Способ лечения паховых грыж по киму в.ю.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применимо для хирургического лечения паховых грыж. Производят пластику задней стенки пахового канала. Подшивают 5-10 отдельными узловатыми швами к нижнему краю паховой связки позади семенного канатика края внутренней косой, поперечной мышц и поперечной фасции. Накладывают на 3-4 миллиметра выше этого первого ряда швов второй ряд одиночных швов в шахматном порядке между внутренней косой мышцей живота, поперечной фасцией и паховой связкой, наружным листком апоневроза наружной косой мышцы живота. В частном случае наряду с пластикой задней стенки пахового канала выполняют и пластику передней стенки пахового канала. 1 з.п. ф-лы, 1 табл., 3 ил.

 

Область техники

Изобретение относится к медицине, абдоминальной хирургии, а именно к способам лечения паховых грыж.

Предшествующий уровень техники

Известен способ лечения паховых грыж по способу Бассини [1].

Способ эффективен, но имеет ряд недостатков: у 2-40% прооперированных пациентов возникает рецидив заболевания [2]; способ основан на укреплении только задней стенки пахового канала, малоэффективен при дистрофических изменениях в мышцах, апоневрозе, паховой связке.

Наиболее близким по сущности является способ лечения паховых грыж по Намашко Н.М. [3, 4], заключающийся в укреплении во время хирургической операции передней стенки пахового канала дубликатурой апоневроза наружной косой мышцы живота. Способ эффективен, применяется в основном для лечения косых паховых грыж, но имеет ряд недостатков: малоэффективен при прямых паховых грыжах и широком паховом промежутке, при рецидивных грыжах шов дубликатуры апоневроза недостаточно прочен ввиду применения одиночных узловатых швов.

Раскрытие изобретения

Задачей изобретения является повышение эффективности лечения грыж, снижение частоты рецидивов заболевания, достижение высокой эффективности способа как при лечении прямых, так и косых паховых грыж, то есть его универсальности.

Решение поставленной задачи достигается за счет того, что при лечении грыжи осуществляют одновременно пластику как задней, так и передней стенок пахового канала. При этом при пластике задней стенки пахового канала применяют специальный двухрядный шов между внутренней косой, поперечной мышцами, поперечной фасцией и паховой связкой, а для пластики передней стенки пахового канала - двойною дубликатуру из апоневроза наружной косой мышцы животы в медиальной трети шва и обычную дубликатуру этого апоневроза, созданную также, как при способе Намашко, - в наружных двух третях непрерывного шва листков апоневроза.

Проведенный сопоставительный анализ вышеуказанного способа-прототипа с предлагаемым способом выявил, что общим признаком у них является пластика пахового канала.

Выявлены следующие отличия предлагаемого способа от способа-прототипа:

1. Кроме пластики передней стенки пахового канала применяется пластика задней стенки пахового канала. При этом внутренняя косая, поперечная мышцы живота и поперечная фасция подшиваются к нижнему краю паховой связки не однорядным швом одиночными швами, как в способе Бассини, а двухрядным швом. На 3-4 мм выше первого ряда одиночных швов накладывается одиночными лигатурами в шахматном порядке второй ряд швов между паховой связкой, поперечной фасцией и внутренней косой мышцей.

2. При укреплении передней стенки пахового канала из каждого края апоневроза наружной косой мышцы живота формируются отдельные дубликатуры путем сгибания краев апоневрозов вдвое. Далее эти дубликатуры сшиваются между собой непрерывным швом (а не одиночными швами) таким образом, что во внутренней трети шва вышеуказанные дубликатуры укладываются друг на друга, образуя удвоенную дубликатуру апоневроза наружной косой мышцы живота. При сшивании краев удвоенного апоневроза в шов не захватываются мышечные волокна наружной и внутренней косой мышц живота.

Краткое описание чертежей.

