Способ лечения срединных стенозов гортани паралитической этиологии

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано при хирургическом лечении стенозов гортани паралитической этиологии экстраларингеальным путем. Для этого осуществляют передний доступ к пластине щитовидного хряща с последующим формированием из него хондроперихондрального лоскута. Затем иссекают большую часть внутренней перстнещитовидной и щиточерпаловидной мышц и резецируют голосовой отросток черпаловидного хряща. После этого под переднюю треть голосовой складки подводят аутохрящ перегородки носа, отводят эластический конус с голосовой складкой. Затем на наружную пластину щитовидного хряща накладывают аутотрансплантат и на нем фиксируют швы. Способ позволяет сохранить голосовую и защитную функции гортани, избавить пациента от канюленосительства в ранние сроки после операции, а также уменьшить вероятность прорезывания швов через пластину щитовидного хряща за счет фиксации их на аутотрансплантате. 5 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано при лечении стенозов гортани паралитической этиологии.

В настоящее время лечение стенозов гортани осуществляется эндоларингеальными, экстраларингеальными и эндоскопическими методами. Из экстраларингеальных методов наибольшее распространение получили методы King (King, В.Т. New and Functiion Restoring Operation for Bilateral abductor Cord Paralisis, Preliminary Report / B.T.King // JAMA. - 1939. - V.112. - №4. - P.814-823), Woodman (Woodman, D.G. Arch. Otolaryng. - 1946. - V.43. - P.63-65). Преимущество их в том, что при этом не вскрывается гортань и не повреждается слизистая оболочка, а освобожденная голосовая складка может быть отведена к хрящевой основе гортани. King при малой длительности паралича гортани предложил экстраларингеальным путем осуществлять подход к заднему краю пластины щитовидного хряща, голосовой складке и черпаловидному хрящу, мобилизацию черпаловидного хряща и прикрепление его за голосовой отросток к заднему отделу щитовидного хряща и дистальному отделу m. omohyoideus. Sato и Ogura (Sato F., Ogura J.H. - Laryngoscope (St. Louis). - 1978, V.88. - P.689-696) показали, что метод траспозиции мышц, предложенный King, не обеспечивает улучшение подвижности голосовых складок вследствие замещения транспозированных мышц рубцовой тканью или фиксацией их спайками к окружающим тканям.

Метод Woodman был модифицирован Карповой О.Ю. (А.с.992036 СССР). Автором предложено производить частичное иссечение задних отделов голосовой и щиточерпаловидных мышц, что облегчало смещение латерофиксирующим швом голосового отростка с частично сохраненной голосовой складкой в освободившуюся область и уменьшало вероятность прорезывания швов. Основная сложность операции заключалась в проведении нити хромированного кетгута вокруг голосового отростка таким образом, чтобы при этом избежать травмы слизистой, а впоследствии вероятности образования рубцов в просвете голосовой щели. Метод позволяет увеличить просвет голосовой щели и деканюлировать больного, однако, как отмечает автор (Карпова О.Ю. Модификация хирургического лечения больных со срединными стенозами гортани / О.Ю.Карпова // Вестник отоларингологии. - 1984. - №1. С.36-39.), недостатком является большая вероятность прорезывания шва при чрезмерном натяжении нити, а повторно наложить шов вокруг голосового отростка практически невозможно. При недостаточном же натяжении нити - расширение просвета будет небольшим. Таким образом, способ не исключает возможности рецидива стеноза.

Проф. И.А.Курилиным и соавторами (А.с.520100 и 709074 СССР) предложен способ экстраларингеальной латерофиксации голосовой складки (Курилин И.А. Пластика гортани и трахеи. Сообщение II. / И.А.Курилин, Ф.А.Тышко // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. - 1983. - №1. С.1-8). Расширение голосовой щели достигалось путем экстраларингеальной мобилизации, латерального перемещения и фиксации эластического конуса и четырехугольной мембраны гортани к пластине щитовидного хряща. В отличие от ранее разработанного способа лечения пациентов со срединными стенозами гортани по авторскому свидетельству №520100, голосовой отросток не иссекается, а эластический конус прошивается одним швом. Преддверная складка также прошивается по месту прикрепления к черпаловидному хрящу и вместе с ним фиксируется к основанию верхнего рога пластинки щита.

