Способ оценки функционального состояния желчевыводящей системы у пациентов после холецистэктомии

Изобретение относится к области медицины, диагностики, конкретно к способам оценки функционального состояния желчевыводящей системы у пациентов после холецистэктомии. Проводят измерение диаметра супрадуоденального отдела общего желчного протока D₁, диаметра интрапанкреатического отдела общего желчного протока D₂. Рассчитывают индекс опорожнения холедоха I по формуле I=D₂/D₁, причем рассчитывают исходный I₁, после чего проводят фармакологическую пробу путем внутривенного введения 2 мл метоклопрамида и через 45 и 120 минут осуществляют повторное ультразвуковое сканирование по вышеописанному алгоритму с расчетом индексов опорожнения холедоха I₂ и I₃, соответственно. При значениях I₁, I₂ и I₃<1,0 определяют нормальное состояние желчевыводящей системы. При значениях I₁<1,0, I₂>1,0, I₃<1,0 определяют дисфункцию сфинктера Одди. При значениях I₁<1,0, I₂ и I₃>1,0 определяют стеноз большого дуоденального сосочка I степени. При значениях I₁, I₂ и I₃>1,0 определяют стеноз большого дуоденального сосочка II-III степени. Способ позволяет повысить точность и информативность оценки функционального состояния желчевыводящей системы у пациентов после холецистэктомии. 1 табл.

 

Изобретение относится к области медицины, диагностики, конкретно к способам оценки функционального состояния желчевыводящей системы у пациентов после холецистэктомии.

Наиболее близким по достигаемому положительному эффекту к предлагаемому является способ оценки функционального состояния желчевыводящей системы у пациентов после холецистэктомии, заключающийся в осуществлении трансабдоминального ультразвукового сканирования внепеченочных желчных протоков с регистрацией диаметра общего желчного протока до и после фармакологической пробы, основанной на динамической оценке диаметра общего желчного протока спустя 2,5-3 часа после перорального приема пациентом дегидрохолевой кислоты, и при тотальном увеличении диаметра общего желчного протока на 3-7 мм в сравнении с исходным значением определяют нарушение функционального состояния сфинктера Одди, а при наличии локального расширения общего желчного протока - стенозирование его просвета вследствие органических причин, например конкремента или рубцовых стриктур [3]. Однако данному способу присуще наличие ряда недостатков, основными из которых являются недостаточная точность и информативность, в частности невозможность четкой дифференциации функциональных расстройств сфинктера Одди и начальных стадий стенозирования большого дуоденального сосочка, что значительно снижает диагностическую ценность способа для выбора лечебной тактики сопутствующей желчной гипертензии.

Новую техническую задачу - повышение точности и информативности с целью оптимизации выбора тактики лечения - решают новым способом оценки функционального состояния желчевыводящей системы у пациентов после холецистэктомии, заключающимся в проведении трансабдоминального ультразвукового сканирования внепеченочных желчных протоков с измерением диаметра общего желчного протока до и после фармакологической пробы, причем, проводят измерение диаметра супрадуоденального отдела общего желчного протока D₁, диаметра интрапанкреатического отдела общего желчного протока D₂ и расчитывают индекс опорожнения холедоха I по формуле I=D₂/D₁, причем рассчитывают исходный I₁, после чего проводят фармакологическую пробу путем внутривенного введения 2 мл метоклопрамида и через 45 и 120 минут осуществляют повторное ультразвуковое сканирование по вышеописанному алгоритму с расчетом индексов опорожнения холедоха I₂ и I₃, соответственно, и при значениях I₁, I₂ и I₃<1,0 определяют нормальное состояние желчевыводящей системы, при значениях I₁<1,0, I₂>1,0, I₃<1,0 определяют дисфункцию сфинктера Одди, при значениях I₁<1,0, I₂ и I₃>1,0 определяют стеноз большого дуоденального сосочка I степени, при значениях I₁, I₂ и I₃>1,0 определяют стеноз большого дуоденального сосочка II-III степени.

Способ осуществляют следующим образом.

Ультразвуковое исследование печени и желчевыводящей системы осуществляют с помощью диагностических приборов, работающих в режиме реального времени, с использованием конвексных датчиков с частотой 3,5 и 5,0 МГц после общепринятой предварительной подготовки пациента по унифицированной методике [1].