Далее изобретение поясняется с помощью чертежей:

Фиг.1

Пластика пахового канала по способу Бассини при паховой грыже

1. наружный листок апоневроза наружной косой мышцы живота и паховая связка,

2. внутренний листок апоневроза наружной косой мышцы живота,

3. семенной канатик,

4. внутренняя косая мышца живота, подшитая вместе с подлежащими поперечной мышцей и поперечной фасцией одиночными швами к паховой связке, позади семенного канатика,

5. наружный и внутренний листки апоневроза наружной косой мышцы живота соединены швом над семенным канатиком,

Фиг.2

Пластика передней стенки пахового канала по способу Намашко Н.М. при паховой грыже

1. дубликатура, сформированная одиночными узловатыми швами из наружного листка апоневроза наружной косой мышцы живота,

2. дубликатура, сформированная одиночными узловатыми швами из внутреннего листка апоневроза наружной косой мышцы живота,

3. семенной канатик,

4. дубликатуры листков апоневроза наружной косой мышцы живота сшиты между собой одиночными швами. Одновременно со швом листков апоневроза к ним подшивается внутренняя косая мышца живота,

5. наружное паховое кольцо.

Фиг.3

Пластика пахового канала по способу Кима В.Ю. при паховых грыжах

1. внутренний листок апоневроза наружной косой мышцы живота,

2. наружный листок апоневроза наружной косой мышцы живота и паховая связка,

3. семенной канатик,

4. первый ряд одиночных швов, соединяющих внутреннюю косую, поперечную мышцы живота, поперечную фасцию и нижний край паховой связки позади семенного канатика,

5. второй ряд одиночных швов, наложенных в шахматном порядке на 3-4 мм выше первого ряда швов, соединяющий внутреннюю косую мышцу живота, поперечную фасцию с паховой связкой и наружным листком апоневроза наружной косой мышцы живота,

6. дубликатура, созданная из внутреннего листка апоневроза наружной косой мышцы живота одиночными швами,

7. дубликатура, созданная из наружного листка апоневроза наружной косой мышцы живота одиночными швами,

8. непрерывный шов, соединяющий дубликатуры листков наружной косой мышцы живота, формирующий во внутренней трети его участок двойной дубликатуры апоневроза,

9. внутренняя косая мышца живота,

10. одиночные швы, с помощью которых созданы дубликатуры из краев апоневроза наружной косой мышцы живота.

Сведения, подтверждающие возможность осуществления изобретения

Для лечения паховых грыж, согласно сложившейся практике, применяют методы пластики задней или передней стенок пахового канала. Пластика задней стенки пахового канала чаще осуществляется при прямых паховых грыжах, а передней стенки - при косых паховых грыжах.

При пластике задней стенки пахового канала по способу Бассини после вскрытия под местной анестезией или под общим обезболиванием пахового канала и удаления грыжевого мешка края внутренней косой, поперечной мышц и поперечной фасции (4 на Фиг.1) подшиваются одиночными узловатыми швами к основанию паховой связки (1 на Фиг.1) позади семенного канатика (3 на Фиг.1).

Далее над семенным канатиком наружный (1 на Фиг.1) и внутренний (2 на Фиг.1) листки апоневроза наружной косой мышцы сшиваются одиночными швами (5 на Фиг.1) с формированием наружного пахового кольца (3 на Фиг.1).

При пластике передней стенки пахового канала по способу Н.М.Намашко (способу-прототипу) после вскрытия пахового канала и удаления грыжевого мешка из наружного и внутреннего листков апоневроза наружной косой мышцы живота формируют дубликатуры этих листков путем сгибания каждого из них вдвое (1, 2 на Фиг.2).

Далее эти две дубликатуры сшиваются между собой над семенным канатиком одиночными узловыми швами (4 на Фиг.2), формируя наружное кольцо пахового канала (5 на Фиг.2). Одновременно в этот шов захватывают и внутреннюю косую мышцу живота.

В основе предложенного способа Кима В.Ю. лежит принцип одновременного укрепления как передней, так и задней стенок пахового канала как при прямых, так и при косых грыжах.

Способ осуществляется следующим образом. Под местной анестезией новокаином или под наркозом скальпелем вскрывают паховый канал.

Наружный и внутренний листки апоневроза наружной косой мышцы живота берут на зажимы (1, 2 на Фиг.3). Далее выделяют, вскрывают и высоко отсекают грыжевой мешок, а перевязанную культю его опускают в предбрюшинную клетчатку.

