Способ хранения костного трансплантата для краниопластики

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии. Выполняют разрез по наружной поверхности передне-верхней ости крыла подвздошной кости до кости, мышцы тупо отсепаровывают с обнажением участка кости на протяжении 5-7 см. В середине гребня крыла подвздошной кости формируют паз, по ширине и глубине равный размерам погружаемого на 1/3 костного трансплантата. Трансплантат помещают в паз на 1/3. В крыле подвздошной кости и трансплантате на уровне середины высоты паза формируют два отверстия, в которые вводят два фиксирующих винта, рану послойно ушивают. Способ позволяет снизить послеоперационные осложнения, что достигается за счет улучшения кровоснабжения костного трансплантата и уменьшения его рассасывания. 3 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может использоваться при хирургическом лечении дефектов черепа после трепанации.

Концептуальный подход к проблеме закрытия посттравматических дефектов черепа основан на герметизации полости черепа. Это обусловлено тем, что развивается комплекс неблагоприятных факторов, отрицательно влияющих на социальную и бытовую реабилитацию больных. Клинически дефекты черепа проявляют себя трепанационным синдромом. В это понятие входят: местные надкостнично-оболочечные боли в области дефекта, общие головные боли, пролабирование содержимого черепа в костный дефект при физическом напряжении, кашлевом толчке и наклоне головы. Метеопатический синдром, связанный с усилением головных болей при изменении атмосферного давления. В связи с этим возникает необходимость проведения краниопластики.

Показания к краниопластике можно подразделить на лечебные, косметические и профилактические. Основным лечебным показанием к закрытию дефекта черепа являются необходимость герметизации полости черепа и защита головного мозга от внешних воздействий. К косметическим показаниям следует отнести, прежде всего, обширные обезображивающие дефекты черепа преимущественно в лобных и лобно-орбитальных областях, так как эти больные часто находятся в состоянии угнетения, испытывают чувство неполноценности.

В число профилактических показаний входят случаи, когда закрытие костного дефекта производится с целью предупреждения ушиба головного мозга у лиц, страдающих эпилептическими припадками, т.к. дополнительная травма может привести к развитию эпилептического статуса.

Преимуществом проведенной краниопластики следует считать наиболее раннее восстановление общеклинических, биологических, иммунологических, электрофизиологических и рентгено-биологических показателей. Кроме того, раннее восстановление герметичности полости черепа и оболочек мозга предупреждает развитие грубого рубцово-спаечного процесса, создает условия для нормализации гемо- и ликвоциркуляции, предотвращает смещение и деформацию желудочковой системы и подоболочечных пространств, обеспечивает наиболее полное восстановление функций центральной нервной системы и является профилактикой развития посттравматической эпилепсии и других осложнений. Наиболее широко для краниопластики используется собственная кость пациента, консервированная различными способами.

Известен способ консервации костных трансплантатов для краниопластики слабыми растворами формалина.

Заготовка костных трансплантатов производится от трупов людей в возрасте от 16 до 50 лет. Исключается забор тканей при наличии онкологических, инфекционных, венерических заболеваний, туберкулеза и отравления ядами. Заготовку следует производить в сроки не позднее 12 часов после смерти, при этом правила асептики и антисептики не соблюдаются. После забора трансплантаты помещаются в банку с 0,5% раствором формалина, приготовленном на физиологическом растворе, и хранятся в бытовом холодильнике при температуре 2-4°С. Смена консервированного раствора осуществляется один раз в неделю. Через 3 недели трансплантаты помещают в 0,25% раствор формалина и консервирующий раствор меняется не реже 1 раза в месяц. Минимальные сроки консервации 20 дней, максимальные 2,5-3 года («Алло- и аутокраниопластика у взрослых и детей» (методические рекомендации). - Ленинград, 1981 г., стр.5).

Недостатки способа:

- при хранении костной ткани в слабых растворах формалина происходит процесс деминерализации костного трансплантата;

- при пересадке костных трансплантатов, пропитанных растворами формалина, происходит реакция асептического воспаления, что повышает процент отторжения трансплантата;

- хранение трансплантатов в растворе формалина полностью исключает возможное кровоснабжение и питание трансплантата.

Известен способ консервации костных трансплантатов замораживанием.

В качестве трансплантата для заготовки используют кости свода черепа, взятые в стерильных условиях от трупов людей в возрасте до 50 лет в первые часы после смерти, у которых не было онкологических, инфекционных, венерических заболеваний, туберкулеза и отравления ядами. Замораживание производится в воздушной среде при температуре -40°С. Заготовленные трансплантаты помещают в стерильные стеклянные банки с притертой крышкой, а банки с трансплантатами в термос или холодильник-контейнер с сухим льдом (сухая углекислота). После посева кусочков трансплантата и установления их стерильности, замороженный костный трансплантат помещают в пластмассовый мешок. Срок хранения трансплантата до 1 года при температуре -20°С (там же, стр.5).