После осуществления эхолокации просвета общего желчного протока на всем протяжении и исключения наличия в нем конкрементов проводят топическую диагностику супрадуоденального отдела общего желчного протока, для чего размещают датчик в проекции правого подреберья в косопродольном положении по отношению к телу пациента, на 1-2 см ниже правой реберной дуги и медиальное передней подмышечной линии. Осуществляют измерение диаметра супрадуоденального отдела общего желчного протока D₁, который определяется наибольшим расстоянием между внутренними поверхностями его стенок.

Далее при непрерывной эхолокации изменяют плоскость ультразвукового сканирования, направляя датчик через гепатодуоденальную связку к головке поджелудочной железы, благодаря чему визуализируют ретродуоденальный и интрапанкреатический отдел общего желчного протока. Осуществляют измерение диаметра интрапанкреатического отдела общего желчного протока D₂, который определяется наибольшим расстоянием между внутренними поверхностями его стенок.

Производят расчет исходного индекса опорожнения холедоха I₁ по формуле I=D₂/D₁, где I - индекс опорожнения холедоха, D₁ - диаметр супрадуоденального отдела общего желчного протока, D₂ - диаметр интрапанкреатического отдела общего желчного протока.

Далее осуществляют внутривенное струйное введение 2 мл метоклопрамида. Через 45 и 120 минут проводят повторное ультразвуковое сканирование по вышеописанному алгоритму с расчетом индексов опорожнения холедоха I₂ и I₃ соответственно.

При значениях индекса опорожнения холедоха I₁, I₂, I₃ менее 1,0 - определяют нормальное состояние желчевыводящей системы. При значениях индекса опорожнения холедоха I₁ менее 1,0, I₂ более 1,0, I₃ менее 1,0 - определяют дисфункцию сфинктера Одди. При значениях индекса опорожнения холедоха I₁ менее 1,0, I₂ и I₃ более 1,0 - определяют стеноз большого дуоденального сосочка I степени. При значениях индекса опорожнения холедоха I₁, I₂ и I₃ более 1,0 - определяют стеноз большого дуоденального сосочка II-III степени.

Обоснование режима:

Наиболее частой причиной постхолецистэктомического синдрома при неосложненном течении послеоперационного периода являются доброкачественные заболевания дистальных отделов общего желчного протока, в частности, дисфункция сфинктера Одди и стеноз большого дуоденального сосочка, приводящие к развитию желчной гипертензии, а в случаях несвоевременной диагностики и коррекции - к заболеваниям органов печени. желчных путей и поджелудочной железы [2].

Точная дифференциальная диагностика функциональных расстройств сфинктерного аппарата и стенотических изменений большого дуоденального сосочка необходима в связи с тем, что при схожести клинической картины природа этих страданий и подходы в коррекции значительно разнятся. Ликвидация дисфункции сфинктера Одди заключается в медикаментозном купировании спазма его гладкой мускулатуры, с нормализацией пассажа желчи по общему печеночному и желчному протокам. При стенозировании большого дуоденального сосочка необходимо проведение оперативной декомпрессии желчных путей, например, посредством выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии.

Исходя из этого, повышение точности и информативности диагностического исследования достигается проведением в ходе трансабдоминального ультразвукового сканирования внепеченочных желчных протоков измерения диаметра просвета супрадуоденального и интрапанкреатического отделов общего желчного протока с определением индекса опорожнения холедоха до и спустя 45 и 120 минут после проведения фармакологической пробы.

Для проведения фармакологической пробы применяется внутривенное введение метоклопрамида - препарата группы прокинетиков, который обладая избирательным расслабляющим действием на мускулатуру двенадцатиперстной кишки, оказывает прямой норморелаксирующий эффект на сфинктер Одди, вследствие того, что ритмическая деятельность последнего определяется сокращениями мышечных волокон, являющихся продолжением пучков дуоденальной мускулатуры.

