Способ хирургического лечения деструктивных форм туберкулеза легких

Способ относится к медицине, а именно к торакальной хирургии и фтизиатрии, и может быть использован при хирургическом лечении деструктивных форм туберкулеза легких эндоскопическим путем. Для этого на уровне третьего или четвертого ребра выполняют паравертебральный разрез длиной 4-5 см, выделяют и резецируют участок ребра на протяжении 4-6 см. Затем отделяют задний листок надкостницы от париетальной плевры, рассекают его по ходу удаленного ребра и отслаивают костальную плевру. В третьем или четвертом межреберье по заднеаксилярной линии в образовавшуюся полость устанавливают троакар, через который вводят торакоскоп с подключенной к нему видеокамерой. После этого осуществляют экстраплевральный пневмолиз под видеоконтролем с последующим наложением на легкое сетки из полипропилена и фиксацией ее с помощью эндохирургических инструментов. Способ позволяет снизить травматичность, интра- и послеоперационные осложнения, а также избавляет от необходимости выполнения торакопластики за счет использования сетчатого имплантата.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к торакальной хирургии и фтизиатрии.

Известен способ хирургического лечения деструктивных форм туберкулеза легких путем открытой операции (В.Д.Ямпольская "Экстраплевральный пневмоторакс и олеоторакс при туберкулезе легких". М.: Медгиз, 1963, с.27-121), включающий выполнение разреза в аксилярной или паравертебральной области, рассечение кожи и мышц на протяжении 10-12 см, резекцию третьего или четвертого ребра, отслойку костальной плевры с последующим ведением созданной полости в виде экстраплеврального пневмоторакса или олеоторакса.

Недостатком способа является его травматичность Он часто сопровождается такими осложнениями, как интра- и послеоперационные кровотечения, присоединение гнойной инфекции. Послеоперационный и реабилитационный периоды имеют длительные сроки. Возникают рецидивы заболевания. В силу этих причин способ в настоящее время используют редко.

В качестве ближайшего аналога принят способ хирургического лечения деструктивных форм туберкулеза легких путем открытой операции (Кравченко А.Ф. "Совершенствование торакопластических операций при распространенных деструктивных формах туберкулеза легких", автореферат докторской диссертации. М., 2003). Операцию выполняют под эндотрахеальным наркозом. Производят разрез кожи и мышц боковым доступом, освобождают межреберные пучки от париетальной плевры, производят экстраплевральный пневмолиз верхушечных сегментов легкого, после чего на верхушку легкого накладывают сетчатый имплантат и фиксируют его к переднему и заднему отрезкам нижележащих ребер. Сетчатый имплантат размером 10×14 см изготавливают вручную накануне операции из рассасывающегося полусинтетического шовного материала - полисорба. Срок рассасывания сетки 60-90 дней. Экстраплевральный пневмолиз дополняют четырех-, пяти- или шестиреберными вариантами торакопластики.

Однако известный способ имеет ряд существенных недостатков. Операция является травматичной. Выполнение длинного разреза с массивным пересечением мышечно-фасциальных слоев сопровождается повреждением нервных и сосудистых стволов, парестезией, кровопотерей, а резекция четырех и более ребер приводит к нарушению функции дыхания вследствие потери каркасности грудной клетки. Нередко такая травматичная операция сопровождается гнойными осложнениями. Послеоперационный период отличается тяжестью течения и длительностью. У 28 процентов больных данное оперативное вмешательство оказывается неэффективным, что требует повторных операций и значительно затягивает сроки пребывания в стационаре.

Задачей изобретения является создание высокоэффективного способа лечения деструктивных форм туберкулеза легких, позволяющего предупредить возможные осложнения, уменьшить инвазивность и травматичность хирургического вмешательства, сократить сроки лечения и реабилитации.