Недостатки способа:

- при хранении костной ткани способом замораживания происходит процесс полной гибели клеток костного трансплантата;

- при пересадке костных трансплантатов, хранившихся способом замораживания, часто происходит реакция асептического воспаления в зоне установленного трансплантата, что повышает процент отторжения трансплантата;

- хранение костных трансплантатов способом замораживания полностью исключает возможное кровоснабжение и питание костного трансплантата;

- процесс консервации очень трудоемкий, предполагает использование специального оборудования (холодильников).

Известен способ хранения костного трансплантата для краниопластики, выбранный в качестве прототипа, включающий удаление костного трансплантата во время костно-пластической декомпрессивной трепанации черепа и хранение последнего в подкожной клетчатке передней брюшной стенки оперированного больного, заключающийся в том, что выполняют разрез на переднебоковой поверхности передней брюшной стенки слева в верху, в подкожно-жировой клетчатке формируют ложе по размеру костного трансплантата. В приготовленное ложе укладывают костный трансплантат, который располагается внутри подготовленного ложа так, чтобы его изгибы соответствовали абдоминальным контурам, устанавливают дренаж, рану засыпают антибиотиком, рану ушивают наглухо. Костный трансплантат в таком виде хранится не более 3-х месяцев, так как в последующем происходят процессы рассасывания трансплантата. Костный трансплантат, удаленный из абдоминальной стенки через 3 месяца, демонстрирует слабые макроскопические признаки живой кости (D.Stula., Cranioplasty. Indication, Techniques, and Results / Springer-Verlag Wien, New York, 1984, стр.69-72).

Недостатки прототипа:

- присутствие косметического дефекта на видной, открытой части передней брюшной стенки слева вверху (послеоперационный рубец);

- при хранении костного трансплантата в подкожной клетчатке передней брюшной стенки через 3 месяца возникают резорбционные изменения на краях консервированной кости, что уменьшает площадь трансплантата;

- костный трансплантат, хранящийся в подкожно-жировой клетчатке передней брюшной стенки, не кровоснабжается;

- крупные части кости создают давление, влекущее за собой неприятное ощущение во время наклона туловища.

Задача настоящего изобретения состоит в создании лучших условий для хранения трансплантата путем возможности кровоснабжения костного трансплантата при хранении и уменьшения степени рассасывания макропрепарата, а также повышении косметических свойств операции.

Поставленная задача хранения костного трансплантата для краниопластики достигается путем удаления его во время нейрохирургической операции и помещения на хранение в тело пациента. Выполняют разрез по наружной поверхности передне-верхней ости крыла подвздошной кости до кости, мышцы тупо отсепаровывают с обнажением участка кости на протяжении 5-7 см. В середине гребня крыла подвздошной кости формируют паз, по ширине и глубине равный размерам погружаемого на 1/3 костного трансплантата. Трансплантат помещают в паз на 1/3. В крыле подвздошной кости и трансплантате на уровне середины высоты паза формируют два отверстия, в которые вводят два фиксирующих винта, рану послойно ушивают.

Новизна способа:

1. Выпиленный костный трансплантат хранится в теле, а именно в собственной кости пациента.

2. Костный трансплантат помещен в специальный паз в крыле подвздошной кости, при этом он на 1/3 его площади на этом участке окружен со всех сторон «донорской» костью.

3. Установка трансплантата в специальный паз и его фиксация двумя винтами (остеосинтез) позволяют жестко фиксировать костный трансплантат.

4. Жесткая фиксация трансплантата к подвздошной кисти двумя винтами позволяет обеспечить питание трансплантата путем образования костной мозоли.

Совокупность существенных признаков позволяет получить новый технический эффект:

1. При данном способе возможно сохранение жизнеспособности удаленной кости неограниченное время.

2. Отсутствует необходимость в банке костей, в контроле температуры и стерильности.

3. Быстрая и недорогая операция

4. Лучший косметический эффект, так как послеоперационный рубец прикрыт нижним бельем.

5. Независимость пациента: кость может быть реимплантирована в любой клинике и в любое время.

Изобретение поясняется чертежами, где на:

Фиг.1. Схема формирования паза в верхней ости крыла подвздошной кости:

2 - гребень крыла подвздошной кости;

3 - сформированный паз;

А - вид сверху;

Б - вид спереди;

С - вид сбоку.

Фиг.2. Общая схема установки и фиксации костного трансплантата, вид сбоку:

1 - костный трансплантат;

2 - гребень крыла подвздошной кости;

4 - сквозное отверстие в крыле подвздошной кости и в трансплантате.