Это исключает ошибочную трактовку результатов фармакологической пробы, возможную при применении заявленной в прототипе дегидрохолевой кислоты из группы холеретиков, увеличивающих секрецию желчи преимущественно за счет водного ее компонента, что позволяет посредством динамического мониторирования степени выраженности внепеченочной холангиоэктазии только опосредованно оценить функциональное состояние желчевыделительной системы после холецистэктомии, в том числе работу сфинктерного аппарата терминального отдела общего желчного протока,

При этом выбор временных интервалов динамического мониторирования диаметров просвета общего желчного протока в 45 и 120 минут продиктован не только особенностями фармакокинетики метоклопрамида при его однократном внутривенном введении [Инструкция по медицинскому применению препарата церукал (метоклопрамид)// Утверждена Департаментом Государственного контроля лекарственных средств и медицинской техники МЗ РФ 19.02.2004 г,], но и результатами клинических наблюдений, когда через 45 минут наблюдается регулирующее и координирующее влияние на двигательную активность верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, в том числе и двенадцатиперстной кишки, через 120 минут концентрация препарата в плазме крови уменьшается и норморелаксирующий эффект становится менее выраженным, чем непосредственно сразу после применения метоклопрамида.

После удаления желчного пузыря наблюдается значительная перестройка системы желчевыделения, проявляющаяся прежде всего в расширении внепеченочной протоковой системы. В частности, диаметр супрадуоденального отдела общего желчного протока составляет 8-11 мм, интрапанкреатического - 4-6 мм. В случае отсутствия каких-либо патологических изменений в области большого дуоденального сосочка - общий желчный проток (холедох), который после холецистэктомии является резервуаром для внепеченочной желчи, равномерно опорожняется на фоне медикаментозной регуляции функциональной активности сфинктера Одди. При этом индекс опорожнения холедоха, рассчитываемый по вышеуказанной формуле, остается стабильно менее 1,0 во все контрольные точки ультразвукового сканирования.

При дисфункции сфинктера Одди исходный индекс опорожнения холедоха соответствует значениям менее 1,0. На 45 минуте после применения метоклопрамида наблюдается локальное «псевдостенотическое» расширение интрапанкреатического отдела общего желчного протока, которое носит временный характер и купируется к 120 минуте контрольного ультразвукового сканирования. При этом индекс опорожнения холедоха на 45 минуте составляет более 1,0, на 120 минуте - менее 1,0.

При начальных фиброзных изменениях большого дуоденального сосочка (стеноз I степени) исходный индекс опорожнения холедоха соответствует значениям менее 1,0. Повышение индекса опорожнения холедоха на фоне применения прокинетика более 1,0 во все контрольные точки (на 45 и 120 минуте) обусловлено равномерным уменьшением резервуарного объема дистальных отделов внепеченочных желчных протоков, в том числе и супрадуоденального, в то время как в интрапанкреатическом отделе визуализируется стойкая престенотическая дилятация его просвета.

При значительных фиброзно-стенотических изменениях большого дуоденального сосочка (стеноз II-III степени) значения индекса опорожнения холедоха исходно и в контрольные точки ультразвукового сканирования являются стабильно более 1,0, что является признаком некупируемой на фоне проведения фармакологической пробы выраженной желчной гипертензии.

Способ апробирован при обследовании 59 пациентов с удаленным желчным пузырем: 12 мужчин и 47 женщин в возрасте 27-62 года (средний возраст 45,1 года). Срок послеоперационного периода составил от 1 месяца до 17 лет. Обследование пациентов включало традиционные клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования, а также ультразвуковое исследование органов брюшной полости с использованием аппарата Logic 400 (США). Использовались конвексный датчик с частотой 3,5 МГц.

Показатели индекса опорожнения холедоха отражены в Таблице 1. Диагностическая информация, полученная с помощью предложенного способа, подтверждалась положительными результатами проведенного консервативного или оперативного лечения

Примеры конкретного применения способа.

Клинический пример №1. Пациентка М., 35 лет, обратилась 14.04.04. в терапевтическое отделение поликлиники с жалобами на боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема пищи, периодически возникающую изжогу, тошноту. Из анамнеза известно, что в 2001 году была выполнена лапароскопическая холецистэктомия по поводу желчнокаменной болезни, хронического калькулезного холецистита.