Способ позволяет расширить все отделы гортани, сохраняется голосообразовательная функция и возможна деканюляция больного в ранние сроки (4-5 сутки). Недостатком способа является в большем проценте случаев нарушение защитной функции гортани при отклонении черпаловидного хряща назад во время прошивания преддверной складки, травматичность вследствие необходимости ротации гортани.

Известен способ лечения срединных стенозов, предложенный Цуриковым В.Г., Усковым А.Е. (Пат. 2082335 РФ, кл. МКИ А 61 В 17/24), при котором экстраларингеальным путем после дезартикуляции перстнечерпаловидного сустава производят латеровертикальное перемещение черпаловидного хряща и фиксацию его между печаткой перстневидного хряща и задненижним отделом пластины щитовидного хряща с последующим пересечением поперечной межчерпаловидной и задней перстнечерпаловидной мышц и отведением голосовой складки к пластине щитовидного хряща. Данный способ позволяет расширить средний этаж гортани, однако не всегда возможен технически и является достаточно травматичным из-за подхода к заднему краю пластины щитовидного хряща, а также не исключает возврата черпала к исходному положению.

Существует способ с комбинированным щадящим наружным эндоларингеальным подходом, предложенный в 1984 году Ejnell и соавторами, латерофиксации голосовой складки и дополненный В.Улозой и К.Бальсявичусом (Улоза В. Хирургическое лечение двустороннего паралича гортани латерофиксацией голосовой складки / В.Улоза, К.Бальсявичус // Вестник отоларингологии. - 1998. - №6. С.24-27.). Способ заключается в одновременном вмешательстве двух хирургов. Одним тупое выделение центральной части пластины щита и наложением лигатур на голосовую складку через две полые инъекционные иглы, другим под операционным микроскопом производится контроль положения иглы в просвете гортани и наложения нити. Недостатком является возможность прорезывания лигатур и возвращения голосовой складки в исходное положение.

Наиболее близким является способ миоаритеноидрезекции, предложенный проф. Лапченко С.И. и канд. мед. наук Гаджиевым Р.Ш. (Лапченко С.Н. Подслизистая миоаритеноидрезекция при стенозах гортани паралитической этиологии / С.Н.Лапченко, Р.Ш.Гаджиев // Вестник отоларингологии. - 1987. - №4. С.44-48), взятый нами в качестве прототипа. Экстраларингеальным путем осуществляется подход к пластине щитовидного хряща спереди, последняя рассекается парамедиально на всем протяжении; пластины щитовидного хряща разводят в стороны, отслаивается от внутренней надхрящницы боковая перстнечерпаловидная мышца до латерального края черпаловидного хряща. Последний захватывают и фиксируют, выделяют из перстнечерпаловидного сочленения и выводят в операционную рану. Рассекают боковую и заднюю перстнечерпаловидные мышцы, косые и поперечную черпаловидные мышцы. Далее спереди назад до черпаловидного хряща наружную щиточерпаловидную мышцу отделяют от внутренней. Черпаловидный хрящ удаляется с блоком мышц, за исключением отделенного голосового отростка. Затем П-образными швами голосовая мышца фиксируется на поверхности щитовидного хряща, последний ушивают по наружной надхрящнице, вводится валик-обтуратор над трахеостомой. При благоприятном течении заживления послеоперационной раны на 8-9 сутки валик-обтуратор заменяют Т-образным силиконовым эндопротезом, с которым больной впоследствии выписывается из стационара. Способ позволяет расширить межскладковое пространство и улучшить функцию дыхания, однако не позволяет сохранить голосовую функцию, достаточно травматичен из-за полного рассечения пластины щита и риска развития хондроперихондрита. Удаление черпаловидного хряща с блоком мышц в большинстве случаев нарушает защитную функцию гортани. Способ требует длительного использования больным Т-образной силиконовой трубки, что является психологически отрицательным моментом для больного. Силиконовые эндопротезы используются больными в течение 3-4 месяцев, им приходится самостоятельно менять последние, производить санитарно-гигиеническую обработку. Способ не может исключить рецидива стеноза при развитии гнойно-некротических осложнений вокруг валика-обтуратора или эндопротеза в послеоперационном периоде.