Сущность изобретения состоит в том, что в способе хирургического лечения деструктивных форм туберкулеза легких, включающем экстраплевральный пневмолиз с коллабированием верхушечных сегментов верхней доли легкого, наложение на верхушку легкого сетчатого имплантата, фиксацию его к низлежащим ребрам с последующим ушиванием раны, предварительно на уровне третьего или четвертого ребра выполняют паравертебральный разрез длиной 4-5 см, выделяют и резецируют одно из ребер, отделяют задний листок надкостницы от париетельной плевры, рассекают ее, отслаивают костальную плевру, тупым путем или через разрез длиной 1 см в третьем или четвертом межреберье по заднеаксилярной линии устанавливают троакар, через который в образованную полость вводят торакоскоп с подключенной к нему видеокамерой, при этом экстраплевральный пневмолиз осуществляют под видеоконтролем изображения на экране монитора с помощью ультразвукового операционного блока, для формирования сетчатого имплантата используют сетку из полипропилена, фиксацию которого выполняют с помощью эндохирургических инструментов "EndoANCHOR" фирмы Ethicon.

Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат.

Способ является высокоэффективным. Он позволяет предупредить возможные осложнения, связанные с прямым хирургическим вмешательством: кровотечение, образование гематом, нагноение раны.

Сводится до минимума инвазивность оперативного вмешательства и травматизация тканей, а применение видеохирургической техники избавляет от необходимости большого разреза.

Продолжительность операции составляет 40-60 минут (в известном способе - 1,5-2 часа). Сроки ближайшего послеоперационного периода сокращаются до 5-7 дней (в известном способе 10-14 дней). Реабилитационный период сокращается до 2-3 недель.

Технический результат достигается за счет разработанной авторами видеохирургической методики последовательного выполнения операции экстраплеврального пневмолиза с использованием комплекса новейших технологий - видеокамеры, ультразвукового хирургического блока "УльтраСижн", эндохирургических инструментов (зажимы, диссекторы, эндостич, гернеостеплер), современных синтетических сеток фирмы "Джонсон & Джонсон".

Применение видеокамеры и эндохирургических инструментов позволяет отказаться от большого травматичного доступа, т.к. визуализация операционного поля достигается путем его изображения на экране монитора. Использование ультразвукового операционного блока значительно снижает зону некроза тканей при отделении париетальной плевры и предупреждает возможные осложнения, в том числе кровотечения за счет одномоментного рассечения тканей и гемостаза. Фиксация легкого сеткой избавляет от необходимости выполнения торакопластики, наложения экстраплеврального пневмоторакса, олеоторакса или других вариантов заполнения экстраплевральной полости. Использование сетки, изготовленной специально для имплантации при хирургических операциях, позволяет избежать местных тканевых реакций на инородное тело и гарантирует ее надежность. Следует отметить, что при торакальных операциях сетка использована авторами впервые.

Способ осуществляется следующим образом.

Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом в положении больного на животе с отведенной под прямым углом верхней конечностью на стороне вмешательства. На уровне третьего или четвертого ребра по паравертебральной линии выполняют разрез кожи длиной 4-5 см. Тупым и острым путем выделяют и резецируют третье или четвертое ребро (в зависимости от клинических данных) на протяжении 4-6 см. Задний листок надкостницы осторожно отделяют от париетальной плевры и рассекают по ходу удаленной части ребра. Тупым путем по направлению аксилярных линий отслаивают костальную плевру. В третьем или четвертом межреберье по заднеаксилярной линии тупым путем или через разрез длиной 1 см устанавливают 10 мм троакар, через который в образованную полость вводят торакоскоп с 30° оптикой и подключенной видеокамерой. Экстраплевральный пневмолиз осуществляют под видеоконтролем изображения на экране монитора с помощью манипулятора ультразвукового операционного блока "УльтраСижн". Отслойку легкого при верхнем пневмолизе производят спереди до III-IV ребра, сзади - до VI-VII ребра, медиально - от верхнего отдела средостения, справа - до v.azigos с обнажением верхнего отдела верхней полой вены, слева - до дуги аорты. При нижнем пневмолизе отслойку легкого производят на 2-3 ребра выше каверны, медиально - до позвоночника, кпереди - до переднеаксилярной или срединно-ключичной линии, книзу - до диафрагмы. Гемостаз осуществляют с помощью ультразвукового операционного блока. Образованную полость санируют салфетками, смоченными водным раствором хлоргексидина. Из стандартной полипропиленовой сетки или сетки "Випро" (30×30 см) фирмы "Джонсон&Джонсон" вырезают необходимый имплантат. Обычно его размеры не превышают 18×12 см. Сетчатый имплантат накладывают на верхушку легкого и фиксируют по периметру к задним и передним отрезкам нижележащих ребер с помощью эндохирургического инструмента "EndoANCHOR" фирмы Ethicon.