Пациентке проведено комплексное обследование, в том числе с целью верификации функционального состояния желчевыделительной системы осуществлено ультразвуковое исследование (согласно предлагаемому способу). При определении индекса опорожнения холедоха получены следующие данные: I₁=0,71; I₂=0,84; I₃=0,80. Заключение:

Нормальное состояние желчевыделительной системы.

На основании клинических, анамнестических, лабораторных показателей и данных эзофагогастродуоденоскопии был поставлен диагноз: Хронический поверхностный Helicobacter pylori-зависимый дистальный гастрит, дуоденит в стадии обострения. Состояние после холецистэктомии (2001 год).

В условиях терапевтического отделения поликлиники проведено консервативное лечение, включающее диету, антисекреторную и антихеликобактерную терапию в сочетании с прокинетиками. При контрольном обследовании 27.04.04. пациентка жалоб не предъявляла, болевой и диспептический синдромы полностью купированы.

Клинический пример №2. Пациент К., 55 лет, обратился 12.08.04. в терапевтическое отделение поликлиники с жалобами на распирающие боли в правом подреберье с иррадиацией в правое надплечье и спину, тошноту, периодически возникающее ощущение горечи во рту; пациент отмечает усиление болевого синдрома при приеме обильной жирной пищи. Из анамнеза известно, что в 2002 году пациенту была выполнена холецистэктомия по поводу желчно-каменной болезни, хронического калькулезного холецистита.

Пациенту проведено комплексное обследование, в том числе с целью верификации функционального состояния желчевыделительной системы осуществлено ультразвуковое исследование (согласно предлагаемому способу). При определении индекса опорожнения холедоха получены следующие данные: I₁=0,79; I₂=1,47; I₃=0,82. Заключение: Дисфункция сфинктера Одди.

На основании клинических, анамнестических, лабораторных и инструментальных методов исследования был поставлен диагноз: Постхолецистэктомический синдром функционального генеза (дисфункция сфинктера Одди). Хронический дистальный Helicobacter pylori-зависимый атрофический гастрит, обострение.

В условиях терапевтического отделения поликлиники проведено консервативное лечение, включающее диету, прокинетики, антисекреторную и антихеликобактерную терапию в сочетании с миотропными спазмолитиками и алюминий-содержащими буферными антацидными препаратами. При контрольном обследовании 30.08.04. пациент жалоб не предъявлял, болевой и диспептический синдромы полностью купированы. При ультразвуковом исследовании печени и желчевыводящей системы с расчетом индекса опорожнения холедоха получены следующие данные: I₁=0,84; I₂=0,88; I₃=0,79. Заключение: Нормальное состояние желчевыводящей системы. Пациенту даны рекомендации по лечебно-оздоровительному режиму.

Клинический пример №3. Пациентка В., 43 лет, обратилась 6.11.03. в терапевтическое отделение поликлиники с жалобами на общую слабость, боли в эпигастральной области, с иррадиацией в спину, тошноту. Из анамнеза выяснено, что считает себя больной в течение двух суток после приема обильной острой и жирной пищи, употребления алкогольных напитков; в 2002 году была выполнена лапароскопическая холецистэктомия по поводу желчно-каменной болезни, хронического калькулезного холецистита.

Пациентке проведено комплексное обследование, в том числе с целью верификации функционального состояния желчевыделительной системы осуществлено ультразвуковое исследование (согласно предлагаемому способу). При определении индекса опорожнения холедоха получены следующие данные: I(исходный)=0,93; I(45 мин)=1,69; I(120 мин)=1,53. Заключение: Стеноз большого дуоденального сосочка I степени.

На основании клинических, анамнестических, лабораторных и инструментальных методов исследования был поставлен диагноз: Постхолецистэктомический синдром органического генеза (стеноз большого дуоденального сосочка I степени). Хронический панкреатит, в стадии неполной ремиссии.

В условиях хирургического отделения клиник 12.11.03. пациентке выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия; выписана на 7 сутки с рекомендациями по лечебно-оздоровительному режиму. При последующем динамическом наблюдении в течение 1 года паицентка жалоб не предъявляла.