Нами впервые предложен способ лечения срединных стенозов гортани паралитической этиологии латерофиксацией голосовой складки, включающий в себя экстраларингеальный подход к пластине щитовидного хряща спереди, поднадхрящничную резекцию голосового отростка черпаловидного хряща с иссечением внутренней перстнещитовидной и большей части щиточерпаловидной мышц; укладывание части аутохряща под переднюю треть голосовой складки; отведение эластического конуса с голосовой складкой путем наложения лигатур и затягивания их на аутотрансплантате, наложенном на пластину щитовидного хряща. Резекция голосового отростка черпала с иссечением щиточерпаловидной и внутренней перстнещитовидной мышц приводит к расширению межскладочного пространства и улучшению дыхательной функции, а подведение части хрящевого аутотрансплантата под переднюю треть голосовой складки способствует сохранению голосовой функции. Поскольку нередко имеют место трофические изменения щитовидного хряща, обусловленные гормональным статусом, дисбалансом тиреоидных гормонов, сопутствующей патологией, для предупреждения ломкости хряща и прорезывания латерофиксирующих швов нами предложено на наружную поверхность щита укладывать смоделированный аутотрансплантат из четырехугольного хряща перегородки носа таким образом, что крепление латерофиксирующих швов производится на этом трансплантате.

Нет необходимости ротировать гортань и травмировать окружающие образования, создаются условия для хорошего обзора оперативного действия. Уменьшается вероятность развития хондроперихондрита после операции в связи с минимальной травматизацией щитовидного и черпаловидного хрящей.

Подробное описание метода.

Этапы операций изображены на фиг.1, фиг.2, фиг.3, фиг.4, фиг.5, где 1 - хондроперихондральный лоскут; 2 - щитовидный хрящ; 3 - щитоперстневидная мембрана; 4 - черпаловидный хрящ; 5 - голосовой отросток черпаловидного хряща; 6 - щиточерпаловидная и внутренняя перстнещитовидная мышцы; 7 - аутотрансплантат, подведенный под переднюю треть голосовой складки; 8 - аутотрансплантат, наложенный на пластину щитовидного хряща; 9 - лигатуры, наложенные на эластический конус; 10 - лигатуры, проведенные через хондроперихондральный лоскут.

Операция выполняется на менее подвижной и ближе расположенной к средней линии стороне. Экстраларингеальным путем производят разрез кожи по внутреннему краю m.sternoclaidomastoideus от нижнего края проекции подъязычной кости вниз на 6-7 см. Затем послойно наружные мягкие ткани отделяются от пластины щитовидного хряща 2 (фиг.1), отступя на 0,5 см от средней линии в сторону предполагаемой резекции внутренних структур гортани. Затем на этой же стороне у нижнего края щитовидного хряща на 1,5-2 см рассекается щитоперстневидная мембрана 3 (фиг.1), отслаивается внутренняя надхрящница у места прикрепления к ней наружной и внутренней щиточерпаловидных мышц. Затем производится косой разрез хряща не доходя до верхнего края 1,5 см таким образом, чтобы образовался хондроперихондральный лоскут 1 (фиг.1). Щитовидный хрящ 2 (фиг.2) надламывается, берется на держалку и отводится, что уменьшает травматизм и вероятность развития хондроперихондрита по сравнению с прототипом. Далее наружная щиточерпаловидная мышца отделяется от голосовой до черпаловидного хряща 4 (фиг.2). Отслаивается грушевидный синус кзади, по верхнему краю перстнещитовидного сочленения пересекается боковая перстнечерпаловидная мышца. Иссекается большая часть щиточерпаловидной и внутренней перстнещитовидной мышц 6 (фиг.2). Поднадхрящнично отсепаровывается голосой отросток 5 и резецируется (фиг.2), что позволяет сохранить защитную функцию гортани. Под переднюю треть голосовой складки подводится аутохрящ перегородки носа 7 (фиг.3) для сохранения голосовой функции. Идентифицируется эластический конус, атравматично накладывается два шва 9 (фиг.3) на эластический конус без повреждения слизистой оболочки, затем этой же иглой 10 (фиг.4) прокалывается пластинка хондроперихондрального лоскута 1 (фиг.5), последний укладывается на место. На наружную пластину щита укладывается предварительно смоделированный аутотрансплантат из четырехугольного хряща перегородки носа таким образом, что крепление латерофиксирующих швов производится на этом трансплантате 8 (фиг.5). Это уменьшает вероятность прорезывания латерофиксирующих швов и обеспечивает прочную фиксацию.