Фиг.3. Общая схема установки и фиксации костного трансплантата, вид спереди:

1 - костный трансплантат;

2 - гребень крыла подвздошной кости;

4 - сквозное отверстие в крыле подвздошной кости и трансплантате;

5 - шуруп.

Сущность способа заключается в следующем. У пациента с установленным диагнозом внутричерепной гематомы в операционной производится традиционная костно-пластическая трепанация черепа в лобно-теменно-височной области. После формирования кожно-мышечно-апоневротического лоскута производятся 5-6 фрезевых отверстий. С помощью пилки Джигли по проводнику производится выпиливание костного трансплантата (1), между фрезевыми отверстиями, рассекается твердая мозговая оболочка, удаляется внутричерепная гематома. Кость удаляется, промывается физиологическим раствором с антибиотиком и хранится на операционном столе до 2-го этапа операции. Рана на голове после удаления гематомы ушивается с оставлением дренажей. По правилам асептики обрабатывается операционное поле в проекции живота, крыла подвздошной кости, таза, бедер. По наружной поверхности передне-верхней ости крыла подвздошной кости производится полуовальный разрез кожи, подкожной клетчатки, апоневроза, производится гемостаз, края раны разводятся ранорасширителем. Разрез продолжается скальпелем до кости, мышцы тупо отсепаровываются от кости с обнажением участка кости на протяжении 5-7 см в зависимости от ширины трансплантата. Производится гемостаз. Мышцы обкладываются салфетками, смоченными раствором перекиси водорода, и ассистентом отодвигаются кнутри. Маятниковой пилой в середине гребня крыла подвздошной кости (2) по направлению вниз формируется паз (3), по ширине и глубине равный размерам погружаемого на 1/3 костного трансплантата (1). Костный трансплантат (1) в проекции височной кости имеет меньшую толщину и более ровный край, который погружается в подготовленный паз (3) в гребне крыла подвздошной кости (2). Через подвздошную кость на середине высоты погружаемой части костного трансплантата (1) шилом или сверлом выполняют два отверстия (4). Для создания консолидации костных краев осуществляется «остеосинтез» винтами (5), которые закручиваются с наружной стороны подвздошной кости с прохождением всех слоев костей и трансплантата. Рана засыпается антибиотиком и ушивается наглухо.

Через необходимое время трансплантат обнажается во время повторной операции, шурупы (5) выкручиваются, трансплантат отделяется от паза долотом, извлекается, в паз засыпается антибиотик, поверхность паза обрабатывается воском. Трансплантат устанавливается на место трепанационного дефекта костей свода черепа, фиксируется к краям дефекта черепа лавсановыми нитяными лигатурами, рана ушивается.

Послеоперационное обследование, проведенное через 1, 2, 3 года, не выявило рентгенологических признаков резорбции костного трансплантата.

Пример. Больной Д., госпитализирован в НХО 15.06.2002 г. спустя 2 часа после автодорожной травмы в бессознательном состоянии. При поступлении в экстренном порядке проведено общеклиническое и рентгенологического обследования (Р-графия черепа в 2-х проекциях, Эхо-ЭС, КТ головного мозга), установлен диагноз: Закрытая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга тяжелой степени тяжести со сдавлением правого полушария головного мозга острой субдуральной гематомой, отек головного мозга, дислокационный синдром в стадии клинической субкомпенсации, ушибы мягких тканей головы, лица. В экстренном порядке под ЭТН проведена операция: Костно-пластическая трепанация в теменно-височной области справа, удаление острой субдуральной гематомы, дренирование.

Протокол операции: После обработки операционного поля под ЭТН+местная инфильтрационная анестезия 0,5% раствором новокаина 30,0 в теменно-височной области справа сформирован кожно-мышечно-апоневротический лоскут, основанием отведен к уху, фиксирован, обработан. По периметру предполагаемого для резекции участка кости произведено 5 фрезевых отверстий. По проводнику через фрезевые отверстия в эпидуральное пространство заведена пила Джигли. Участки кости между фрезевыми отверстиями выпилены под углом 45 градусов. Таким же образом произведено выпиливание остальных межкостных промежутков. Кость удалена, обработана антисептиком, временно уложена в стерильную салфетку. Твердая мозговая оболочка резко напряжена, выбухает, не пульсирует, подковообразно вскрыта, под ней обнаружены сгустки крови в объеме до 110 мл, которые поэтапно удалены шпателем и путем отмывания физиологическим раствором. Произведена ревизия субдурального пространства, выявлен источник кровотечения - оболочечный сосуд, последний коагулирован. Операционное поле промыто физиологическим раствором, отмечены отчетливая пульсация и расправление вещества головного мозга. Твердая мозговая оболочка ушита лавсановыми нитями. Кожно-мышечно-апоневротический лоскут уложен на место, рана ушита с выведением через отдельный разрез полихлорвинилового дренажа, установленного в подапоневротическое пространство. В проекции крыла подвздошной кости произведен разрез мягких тканей с рассечением кожи, подкожной клетчатки, апоневроза и мышц, последние тупо разведены, изогнутым распатором произведено отделение мышц по наружной и внутренней поверхности крыла подвздошной кости, гемостаз. В середине гребня подвздошной кости сверху вниз маятниковой пилой сформирован паз, по ширине и глубине равный размерам погружаемого на 1/3 костного трансплантата, гемостаз раствором перекиси водорода. Костный трансплантат вставлен в подготовленный паз, шилом, под контролем глаза, через наружный кортикальный слой, трансплантат и внутренний кортикальный слой произведены два сквозных отверстия так, чтобы отверстия проходили через всю толщину подвздошной кости и установленный трансплантат на уровне середины высоты паза. В подготовленные отверстия вкручены два шурупа, по длине равные толщине крыла подвздошной кости. Рана засыпана антибиотиком, послойно ушита, наложена асептическая повязка.