Клинический пример №4. Пациентка Р., 50, лет обратилась 12.10.04. в терапевтическое отделение поликлиники с жалобами на общую слабость, желтушность кожных покровов, распирающие боли в правом подреберье, ахоличный стул и отхождение мочи темного цвета. Из анамнеза выяснено, что считает себя больной в течение двух недель, последние три дня отметила появление иктеричности склер и желтушности кожных покровов; в 2000 году была выполнена холецистэктомия по поводу желчно-каменной болезни, хронического калькулезного холецистита, острого бактериального холангита.

Пациентке проведено комплексное обследование, в том числе с целью верификации функционального состояния желчевыделительной системы осуществлено ультразвуковое исследование (согласно предлагаемому способу). При определении индекса опорожнения холедоха получены следующие данные: I(исходный)=1,71; I(45 мин)=1,60; I(120 мин)=1,57. Заключение: Стеноз большого дуоденального сосочка II-III степени.

На основании клинических, анамнестических, лабораторных и инструментальных методов исследования был поставлен диагноз: Постхолецистэктомический синдром органического генеза (протяженный стеноз дистального отдела общего желчного протока II-III степени). Механическая желтуха.

В условиях хирургического отделения клиник ТВМедИ 14.10.04. пациентке выполнена операция: Холедохоеюностомия на отключенной по Ру тощей кишке. Пациентка выписана на 10-е сутки с рекомендациями по лечебно-оздоровительному режиму; при последующем динамическом наблюдении в течение 1 года активных жалоб не предъявляла.

Таким образом, применение разработанного способа оценки функционального состояния желчевыводящей системы у пациентов после холецистэктомии позволяет четко разграничить функциональные и органические изменения большого дуоденального сосочка в соответствии с динамикой численных значений индекса опорожнения холедоха на фоне проведения фармакологической пробы, что оптимизирует выбор тактики лечения данной категории пациентов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРНЫХ ИСТОЧНИКОВ

1. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Под ред. В.В.Митькова/ Москва, 1997. - Том IV. - C.114-118.

2. Малярчук В.И., Пауткин Ю.Ф., Плавунов Н.Ф. Заболевания большого дуоденального сосочка. - М.: Издательский дом «Камерон». - 168 с.

3. Портной Л.М., Рослов А.Л., Ковальков А.И., Легостаева Т.Б. Ультразвуковое исследование желчных путей у больных, перенесших холецистэктомию// Хирургия. - 1989. - №1. - С.56-59

Таблица 1
Показатели индекса опорожнения холедоха в зависимости от функционального состояния желчевыводящей системы у пациентов после холецистэктомии
	Индекс опорожнения холедоха
I1	I2	I3
Норма	<1,0	<1,0	<1,0
Дисфункция сфинктера Одди	<1,0	>1,0	<1,0
Стеноз большого дуоденального сосочка I степени	<1,0	>1,0	>1,0
Стеноз большого дуоденального сосочка II-III степени	>1,0	>1,0	>1,0

Способ оценки функционального состояния желчевыводящей системы у пациентов после холецистэктомии, заключающийся в проведении трансабдоминального ультразвукового сканирования внепеченочных желчных протоков с измерением диаметра общего желчного протока до и после фармакологической пробы, отличающийся тем, что проводят измерение диаметра супрадуоденального отдела общего желчного протока D₁, диаметра интрапанкреатического отдела общего желчного протока D₂ и расчитывают индекс опорожнения холедоха I по формуле I=D₂/D₁, причем расчитывают исходный I₁, после чего проводят фармакологическую пробу путем внутривенного введения 2 мл метоклопрамида и через 45 и 120 мин осуществляют повторное ультразвуковое сканирование по вышеописанному алгоритму с расчетом индексов опорожнения холедоха I₂ и I₃, соответственно, и при значениях I₁, I₂ и I₃<1,0 определяют нормальное состояние желчевыводящей системы, при значениях I₁<1,0, I₂>1,0, I₃<1,0 определяют дисфункцию сфинктера Одди, при значениях I₁<1,0, I₂ и I₃>1,0 определяют стеноз большого дуоденального сосочка I степени, при значениях I₁, I₂ и I₃>1,0 определяют стеноз большого дуоденального сосочка II-III степени.