Степень отведения голосовой складки определяют методом прямой ларингоскопии. В рану вводятся дренажи, и она послойно ушивается. Через две недели больной деканюлируется.

Пример: Больная П., 54 лет, поступила в клинику ЛОР-болезней СГМУ с жалобами на одышку, затруднение дыхания при физической нагрузке. Из анамнеза известно, что в 1999 г.больная оперирована по поводу аденомы правой доли щитовидной железы, в 2002 г.- аналогичная операция слева. В послеоперационном периоде в связи с нарастанием признаков стеноза гортани была произведена нижняя трахеостомия. Через 6 месяцев госпитализирована в ЛОР-клинику с жалобами на наличие трахеостомической трубки для деканюляции. При поступлении при непрямой ларингоскопии слизистая гортани розовая, голосовые складки белые, неподвижные, располагаются в парамедиальном положении, голосовая щель в задних отделах 1-2 мм, голос осиплый. Диагноз: двусторонний паралитический стеноз гортани, состояние после трахеостомии. 14.10.2003 г.была произведена латерофиксация правой голосовой складки предлагаемым нами и подробно описанным выше способом. Послеоперационный период протекал без осложнений. На 15-й день больная была деканюлирована, выписана на 24-й день. После выписки слизистая гортани розовая, чистая, межскладковое пространство в заднем отделе до 7-8 мм. Защитная функция гортани не нарушена. При контрольном осмотре через год дыхание удовлетворительное, нарушение защитной функции гортани не наблюдалось, ширина межскладкового пространства в задних отделах 8 мм. Сохранялась незначительная осиплость голоса.

Предлагаемым способом к настоящему времени прооперированно 6 больных с хорошими результатами. Ни у одного из них не наблюдалось нарушения защитной функции гортани. Все пациенты были деканюлированы через 2-3 недели и выписаны на 24-27 сутки после операции. В отдаленном послеоперационном периоде (через 1-1,5 год) межскладковый просвет не уменьшился и составлял в задней трети 6-8 мм. Отмечено умеренное улучшение голосовой функции.

Как видно из описания предлагаемого нами способа лечения срединных стенозов гортани паралитической этиологии, по сравнению с прототипом он имеет ряд существенных преимуществ, главными из которых являются:

- сохранение голосовой функции;

- менее травматичен из-за формирования хондроперихондрального лоскута;

- сохранение защитной функции гортани вследствие резекции только голосового отростка черпаловидного хряща;

- возможность избавления от канюленосительства в достаточно ранние послеоперационные сроки (2-3 недели);

- уменьшение вероятности прорезывания латерофиксирующих швов через пластину щитовидного хряща и прочная фиксация на аутотрасплантате.

Способ разработан в ЛОР-клинике СГМУ, прошел апробацию у 6 пациентов со стенозом гортани паралитической этиологии с хорошими результатами.

Способ лечения срединных стенозов гортани паралитической этиологии экстраларингеальным путем, включающий передний доступ к пластине щитовидного хряща, отведение эластического конуса с голосовой складкой и фиксацию его на поверхности пластины щитовидного хряща, отличающийся тем, что из щитовидного хряща формируют хондроперихондральный лоскут, иссекают большую часть внутренней перстнещитовидной и щиточерпаловидной мышц, резицируют голосовой отросток черпаловидного хряща, подводят аутохрящ перегородки носа под переднюю треть голосовой складки, а также накладывают аутотрансплантат на наружную пластину щитовидного хряща и на нем фиксируют швы.