После выделения свободного края внутренней косой, поперечной мышц живота и поперечной фасции (9 на Фиг.3) приподнимают семенной канатик (3 на Фиг.3) и под ним пришивают к нижнему краю паховой связки эти мышцы и поперечную фасцию отдельными узловатыми швами (шелковыми лигатурами, например, 5-7 швов). При широком паховом промежутке количество швов может достигать 10. Этот первый ряд швов накладывается за нижний край паховой связки.

Далее внутреннюю косую мышцу, поперечную фасцию подшивают к паховой связке вторым рядом узловатых швов (шелком или капроном), идущим на 3-4 мм выше первого, причем в шахматном порядке (5 на Фиг.3), что препятствует разволокнению паховой связки и наружного листка апоневроза наружной косой мышцы живота (волокна их идут по направлению вдоль семенного канатика). Такой двухрядный шов позволяет фиксировать вышеуказанные мышцы к паховой связке и к наружному листку апоневроза наружной косой мышцы живота не по одной узкой линии однорядного шва, а на площади, значительно превышающей его, что значительно снижает силы натяжения между этими тканями при сокращении этих мышц, например при физической нагрузке или увеличении внутрибрюшного давления (при подъеме тяжестей). Это предотвращает разволокнение паховой связки или мышц, способное привести к рецидиву грыжи. Далее из внутреннего (6 на Фиг.3) и наружного (7 на Фиг.3) листков апоневроза наружной косой мышцы формируют их дубликатуры путем сгибания каждого из этих листков вдвое и сшивания их между собой одиночными узловатыми швами (10 на Фиг.3).

Сформированные таким образом дубликатуры апоневроза сшивают между собой непрерывным шелковым или капроновым швом (8 на Фиг.3) таким образом, что в нижней трети шва эти дубликатуры укладываются одна на другую, образуя двойную дубликатуру из листков апоневроза наружной косой мышцы живота. Формирование двойной дубликатуры в нижней трети шва создается с целью наибольшего укрепления передней брюшной стенки в этом месте, испытывающем при напряжении брюшного пресса наибольшую нагрузку. Это также способствует профилактике рецидива грыжи.

При сшивании листков апоневроза наружной косой мышцы живота в нижнем (внутреннем) углу шва формируется наружное паховое кольцо диаметром около 1,5-2,0 см. При этом проверяют, чтобы не было сдавления в этом месте семенного канатика (3 на Фиг.3).

При реализации способа Кима В.Ю. не применяется каких-либо специальных хирургических инструментов, а лишь общепринятые при операциях по поводу грыж инструменты. Рана на коже зашивается одиночными швами. Ежедневно выполняют перевязки. Послеоперационный шов обрабатывают раствором йода до заживления раны. Швы снимаются на 7 сутки после операции.

Со вторых суток после операции больным разрешают ходить. Рацион питания больных не имеет отличий от традиционного, применяемого при хирургическом лечении паховых грыж. Длительность временной нетрудоспособности после операции, а также последующего ограничения физической нагрузки, рекомендуемые при выписке больного из стационара, также не отличаются от общепринятых при хирургическом лечении паховых грыж.

Примеры реализации способа

Пример 1

Больной Д., 33 лет, страдал косой правосторонней паховой грыжей в течение 10 лет. Грыжа была вправимой, пахово-мошоночной. Неоднократно отмечалось ущемление грыжи, в связи с чем доставлялся в клинику машиной скорой помощи. В связи с самостоятельным вправлением грыжи каждый раз выписывался через 5-6 дней после поступления. Операция грыжи по способу Кима В.Ю. выполнена под местной анестезией новокаином. После операции не отмечалось каких-либо осложнений. Через месяц после нее выписан к труду. Работает рабочим на складе. Осмотрен через 4 года после операции: рецидива заболевания нет, каких-либо жалоб не предъявляет.

Пример 2

Больной К., 75 лет, страдал левосторонней вправимой прямой паховой грыжей более 10 лет. Жаловался на сильные боли при ходьбе, поднятии тяжестей. Грыжевое выпячивание было размером 5×7 см. Выполнена операция грыжи по способу Кима В.Ю.

Рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 7 сутки.

Осмотр через 3 года: рецидива грыжи нет, жалоб не предъявляет.

Пример 3.

