Способ костной пластики нижней челюсти

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и может быть применимо для костной пластики нижней челюсти. Выполняют доступ к нижней челюсти. Моделируют реконструктивную титановую пластину по наружной поверхности челюсти. Отмечают места фиксации пластины к челюсти за пределами опухоли. Производят резекцию пораженного опухолью участка. Устанавливают пластину. Закрепляют ее в отмеченных местах фиксации и выполняют замещение дефекта челюсти трансплантатом. Способ позволяет сохранить исходное положение суставных головок в суставных впадинах, сохранить в максимально полном объеме открывание рта и боковые движения нижней челюстью. 8 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано при возмещении сложных, больших по протяженности и объему комбинированных мягкотканно-костных изъянов нижней зоны лица.

Известен способ костной пластики нижней челюсти васкуляризированным трансплантатом (Fu-Chan Wei, Nad Celik, Hung-Chi Chen, Ming-Huei Cheng, Wei-Chao Huang Combined anterolateral thigh flap and vascularized fibula osteoseptocutaneous flap in reconstruction of extensive composite mandibular defects. Plastic and reconstructive surgery, Vol.109, №1, p.45-52, January 2002), включающий выполнение доступа к нижней челюсти, резекцию пораженного опухолью участка, замещение дефекта трансплантатом и фиксацию фрагментов нижней челюсти моделированной реконструктивной титановой пластиной. При этом авторы используют реконструктивную титановую пластину для фиксации костного трансплантата и оставшихся фрагментов нижней челюсти после резекции ее участка, пораженного опухолью. Применение титановой пластины в данном случае рассматривается как альтернатива иммобилизации нижней челюсти с помощью шин. Описанный способ принят за прототип.

Однако при протяженных изъянах нижней челюсти, когда отсутствуют ее угол, ветвь или подбородочный отдел, возникают трудности сохранения истинных размеров образовавшегося дефекта челюсти и фиксации фрагментов (наиболее значимо - суставной головки во впадине) в исходном - ортотопическом положении после удаления опухоли и проведения костной пластики. Сохранение ортотопического положения фрагментов нижней челюсти и ее суставных отростков является необходимым условием для достижения хороших функциональных и эстетических результатов костной пластики нижней челюсти, полной реабилитации больного.

Задачей изобретения является сохранение ортотопического положения фрагментов нижней челюсти и ее суставных отростков при выполнении костной пластики нижней челюсти.

Поставленная задача решается тем, что в способе костной пластики нижней челюсти, включающем выполнение доступа к нижней челюсти, резекцию пораженного опухолью участка, замещение дефекта трансплантатом и фиксацию фрагментов нижней челюсти моделированной реконструктивной титановой пластиной, согласно изобретению после выполнения доступа к нижней челюсти реконструктивную титановую пластину моделируют по наружной поверхности челюсти, отмечают места фиксации пластины к челюсти за пределами опухоли, производят резекцию пораженного опухолью участка, устанавливают пластину, закрепляют ее в отмеченных местах фиксации и выполняют замещение дефекта челюсти трансплантатом.

Перечисленные приемы обеспечивают необходимые условия для сохранения исходного ортотопического положения оставшихся фрагментов нижней челюсти (в том числе и положения головок нижней челюсти в суставных впадинах), прежней окклюзии, при этом фиксируется истинный размер образовавшегося изъяна кости. За счет этого удается максимально точно и быстро расположить костный трансплантат в зоне изъяна нижней челюсти, сохраняя исходный размер костного дефекта. Такой подход значительно уменьшает продолжительность операции, снижает время аноксии костного трансплантата, что благоприятно влияет на исход вмешательства, снижает количество осложнений, улучшает приживление пересаженной кости, создает оптимальные условия для проведения рационального зубного протезирования (в том числе и на зубных имплантатах), обеспечивая быстрое восстановление функции жевания и открывания рта в полном объеме. Кроме того, достигается максимально возможный эстетический результат операции. Способ позволяет сохранить прежнюю окклюзию, не применяя для этого двухчелюстное шинирование, в значительной мере повысить качество жизни больных в послеоперационном периоде: больные легко могут открывать и закрывать рот, принимать пищу естественным путем, проводить гигиенический уход за ротовой полостью.

На фиг.1-4 изображена схема выполнения операции при локализации опухоли в области угла нижней челюсти; на фиг.5-8 - при локализации опухоли в области подбородка.

Способ осуществляют, например, следующим образом.

После выполнения доступа к нижней челюсти (наружным или внутриротовым способом) реконструктивную титановую пластину 1 моделируют по наружной поверхности челюсти 2, отмечают места фиксации 3-6 пластины 1 к челюсти 2 за пределами границ опухоли 7, например, при помощи шурупов (фиг.1, 5). После этого шурупы выкручивают, пластину 1 снимают и производят резекцию пораженного опухолью 7 участка нижней челюсти по ранее намеченным линиям 8 и 9 (фиг.2, 6). После резекции пораженного опухолью участка пластину 1 устанавливают на прежнее место и, вкручивая шурупы в уже имеющиеся отверстия 3-6, достигают сохранения первоначального положения фрагментов нижней челюсти и ее головок в суставных впадинах (фиг.3, 7). Васкуляризированный трансплантат 10 располагают в зоне изъяна, в частном случае трансплантат 10 соединяют с культями нижней челюсти "встык", проводя остеосинтез с помощью титановых мини-пластин, и дополнительно фиксируют его шурупами к реконструктивной пластине 1 (фиг.4, 8).

Реконструктивную пластину 1 и используемые для остеосинтеза мини-пластины удаляют после достижения рентгенологически подтвержденной консолидации костных фрагментов (через 8-12 месяцев после операции).

Способ иллюстрируется следующими клиническими примерами.