Образовавшуюся полость заполняют коллагеном, изготовленным по технологии НИЦ БНТ "ВИЛАР" или стерильным вазелином, дренируют силиконовым дренажем диаметром 10 мм через рану, в которую вводился троакар, с подсоединением дренажа к активной аспирации. На операционную рану накладывают послойный шов.

Пример. Больной К, 35 лет, поступил в клинику по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза легких. Болен в течение 8 месяцев, находится на стационарном лечении в течение 3 месяцев, проводится полихимиотерапия. При рентгенографии, томографии выявляется каверна 5×4 см в области S2 верхней доли левого легкого. При неоднократном исследовании мокроты выявляются микобактерии туберкулеза. Абацилирования добиться не удалось. В связи с неэффективностью проводимого лечения больному предложено оперативное лечение. Операция выполнена под эндотрахеальным наркозом в положении больного на животе. На уровне четвертого ребра по паравертебральной линии выполнен разрез кожи длиной 4 см. Тупым и острым путем выделено и резецировано четвертое ребро на протяжении 6 см. Тупым путем по направлению аксилярных линий отслоена париетальная плевра. В образованную полость через 10 мм троакар в 4 межреберье по заднеаксилярной линии введен торакоскоп с 30° оптикой. Эстраплевральный пневмолиз под видеоконтролем произведен спереди до III ребра, сзади - до VI ребра, медиально - от верхнего отдела средостения до дуги аорты. Пневмолиз и гемостаз осуществлены с помощью ультразвукого операционного блока. На верхушку легкого наложена сетка "Vipro" размером 16×10 см, которая фиксирована к задним и передним отрезкам нижележащих ребер с помощью эндохирургического инструмента "EndoANCHOR". Образовавшаяся полость заполнена коллагеном и дренирована силиконовым дренажем диаметром 10 мм через рану, в которую вводился троакар, с подсоединением дренажа к активной аспирации. Наложен послойный шов на операционную рану. Продолжительность операции составила 60 минут. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Заживление раны первичное. При рентгенконтроле каверна не определяется, коллапс верхней доли удовлетворительный, в анализах мокроты микобактерии (МКБ) не выявлены, отмечено абацилирование. Через 4 недели выписан под амбулаторное наблюдение у фтизиатра.

Способ лечения деструктивных форм туберкулеза легких путем экстраплеврального пневмолиза, включающий наложение сетчатого имплантата на легкое и фиксацию его к низлежащим ребрам, отличающийся тем, что пневмолиз осуществляют эндохирургическим путем, для этого на уровне третьего или четвертого ребра выполняют паравертебральный разрез длиной 4-5 см, выделяют и резецируют участок ребра на протяжении 4-6 см, отделяют задний листок надкостницы от париетальной плевры и рассекают его по ходу удаленного ребра, отслаивают костальную плевру, в третьем или четвертом межреберье по заднеаксиллярной линии в образовавшуюся полость устанавливают троакар, через который вводят торакоскоп с подключенной к нему видеокамерой, и осуществляют экстраплевральный пневмолиз под видеоконтролем с последующим наложением на легкое сетки из полипропилена и фиксацией ее с помощью эндохирургических инструментов.