Больной М., 69 лет, в течение 15 лет страдал рецидивирующей правосторонней прямой паховой грыжей. Несколько лет назад был дважды оперирован по поводу грыжи: вначале по способу Бассини, а затем по способу Кукуджанова. Рецидив грыжи отмечался уже через 3-6 месяцев после этих операции. Через 3 года после второй операции выполнена операция грыжи по способу Кима В.Ю. После операции не отмечалось осложнений. Рана зажила первичным натяжением.

При осмотре через 3,5 года: рецидива грыжи нет, жалоб не предъявляет.

Результаты клинических испытаний способа лечения паховых грыж по способу Кима В.Ю.

Способ применен у 81 больного возрастом от 25 до 75 лет. Женщин было 17, мужчин - 64. Длительность заболевания была от 3 до 18 лет. У 5 пациентов операция выполнялась под наркозом, у остальных - под местной анестезией новокаином.

45 операций было выполнено амбулаторно. У 39 больных была прямая, а у 42 - косая паховая грыжа. У 18 пациентов грыжа была рецидивной.

В Таблице 1 приведены результаты лечения паховых грыж по способу Кима В.Ю. и способам Бассини и Намашко.

Таблица Результаты лечения прямых и косых паховых грыж по способу Кима В.Ю. и по способам Бассини и Намашко Н.М.
Результаты лечения	Бассини (способ-аналог)	Намашко Н.М. (способ-прототип)	Способ Кима В.Ю.
Прямые паховые грыжи	39 больных	38 больных	36 больных
Продолжительность операции, в среднем (минут)	45±6	30±5	45±5
Длительность нетрудоспособности в связи с операцией (дней)	26±5	28±3	29±4
Рецидивы грыжи в сроки до 5 лет	4	3	Нет
Косые паховые грыжи	42 больных	40 больных	49 больных
Продолжительность операции, в среднем (минут)	35±5	25±5	40±5
Длительность нетрудоспособности в связи с операцией (дней)	27±5	26±3	28±4
Рецидивы грыжи в сроки до 5 лет	3	2	Нет

Как следует из Таблицы 1, длительность операции и длительность нетрудоспособности в связи с лечением грыж по способам Кима В.Ю., Бассини и Намашко не отличались существенно друг от друга.

В сроки до 5 лет не отмечено рецидивов заболевания ни у одного из пациентов, оперированных по способу Кима В.Ю., в то время как при применении способов Бассини и Намашко рецидивы были.

Таким образом, способ лечения паховых грыж по способу Кима В.Ю. является эффективным и обеспечивает лучшие результаты, чем способы лечения по Бассини и по Намашко.

Источники информации

1. Кукуджанов Н.И. Прямые паховые грыжи и их оперативное лечение. - M. 1970.

2. Грыжи // Большая медицинская энциклопедия. - М. - 1977. - Том 6. - С.509-519.

3. Намашко Н.М. Хирургическое лечение косой паховой грыжи // Хирургия. - 1998 - №2. - С.48-49.

4. Авторское свидетельство СССР на изобретение №1519659 от 09.09.1986.

1. Способ хирургического лечения паховых грыж пластикой пахового канала, отличающийся тем, что при пластике задней стенки пахового канала, позади семенного канатика, края внутренней косой, поперечной мышц и поперечной фасции вначале подшивают 5-10 отдельными узловатыми швами к нижнему краю паховой связки, а затем на 3-4 мм выше этого первого ряда швов накладывают второй ряд одиночных швов в шахматном порядке между внутренней косой мышцей живота, поперечной фасцией и паховой связкой, наружным листком апоневроза наружной косой мышцы живота.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что наряду с пластикой задней стенки пахового канала выполняют и пластику передней стенки пахового канала, причем перед сшиванием наружного и внутреннего листков апоневроза косой наружной мышцы живота создают дубликатуры каждого из них путем сгибания их вдвое, а затем сшивают их непрерывным швом таким образом, что в наружной и средней третях шва образуется дубликатура апоневроза наружной косой мышцы живота, а во внутренней трети шва - двойная дубликатура за счет наслаивания друг на друга дубликатур наружного и внутреннего листков апоневроза наружной косой мышцы живота.