Дренаж в области трепанации удален через сутки после операции, швы на голове и в области крыла подвздошной кости сняты на 10-е сутки, заживление первичным натяжением. Через 18 дней после проведенного комплексного лечения пациент выписан на амбулаторное долечивание и диспансерное наблюдение у невропатолога по месту жительства. Проведено реабилитационное лечение.

Пациент госпитализирован в НХО в плановом порядке через 4 месяца после травмы с диагнозом: Травматическая болезнь головного мозга, посттрепанационный дефект теменно-височной области справа, левосторонний гемипарез, посттравматическая энцефалопатия.

Проведено общеклиническое, неврологическое, рентгенологическое электрофизиологическое, офтальмологическое обследование.

18.10.2002 г. под ЭТН произведена операция: Краниопластика дефекта теменно-височной области справа аутокостью, фиксированной в гребне крыла подвздошной кости слева.

Протокол операции: под ЭТН+местная инфильтрационная анестезия раствором новокаина 0,5%-40,0 по старому послеоперационному рубцу произведен разрез мягких тканей до кости. Кожно-мышечный лоскут отделен от оболочечно-мозгового рубца, отвернут к уху, фиксирован. Иссечен оболочечный рубец до твердой мозговой оболочки. Края костного дефекта отсепарованы, в рану временно уложена салфетка, смоченная раствором перекиси водорода. По старому послеоперационному рубцу в области крыла подвздошной кости произведен разрез мягких тканей тупо и остро отсепарован костный трансплантат и участок гребня подвздошной кости с обнажением металлических винтов, последние путем выкручивания удалены, костный трансплантат удален, костное ложе обработано антибиотиком и воском, гемостаз, рана ушита. Консервированный вышеуказанным способом аутотрансплантат уложен в область трепанационного дефекта, нанесены метки на крае дефекта кости и крае костного трансплантата друг против друга и произведены отверстия, через которые проведены лавсановые нити. Костный трансплантат фиксирован, произведен гемостаз, рана ушита послойно наглухо. Швы сняты на 10-е сутки, заживление первичным натяжением.

Выписан в удовлетворительном состоянии на 14-е сутки после операции. Обследован в амбулаторных условиях через год после операции, произведено неврологическое, рентгенологическое обследование, отмечена положительная динамика в виде уменьшения головных болей, улучшении общего самочувствия. На рентгенограммах и КТ, проведенных через 2 года, выявлены признаки консолидации трансплантата с краями костного дефекта.

Заключение: данным способом в условиях НХО оперировано 8 пациентов, у всех получен хороший функциональный, лечебный и косметический результат, осложнений при оперативном лечении данной категории больных разработанным способом не отмечалось.

Выбор для краниопластики собственной кости, сохранившую жизнеспособность, имеет значительные преимущества перед всеми другими известными на настоящее время трансплантатами.

Таким образом, предложенный способ может быть рекомендован для применения у пациентов с дефектами костей свода черепа.

Способ хранения костного трансплантата для краниопластики путем удаления его во время нейрохирургической операции и помещение на хранение в тело пациента, отличающийся тем, что выполняют разрез по наружной поверхности передне-верхней ости крыла подвздошной кости до кости, мышцы тупо отсепаровывают с обнажением участка кости на протяжении 5-7 см, в середине гребня крыла подвздошной кости формируют паз, по ширине и глубине равный размерам погружаемого на 1/3 костного трансплантата, трансплантат помещают в паз, в крыле подвздошной кости и трансплантате на уровне середины высоты паза формируют два отверстия, в которые вводят фиксирующие винты, рану послойно ушивают.