1. Больной К., 35 лет, поступил в клинику с диагнозом: Миксома нижней челюсти в области подбородка. Оперативное вмешательство выполнялось из "сочетанного" доступа: основной - внутриротовой для выполнения резекции нижней челюсти и остеопластики, дополнительный небольших размеров - наружный для выделения реципиентных сосудов и наложения микрососудистых анастомозов.

Произвели моделирование реконструктивной титановой пластины по наружной поверхности челюсти, маркировку мест фиксации пластины к челюсти при помощи шурупов, остеотомию нижней челюсти по двум линиям. После резекции пораженного опухолью участка реконструктивную пластину установили, вкручивая шурупы в уже имеющиеся отверстия в сохранившихся участках челюсти вне зоны опухоли. Были выполнены адаптация и остеосинтез малоберцового аутотрансплантата с культями челюсти при помощи мини-пластин с шурупами из титана с последующим наложением микрохирургических анастомозов с целью реваскуляризации. Таким образом было произведено возмещение сквозного протяженного дефекта нижней челюсти с сохранением оставшихся фрагментов нижней челюсти в ортотопическом положении. При этом трансплантат из малоберцовой кости смогли расположить в позиции альвеолярного отростка нижней челюсти, а за счет его моделирования - реконструировать утраченный сегмент челюсти максимально точно.

Раны в донорской и реципиентных зонах были послойно ушиты с оставлением трубчатых дренажей на вакуум.

Послеоперационное течение без осложнений. Обе раны зажили первичным натяжением. Швы сняты на 14-е сутки. Через 8 месяцев изготовлены съемные протезы, что позволило восстановить жевательную функцию.

2. Больная И., 25 лет, находилась на лечении с диагнозом: Амелобластома нижней челюсти в области тела и угла слева. Сочетанная зубо-челюстно-лицевая аномалия. Мезиальный, перекрестный, букальный прикус.

При осмотре отмечались асимметрия лица, нарушение прикуса за счет смещения нижней челюсти вправо и кпереди.

Рентгенологически в области 36-38 зубов и угла нижней челюсти слева определялись деструкция костной ткани и несовпадение центральных резцовых линий верхней и нижней челюсти,

Произведена симультанная операция: остеотомия нижней челюсти справа по Dal Pont, резекция нижней челюсти слева, первичное замещение изъяна нижней челюсти васкуляризированным латеральным краем лопатки (ЛКЛ).

Вмешательство выполнено двумя бригадами хирургов поэтапно. Использовался сочетанный доступ. Первоначально, со стороны полости рта, были выполнены: остеотомия нижней челюсти в области угла и ветви справа по Dal Pont; моделирование и маркировка положения реконструктивной пластины за пределами опухоли нижней челюсти слева и снятие пластины на время резекции. Внутриротовым доступом удалена опухоль нижней челюсти, ее дефект составил 6 см.

Установленное в правильном положении соотношение зубных рядов верхней и нижней челюстей (прикус) фиксировано при помощи назубных шин. Фрагменты нижней челюсти в области проведенной сагиттальной остеотомии справа закреплены при помощи титановой мини-пластины и слева после резекции пораженного опухолью участка челюсти путем установки на отмеченное место уже смоделированной здесь реконструктивной пластины.

Для мобилизации реципиентных сосудов в левой подчелюстной области был выполнен разрез кожи и подкожной мышцы длиной 3,5 см, выделены a. et v. facialis, создан тоннель для проведения из внутриротовой раны в наружную сосудистого пучка трансплантата. Сформированный в донорской зоне лоскут из ЛКЛ длиной 6,5 см (питающая сосудистая ножка - a. et v. circumflexa scapule) был отсечен и перенесен в зону дефекта нижней челюсти.

Трансплантат был подогнан по размерам костного дефекта, соединен с культями нижней челюсти встык и фиксирован шурупами к реконструктивной пластине. Эта часть вмешательства проведена также из внутриротового доступа.

Сосудистая ножка трансплантата через тоннель выведена в рану левой подчелюстной области, где наложены межартериальный и межвенозный микроанастомозы по типу "конец в конец". Раны ушиты с оставлением резиновых дренажей. Послеоперационное течение без осложнений. На 10-е сутки сняты все швы. Раны зажили первичным натяжением. В течение 14 месяцев после операции проводились необходимые ортодонточеские мероприятия.

Через 5 месяцев после операции рентгенологически отмечена полная консолидация трансплантата в местах соединения с культями нижней челюсти. Через 13 месяцев со стороны рта удалены реконструктивная пластина и минипластина, которыми проводили остеосинтез.

В дальнейшем при помощи мостовидной конструкции успешно проведено протезирование зубов с использованием зубных имплантатов в качестве опор.

Использование изобретения позволяет одновременно устранять сквозные протяженные дефекты нижней челюсти и сохранять исходную окклюзию, ортотопическое положение сохранившихся фрагментов нижней челюсти и суставных головок во впадине. Все это создает оптимальные условия для проведения рационального протезирования (в том числе и на имплантатах), позволяет в максимально полном объеме сохранить открывание рта и боковые движения нижней челюстью, а также получить практически идеальный эстетический результат костной пластики.

Способ костной пластики нижней челюсти, включающий выполнение доступа к нижней челюсти, резекцию пораженного опухолью участка, замещение дефекта трансплантатом и фиксацию фрагментов нижней челюсти моделированной реконструктивной титановой пластиной, отличающийся тем, что после выполнения доступа к нижней челюсти реконструктивную титановую пластину моделируют по наружной поверхности челюсти, отмечают места фиксации пластины к челюсти за пределами опухоли, производят резекцию пораженного опухолью участка, устанавливают пластину, закрепляют ее в отмеченных местах фиксации и выполняют замещение дефекта челюсти трансплантатом.