

Б. Больная Л. 58 лет, история болезни №383, поступила 1 х\о дорожной клинической больницы. Диагноз: послеоперационная рецидивная вентральная грыжа. Сахарный диабет II тип средней тяжести, компенсация. Ранее выполнялась операция открытым способом с пластикой брюшной стенки по Сапежко, рецидив заболевания в отдаленные сроки после операции. Оперирована по вышеописанной методике. Швы сняты на 7 сутки, выписана на 8 сутки в удовлетворительном состоянии. Контрольный осмотр через несколько месяцев - чувствует себя хорошо, рецидива не выявлено.

Предлагаемый способ апробирован в клинических условиях Дорожной Больницы СКЖД у 24 больных и дал положительные результаты. По сравнению с прототипом он позволяет устранить угрозу образования спаек, кишечной непроходимости, упрощает технику вмешательства. Применение фиксации сетки к краю грыжевых ворот через герниотомический разрез обеспечивает надежность топической локализации и фиксации сетки при сокращении длительности вмешательства. Применение способа позволило улучшить результаты оперативного лечения вентральных грыж путем снижения травматичности и длительности оперативных вмешательств, уменьшения послеоперационного койко-дня и частоты послеоперационных осложнений.

Способ лечения вентральных грыж, предусматривающий грыжесечение и пластику брюшной стенки, отличающийся тем, что после обеспечения лапараскопического доступа и наружной разметки протезируемой площадки вырезают композитную полипропиленово-тетрафторэтиленовую сетку, вводят в брюшную полость через герниотомический разрез до 4 см, фиксируют к краю ворот узловыми швами так, чтобы полипропиленовая сетка прилегала к брюшине, затем края сетки фиксируют к брюшине скобами при помощи герниостеплера.